ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК ПРИ ПОРУШЕННІ ПІХВОВОГО МІКРОБІОЦЕНОЗУ НА ФОНІ ДИСМІКРОЕЛЕМЕНТОЗУ : ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН ПРИ НАРУШЕНИИ ВЛАГАЛИЩНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА НА ФОНЕ ДИСМИКРОЕЛЕМЕНТОЗУ

summary

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 532 (100 %) вагітних. Контрольну групу (І) утворили 63 (11,8 %) жінки з необтяженим перебігом вагітності, пологів, післяпологового періоду. До основної групи (ІІ) включили 469 (88,2 %) вагітних із верифікованим порушенням мікробіоценозу піхви.

Дослiдження проводилися за такими напрямками: 1) вивчення частоти інфекційних захворювань піхви у вагітних жінок; 2) з’ясування даних анамнезу, зокрема сiмейного, професiйного; 3) дослідження клiнiчного стану жiнок контрольної й основної груп; 4) лабораторна оцiнка показникiв кровi: гемограма, коагулограма, печінкові проби, вмiст загального білка та білкових фракцій, глюкози в кровi матерi; урограми, проби за Амбурже, Нечипоренком, Зимницьким, бактерiологiчне, бактеріоскопiчне дослiдження сечі; бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження видiлень із піхви, цервікального каналу, уретри; 5) вивчення гормональної функції фетоплацентарного комплексу (ФПК); 6) визначення вмісту мікро-, макроелементів (МЕ) у крові, сечі, піхвовому вмісті вагітних; 7) вивчення частоти виявлення специфічних імуноглобулінів IgG, IgM до CMV, VHS; 8) морфологічне дослідження плацент; 9) ультразвукова оцінка стану ФПК апаратом "Kranzbuller"; 10) кардiотокографiчна (КТГ) оцiнка стану плода апаратом «Кардiотокограф»; 11) оцiнка стану новонароджених за шкалою Апгар, Сiльвермана; 12) аналіз результатів лікування; 13) статистична обробка матерiалу на персональному комп’ютері в електронних таблицях Microsoft Excel для Windows 98 з використанням прикладних програм.          

Результати дослідження та їх обговорення.Питома вага інфекційних захворювань піхви серед вагітних становила за роками (2002, 2003, 2004) 63,1; 64,2; 64,9 % і в середньому дорівнювала 64,1 %, або 640,7 на 1000 пологів.

Жінки контрольної й основної групи у 51,3 % спостережень були у віці (22±2) років. Службовців було 244 (45,9 %), домогосподарок — 147 (27,6 %), студенток — 84 (15,8 %), робітниць — 57 (10,7 %). Шлюб був незареєстрований у 168 (31,6 %) вагітних. Самотніх було 76 (14,3 %), одружених — 308 (57,9 %). У 103 (19,4 %) обстежених жінок у минулому було по 3 статевих партнери, у 63 (11,8 %) — по 4–5. Олігоменорея діагностована у 55 (10,3 %), поліменорея — у 135 (25,4 %) спостереженнях. Гормональні контрацептиви застосовували 243 (45,7 %) обстежувані. Захворювання серцево-судинної системи діагностовано у 255 (47,9 %) випадках у стадії компенсації, сечовидільної системи — у 90 (16,9 %), ендокринопатії — у 60 (11,3 %), поєднану патологію — у 228 (42,9 %).  Першовагітні становили 17,9 %. Дві вагітності мали 138 (25,9 %) жінок, три — 111 (20,9 %), чотири — 188 (35,3 %). У 98 (18,4 %) жінок було двоє, у 76 (14,3 %) — троє, у 28 (5,3 %) — четверо пологів. У 292 (54,9 %) жінок в анамнезі відзначалися аборти: мимовільні — у 109 (20,5 %), аборт, що не відбувся, — у 79 (14,8 %). Антибіотики застосовували 26,1 % жінок. Із загальної кількості обстежуваних до даної вагітності хворіли на інфекційні захворювання піхви 312 (58,7 %) жінок.

