ПРОФИЛАКТИКА И ДИАГНОСТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С АНТИФОФСОЛИПИДНИМ СИНДРОМОМ : ПРОФІЛАКТИКА І ДІАГНОСТИКА ТРОМБОТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ У ХВОРИХ З АНТИФОСФОЛІПІДНИМ СИНДРОМОМ

summary

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети дослідження було обстежено 226 жінок віком від 17 до 73 років, у тому числі 98 пацієнток у I триместрі вагітності і 128 хворих з гінекологічною хірургічною патологією (міома матки, аденоміоз, пухлиноподібні утворення та доброякісні пухлини яєчників).

Клінічними критеріями для встановлення діагнозу АФС у нашому дослідженні стали: синдром втрати плода, один або більше мимовільних викиднів у терміні вагітності 10 тиж і більше (включаючи вагітність, що не розвивається), мертвонародження, неонатальна смерть як ускладнення передчасних пологів, тяжкого гестозу або плацентарної недостатності, три або більше мимовільних викидні на преембріональній стадії, якщо виключені анатомічні, генетичні та гормональні причини невиношування; тромботичні епізоди в анамнезі та при даній патології, тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів у периферичній крові менше 150 000).

Гемостазіологічні дослідження проводилися під час надходження пацієнток до стаціонару, протягом спостереження 1 раз на 3–7 днів і перед операційним втручанням. У післяопераційному періоді показники системи гемостазу вивчали на 1, 3, 5 і 7 добу. Лабораторними критеріями діагностики АФС у нашому дослідженні були позитивний тест на ВА і/або визначення антитіл до кардіоліпіну (АКЛ) у титрі  > 20 GPL. Виявлення АФА грунтувалося на рекомендаціях Міжнародного товариства з тромбозу та гемостазу, опублікованих у матеріалах XVI Всесвітнього конгресу з тромбозу та гемостазу (Флоренція, Італія, липень 1997 р.) і XV Міжнародного конгресу з тромбозу (Анталія, Туреччина, жовтень 1998 р.).

Для визначення АКЛ користувалися методом імуноферментного аналізу (ELIZA), що дає змогу виявити ці антитіла у титрі понад 20 GPL (АКІ, STAGO, Франція). У нашому дослідженні виявлення ВА здійснювалося в 3 етапи:

1. Скринуючі методи проводили за допомогою таких фосфоліпідзалежних тестів: визначали активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) із низьким вмістом фосфоліпідів (PTT-LA; STAGO, Франція); каоліновий час згортання крові (модифікація Пруднікової Л.З. і Сайковської Т.В.); час розведення отрути гадюки Рассела (dRVVT, STAGO, Франція); протромбіновий час із розведеним тромбопластином (TTJ, STAGO, Франція).

2. Коректуючу пробу виконували методом змішування з нормальною плазмою донора у співвідношенні 1:1; 1:4 і 4:1 з метою виключення дефіциту факторів згортання.

3. Підтверджуюча проба з додаванням фосфоліпідів: для цієї мети використовували лізати тромбоцитів (РІР, STAGO, Франція) і гексагональні фосфоліпіди (Staclot, STAGO, Франція). Маркери внутрішньосудинного згортання крові та тромбінемії визначали з метою оцінки тромбофілії: концентрацію неактивних комплексів тромбін-антитромбін III (ТАТ) вимірювали за допомогою набору Enzynost-ТАТ і F1+2 (Boehringwerke, Німеччина) імуноферментним методом на спектрофотометрі Вoehrin ELIZA-Photometr; маркер фібриноутворення D-димер визначали з допомогою латекс-тесту Dimertest (Аgen, Австралія); реєстрували концентрацію продуктів деградації фібрину та фібриногену: низькомолекулярних — за допомогою латекс-тесту Boehringer Mannheim (Німеччина), високомолекулярних — за допомогою тесту склеювання стафілококів за методом Hawigen.