Обстежено 532 (100 %) вагітні: 469 (88,2 %) жінок утворили основну (ІІ) і 63 (11,8 %) — контрольну (І) групи. Серед жінок основної групи у першому триместрі обстежено 143 (26,9 %). Із них 49 (34,3 %) вагітних групи ІІ-А-1-БВ, 47 (32,9 %) — групи ІІ-А-1-КВ і 47 (32,9 %) — групи ІІ-А-1-НВ; у другому триместрі — 169 (31,8 %) вагітних: 56 (33,1 %) із групи ІІ-Б-2-БВ, 56 (33,1 %) — групи ІІ-Б-2-КВ, 57 (33,7 %) — групи ІІ-Б-2-НВ; у третьому — 157 (29,5 %) пацієнток: 50 (31,8 %) — групи ІІ-В-3-БВ, 53 (33,8 %) — групи ІІ-В-3-КВ, 54 (34,4 %) — групи ІІ-В-3-НВ. Інфекційні захворювання піхви проявилися у жінок у різні терміни. Контрольна група (І) за триместрами була представлена 63 (11,8 %) жінками із фізіологічним перебігом гестаційних періодів (групи І-А-1, І-А-2, І-А-3).

Клінічні ознаки бактеріального вагінозу (БВ), кандидозного вагініту (КВ) і неспецифічного вагініту (НВ) у жінок основної групи були найбільш виразні у терміні 4–5 тиж (26,5; 29,8; 38,3 %) і в 11–12 тиж (останнє відповідає періоду плацентації як одному із критичних термінів перебігу вагітності) і дорівнювали 40,8; 38,3; 14,9 % відповідно. У 11 (7,7 %) вагітних симптоми піхвових інфекцій не викликали занепокоєння, а 15 (10,5 %) жінок застосовували елементи самолікування. Патологічні виділення зі статевих шляхів мали 63,3 % пацієнток групи ІІ-А-1-БВ, тим часом як у групах ІІ-А-1-КВ і ІІ-А-1-НВ — 100 %. Дизуричні явища спостерігалися у 99 (69,2 %) вагітних основної групи. Частота зустрічаємості вказаних симптомів залишалася високою у другому–третьому триместрах.

Загроза раннього викидня була діагностована у 27,9 % вагітних групи ІІ-А-1-БВ; 28,7 % — групи ІІ-А-1-КВ і у 30,8 % — групи ІІ-А-1-НВ, а у терміні до 21 тиж загроза пізнього викидня виявлена у 27 (19,4 %) обстежуваних. Симптоми загрози передчасних пологів відзначено у групі ІІ-А-3 у 110 (79,1 %) випадків, найбільш виразними вони були у терміні 31–33 тиж (у 36,0 % вагітних). Наявність транзиторного гіпертонусу тіла матки підтверджується лабораторно дисбалансом обміну кальцію на клітинному і тканинному рівнях. Ранній спонтанний аборт відбувся у 2,0 % пацієнток групи ІІ-А-1-БВ, у 2,1 % — груп ІІ-А-1-КВ і ІІ-А-1-НВ. Аборт, що не відбувся, трапився у 2,1 % пацієнток групи ІІ-А-1-НВ у терміні 6–7 тиж. У 7 (4,1 %) жінок групи ІІ-Б-2 був пізній мимовільний викидень, у 5 (2,9 %) — антенатальна загибель плода. Загроза передчасних пологів виникла у 103 (63,6 %) жінок групи ІІ-Б-3 і у 62 (39,5 %) — групи ІІ-В-3.

Ранній токсикоз у терміні 4–6 тиж вагітності діагностовано у 71 (49,7 %) жінки групи ІІ-А-1, у терміні 8–12 тиж — у 36 (25,2 %). Пізній гестоз (прееклампсія) проявився у 56 (40,3 %) вагітних групи ІІ-А-3, у 42 (26,8 %) — групи ІІ-Б-3 і у 35 (22,3 %) — групи ІІ-В-3.

У першому триместрі гестаційну анемію верифіковано у 26 (18,2 %) жінок групи ІІ-А-1; у другому — у 35 (25,2 %) групи ІІ-А-2 і 90 (53,3 %) — групи ІІ-Б-2; у третьому — у 39 (23,1 %) жінок групи ІІ-А-3, 43 (27,4 %) — групи ІІ-Б-3 і 78 (49,7 %) — групи ІІ-В-3. Одним із ланцюгів патогенетичного кола гестаційної анемії є дисбаланс обміну цинку, заліза, міді, кальцію, марганцю, свинцю та інших МЕ.