Дослідження агрегації тромбоцитів проводили на агрегометрі “Ghronolog” (Франція) за методом Bo із графічною реєстрацією інтенсивності та динаміки агрегації тромбоцитів при змішуванні їх з індукторами агрегації  АДФ у кінцевих концентраціях (1·10^{-3 М, 1·10-5 М, 1·10-7 М); розчин адреналіну — 1·10-4 М, розчин ристоміцину — 1,5 г/л. Обчислювали  кількість тромбоцитів у периферичній крові вираховували на автоматичному лічильнику "Т}rombocounter" (Франція) перед початком терапії й агрегаційну активність тромбоцитів на агрегометрі Payon (США) за методом Bo , на 4–6 і 12-14 добу та після припинення застосування препарату. Дослідження плазмової ланки системи гемостазу включало визначення активованого часу рекальцифікації (АЧР), АЧТЧ, показники (r+k) та ІТП на тромбоеластографі “Hellige” (Німеччина). Усім пацієнткам проводили стандартне клініко-лабораторне обстеження, ультразвукове дослідження. З метою виявлення урогенітальної інфекції виконували мікроскопічне дослідження мазка з піхви і цервікального каналу на ступінь чистоти і мікрофлору, визначення збудників — Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma species, Mycoplasma hominis, species, genitalium, Chlamydia trachomatis у пробі з цервікального каналу методом полімеразної ланцюгової реакції; АТ IgM і IgG у плазмі до збудників Cytomegalovirus, Нerpes simplex (тип 1 і 2).

Отримані  результати обробляли методом дисперсійного аналізу з
використанням програмного продукту БIОСТАТ.  Порівняння ознак у групах проводилося за різницею параметрів й оцінкою статистичної значущості. Розбіжність між статистичними величинами вважали достовірною при  р < 0,05.

 Результати дослідження та їх обговорення. Клінічне і гемостазіологічне обстеження пацієнток з гінекологічною патологією і наступним оперативним втручанням проводили на базі гінекологічних відділень Військово-медичного клінічного центру Південного регіону та міської клінічної лікарні №9 за період 2005 - 2007 рр. На підставі викладених клініко-лабораторних критеріїв було виділено 89 пацієнток, які утворили 2 групи обстеження.

Із 98 пацієнток в I триместрі вагітності у 63 (64,3%) жінок було діагностовано АФС, а у 35 (35,7%) — патологічну продукцію АФА. 58 пацієнток із 98, яким вдалося пролонгувати вагітність, були виключені з дослідження, тимчасом як 40 (40,8%) пацієнток з missed abortion утворили I групу. Найбільш значущим клініко-анамнестичним показником для діагностики АФС був обтяжений акушерський анамнез (наявність втрати плода). Так, із 85 вагітностей у пацієнток I групи лише 10 (11,8%) закінчилися народженням живих дітей, тимчасом як переривання вагітності відбулося у 75 (88,2%) випадках.

З-поміж 128 жінок з гінекологічною хірургічною патологією (міома матки, аденоміоз, пухлиноподібні утворення та доброякісні пухлини яєчників), у зв’язку з відсутністю клініко-лабораторного підтвердження АФС за даними поглибленого гемостазіологічного дослідження із дослідження було виключено 79 пацієнток. У 49 (38,3%) гінекологічних хворих з майбутніми абдомінальними операційними втручаннями було виявлено патологічну продукцію АФА. Ці жінки утворили II групу, з яких у 5 (10,2%) жінок не спостерігалося кліничних й анамнестичних проявів АФС, у поєднанні з клініко-анамнестичними проявами АФС — у 44 (89,9%) пацієнток, що узгоджується з даними літератури (Агаджанова А.А., 1999; Ingram S.B., 2000; Коняев Б.Ф., 2001). У пацієнток II групи з 210 вагітностей лише 58 (27,6%) закінчилися народженням живих дітей, а 152 (72,4%) завершилися втратою плода. Середній вік хворих становив у першій групі — (27,2±2,8), у другій — (37,10±2,07) років.

Інші клінічні критерії — тромботичні епізоди в анамнезі та при даній патології (I група — 5 хворих (12,5%), II група — 6 (12,2%)) і тромбоцитопенія (I група — у 3 (7,5%), II група — у 2 хворих (6,1%)) спостерігалися у нашому дослідженні досить рідко і служили додатковими критеріями відбору.