Гестаційний пієлонефрит діагностовано у першому триместрі у 21 (14,7 %) вагітної, 30 (21,6 %) жінок групи ІІ-А-2 і 57 (33,7 %) — групи ІІ-Б-2. У третьому триместрі верифіковано пієлонефрит у 33 (23,7 %) жінок групи ІІ-А-3, 36 (22,9 %) — групи ІІ-Б-3 і 68 (43,3 %) — групи ІІ-В-3. Простежується залежність частоти патології нирок від терміну гестації та інфекційного процесу у піхві. Пієлонефрит вагітних є запальним процесом і проявляється змінами показників гемо-, уродинаміки, бактеріологічних, бактеріоскопічних досліджень сечі, дисбалансом МЕ у сечі та крові.

У першому триместрі ерозію шийки матки виявлено у 25 (17,5 %) жінок основної групи, ендоцервіцит — у 35 (24,5 %); у другому триместрі — у 28 (20,1 %) і 38 (27,3 %) в групі ІІ-А-2, у 36 (21,3 %) і 43 (25,4 %) у групі ІІ-Б-2; у третьому триместрі — у 32 (23,0 %) і 41 (29,5 %) у групі ІІ-А-3; 26 (16,6 %) і 31 (19,7 %) — у групі ІІ-Б-3; у групі ІІ-В-3 — у 23 (12,9 %) і 30 (19,1 %) спостереженнях. Своєчасна діагностика й адекватна терапія патологічного процесу шийки матки має принципове значення для запобігання гестаційним ускладненням. Чим раніше розпочинається патологічний процес, тим тяжчі його наслідки.

Низька плацентація відзначалася у 27 (19,2 %) жінок групи ІІ-А-2, 34 (20,1 %) — групи ІІ-Б-2, 30 (21,6 %) — групи ІІ-А-3, 30 (19,1 %) — групи ІІ-Б-3, 35 (22,3 %) — групи ІІ-В-3.

Серед етіологічних факторів патології прикріплення плаценти чільне місце посідають інфекційні агенти, патологія ендотелія, що сприяє розвитку плацентарної дисфункціїї та хронічного дистрес-синдрому плода.

Гіпертрофія плаценти визначена у 28 (20,1 %) жінок групи ІІ-А-3, 36 (22,9 %) — групи ІІ-Б-3 і  39 (24,8 %) — групи ІІ-В-3, що розцінено як реакція компенсаторно-адаптаційних механізмів фетоплацентарного комплексу.

Серед обстежуваного контингенту частота багатоводдя і маловоддя у групі ІІ-А-3 становила 42 (30,2 %) і 31 (22,3 %), у групі ІІ-Б-3 — 41 (26,1 %) і 30 (19,1 %), у групі ІІ-В-3 — 44 (28,0 %) і 27 (17,2 %) відповідно. Висока частота патології кількості навколоплідних вод містить у переліку етіологічних факторів наявність піхвових інфекцій, дисбаланс мінерального обміну, що узгоджується з даними літератури.

У третьому триместрі хронічний дистрес плода був визначений у 73 (52,5 %) вагітних основної групи ІІ-А-3, 72 (45,9 %) — групи ІІ-Б-3 і у 86 (54,8 %) — групи ІІ-В-3. Порушення плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровообігу (за класифікацією В. М. Сєрова) легкого ступеня діагностовано у 52 (37,4 %) вагітних, середнього — у 31 (22,3 %), тяжкого — у 5 (3,6 %)  у групі ІІ-А-3; у групі ІІ-Б-3 — у 42 (26,8 %); 30 (19,1 %); 4 (2,5 %) — у групі ІІ-В-3. Вказані процеси супроводжуються і є наслідком тяжких метаболічних порушень поліетіологічної природи у гестаційній системі мати-плацента-плід.

Пологи  у термін відбулися у 508 (98,6 %), передчасні — у 7 (1,4 %) спостереженнях. Із загальної кількості пологів передчасний розрив плодових оболонок і слабість пологової діяльності відзначено у 42 (26,3 %) і 43 (30,9 %) жінок групи ІІ-А-3; у 39 (24,8 %) і 40 (25,5 %) — групи ІІ-Б-3; у 48 (27,1 %) і 48 (27,1 %) — групи ІІ-В-3. Серед етіологічних факторів передчасного вилиття навколоплідних вод провідне місце посідають інфекційні процеси геніталій, дисплазія сполучної тканини, дисбаланс обміну міді. Як і слабість пологової діяльності, вони перебігають на фоні дисбалансу  обміну МЕ.

Патологічна крововтрата виникла у 27 (19,4 %) породілей групи ІІ-А-3, у 23 (14,6 %) — групи ІІ-Б-3 і у 25 (14,1 %) — групи ІІ-В-3. Материнський травматизм (розриви стінок піхви, тканин промежини) сягав у групі ІІ-А-3 — 15,1 %, у групі ІІ-Б-3 — 11,5 % і у групі ІІ-В-3 — 14,1 %. Інфекційні процеси піхви є важливими причинами материнського травматизму, ранніх і пізніх післяпологових ускладнень та внутрішньоутробного інфікування плода.

Перебіг післяпологового періоду ускладнився у жінок груп ІІ-А-3, ІІ-Б-3, ІІ-В-3: лохіометрою — у 12 (8,6 %), 9 (5,7 %),11 (6,2 %); субінволюцією матки — у 13 (9,4 %), 9 (5,7 %), 10 (5,5 %); інфільтрацією швів — у 6 (4,3 %), 7 (4,5 %), 11 (6,2 %) відповідно. Післяпологова кровотеча виникла у 14 (10,1 %) жінок групи ІІ-А-3, у 14 (8,9 %) групи ІІ-Б-3, у 7 (4,0 %) породілей групи ІІ-В-3.

Усі діти жінок контрольної групи народилися з оцінкою за шкалою Апгар 10–9 балів. Оцінку при народженні за шкалою Апгар 7–8 балів мали 210(41,3%)  новонароджених. При передчасних пологах 7 (100 %) новонароджених дістали оцінку 2–4 бали за шкалою Сільвермана — Андерсена. Середня маса тіла дітей основної групи становила (3100±200) г, контрольної — (3470±255) г.

У жінок контрольної групи показники червоної крові, згортальної системи та загального білка не виходили за межі фізіологічної норми за триместрами гестації. У жінок основної групи простежувалася чітка тенденція до зниження кількості еритроцитів, тромбоцитів і збільшення гематокритного числа за триместрами гестації, а також до пiдсилення агрегацiї тромбоцитiв, зростання показників фібриногену, протромбiнового iндексу, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) та зниження активованого часу рекальцифікації (АЧР).

У 36,7 % випадків у другому і у 39,8 % — у третьому триместрі для жінок основної групи характерним було пiдвищення питомої ваги сечі, наявність протеїнурії,  лейкоцитурiї (10 і бiльше лейкоцитів в полi зору виявлено у 37,3 і у 43,3 % відповідно при наявності бактерiурiї у всіх вагітних із гестаційним пієлонефритом.

Вміст гормонів ФПК у сироватці крові жінок контрольної групи не виходив за межі загальновизначених регіональних фiзiологiчних показників за триместрами вагітності.

У першому триместрі вміст естріолу, ПЛ крові жінок основної групи вірогідно був вищий (Р<0,05) порівняно з даними контрольної групи в 1,1; 1,2 разу. У 22,7 % вагітних основної групи у другому триместрі спостерігалося підвищення рівня ПЛ на 20 %, естріолу — на 50 %, прогестерону — на 15 %. Виявлено різке зростання концентрації гормонів ФПК, що вивчалися, у третьому триместрі відносно першого триместру (Р<0,001): естріол — у 16,2 разу, ПЛ — у 6,7 разу, прогестерон — у 5,0 разів, кортизон — у 2,2 разу. При цьому вміст естріолу і ПЛ у 1,3 разу був меншим за показники контрольної групи, що супроводжувалося розвитком напруження гормональної реакції у середньому на 10,3 %. У 27,9 % обстежуваних із гестаційним пієлонефритом і у 34,6 % — з гестаційною анемією визначено патологiчний тип гормональної реакцiї ФПК. У цих вагітних рівні ПЛ, естріолу, прогестерону були вірогідно вищими (Р<0,05) на 19,0; 45,0; 14,0 % відповідно щодо порівнюваних показників контрольної групи. Дисбаланс вмiсту гормонiв ФПК можна розглядати як наслідок дії декількох факторів, серед яких чільне місце відводиться інфекційному процесу і вихідному порушенню мінерального обміну у жінок основної групи.

Вміст МЕ у суцiльнiй кровi матерiв контрольної групи не виходив за межі регіональних показників норми і характеризувався поступовим зниженням рівня у крові вітальних і зростання токсичних елементів за триместрами гестації, що узгоджується з даними літератури.

Вивчення концентрації атомовітів (Zn, Fe, Са, Cu, Mn) у крові жінок основної групи щодо контрольної групи показало вірогідно нижчі показники (Р<0,05) протягом вагітності, Pb — вищі. У першому, другому, третьому триместрах виявлена ідентична картина взаємовідношень МЕ у вагітних основної групи: найбiльш вірогідно високі (Р<0,001) показники вмiсту досліджуваних вітальних елементiв (Zn, Fe, Са, Cu, Mn) відзначалися у кровi жiнок із БВ порівняно з групами вагітних із КВ і НВ, а вмісту свинцю — низькі. При цьому у вагітних із НВ явища дисбалансу МЕ були виразніші: рівень есенціальних МЕ — найнижчий, а концентрація свинцю — найвища.

У середньому в процесі гестації у крові вагітних основної групи простежувалося вірогідне зменшення вмісту Zn, Fe, Mn у 1,3; 1,3; 1,1 разу,  або на 23,7; 22,2; 10,5 %, і збільшення Pb у 1,1 разу, або на 4,3 % відповідно відносно показників контролю (Р<0,05).

Мінімальне зниження рівня цинку в крові на 22,5 % (Р<0,05) у процесі гестації відносно регіональної норми слід розглядати як фактор ризику розвитку дисбіозу піхви.

Рівень МЕ у сечі вагітної є індикатором метаболiчних процесiв у органiзмi матерi і плода. Динаміка вмісту МЕ в процесі гестації у сечі жінок контрольної групи не виходила за межі діапазону норми і характеризувалася тенденцією до підвищення вмісту есенціальних мікроелементів і зниження рівня свинцю. Концентрація цинку, заліза, міді, марганцю в сечі практично здорових вагітних збільшилась у другому триместрі порівняно з першим на 1,6; 1,3; 10,5; 4,5 %, а рівень свинцю зменшився на 3,5 % відповідно; у третьому триместрі ці показники становили 3,2; 3,7; 15,0; 8,7; 6,4 %.

Подібна картина динаміки МЕ була характерною і для вагітних основної групи. У першому–третьому триместрах рівень концентрацій МЕ у сечі при БВ, КВ, НВ був вірогідно вищим, а Pb — нижчим (Р<0,05), ніж у контрольній групі. У групах із БВ і КВ зростання есенціальних елементів і зниження рівня свинцю за триместрами гестації не мало вірогідної різниці (Р>0,05). У групі з НВ така динаміка була вірогідною (Р<0,05). При БВ рівень атомовітів був вірогідно нижчим, а свинцю — вищим порівняно з КВ і НВ (Р<0,05).

У сечі жінок із гестаційним пієлонефритом вищеописана картина вмісту і співвідношення між групами має більш високу виразність: у другому триместрі рівні Zn, Fe, Cu, Mn були у 6,7; 1,6; 1,7; 2,3 разу вищими, а Pb — у 1,7 разу нижчими, ніж у контрольній групі; у третьому триместрі — у 6,9; 1,8; 2,1; 2,8; 2,5 разу відповідно, що може свідчити про порушення видільної функції нирок, нагромадження в їх паренхімі та тканинах ФПК свинцю.

У середньому в процесі гестації у сечі вагітних основної групи простежувалося вірогідне збільшення вмісту Zn, Fe, Mn у 1,3; 1,2; 2,3 разу,  або на 20,5; 13,2; 56,0 %, та зменшення Pb у 1,5 разу, або на 32,4 % відповідно відносно показників контрольної групи (Р<0,05).

Мінімальне збільшення рівня цинку в сечі на 11,6 % (Р<0,05) в процесі гестації відносно норми слід розглядати як фактор ризику розвитку дисбіозу піхви.