ЛІКУВАННЯ НЕАТИПОВОЇ ГІПЕРПЛАЗІЇ ЕНДОМЕТРІЯ У ЖІНОК З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ В ПРЕМЕНОПАУЗІ : ЛЕЧЕНИЕ неатиповои гиперплазии эндометрия ЖЕНЩИН с метаболическим синдромом в пременопаузе

summary

Матеріали та методи дослідження. З огляду на визначені завдання для досягнення поставленої мети на першому етапі дослідження було проведене вив­чення частоти НГЕ та МС у жінок у пременопаузі за даними ретроспективного аналізу карт стаціонарних хворих. На цьому етапі при аналізі результатів гістологічних до­слід­жень ми використовували класифікацію гіперплазії ендо­метрія згідно з МКХ-10.

На другому етапі здійснено вивчення соматичного, акушерсько-гінеколо­гічного анамнезу, клінічне й гінекологічне обстеження 154 жінок премено­паузального віку, з них: 43 пацієнтки – з МС і ГЕ , 37 – із МС без ГЕ, 42 – із ГЕ без МС і 32 жінки без соматичної та гінекологічної патології. Гістологічні препарати оцінювали за класифікацію гіперпроліферативних процесів ендометрія Міжнародного товариства гінекологів-патологів ВООЗ від 1994 року.

На третьому етапі відібрано 106 жінок із НГЕ та МС у пременопаузі з високим ризиком рецидиву, з яких сформовані основна група (52 пацієнтки) і група порівняння (54 пацієнтки), які порівнювалися за клінічною картиною, результатами лабораторного й інструментального дослідження. До контрольної групи ввійшли 32 жінки без соматичної та гінекологічної патології. В основній групі проведене лікування за розробленою схемою, пацієнтки групи порівняння одержували традиційну терапію.

На четвертому етапі проводили порівняльну оцінку ефективності ком­плек­сного лікування жінок із НГЕ, які одержували традиційну й розроблену нами схеми, через 3 і 6 місяців терапії та через 6 місяців після її закінчення.

Оцінку антропометричних показників здійснювали шляхом розрахунку ін­дексу маси тіла (ІМТ) і співвідношення кола талії до кола стегон (КТ/КС) та спів­відношення жирової тканини в абдомінальній і глютеофеморальній ділянці (А/Г) при проведенні біенергетичної рентгенівської абсорбціометрії. Збільшення кола талії більше ніж 88 см, співвідношення КТ/КС більше ніж 0,85, співвідно­шення А/Г більше ніж 1 вважали критерієм АО (С.А. Бутрова та співавт., 2001). Реєстра­цію надлишкового оволосіння проводили за шкалою Феррімана-Галвея (1961).

Ультразвукове дослідження органів малого таза проводили за стандартною методикою. За результатами дослідження обчислювали ендометріально-матковий коефіцієнт (наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р.).

Визначення питомої ваги жирової тканини в абдомінальній і глютео­феморальній ділянках тіла проведене за методом біенергетичної рентгенівської абсорбціометрії з використанням пакету прикладних програм для апарата Prodigy LUNAR 8548 13x-1L (General Electric Medical System, США). При дослідженні використовували перемінні імпульси джерела рентгенівських променів з напругою 70 і 140 кВ. Обчислення співвідношення А/Г проведені за допомогою програми оцінки результатів абсорбціометричних досліджень ЕН CORE 2004 (v.8.60.006) for Windows XP.

Визначення концентрації глюкози проведене за колориметричним глюкоз­оксидазним методом (без депротеїнізації) на апараті HUMALAYZER-auto-900^Plus (HUMAN). Визначення концентрації інсуліну виконували за методом твердо­фазного двостороннього ензимного імуноаналізу набором DRG ELISA на апараті HUMAREADER-auto^Plus (HUMAN). Використовуючи отримані дані, розрахо­ву­ва­ли індекс ІР за методом Homeostasis Model Assessment (НОМА) за формулою: НОМА = рівень глюкози (ммоль/л) х рівень інсуліну (мкОД/мл)/22,5. За граничну величину приймали значення індексу НОМА 2,77 у.о.

Дослідження ліпідного обміну проводили за ферментативним колоримет­ричним методом (реактиви HUMAN, Німеччина) на фотоелектроколориметрі КФК-2 УХЛ-4,2. Визначали концентрації ТГ, ЛПВЩ і розраховували спів­відношення ТГ/ЛПВЩ.

Дослідження гормонального фона (вміст лютеотропного, фолікулостиму­лю­ючого гормонів, пролактину, естрадіолу, вільного тестостерону, прогестерону, ДГА-сульфату) здійснювали за імуноферментним методом з використанням стандартних наборів фірми UBI MAGIWEL і Clone Systems (США) за стандартною методикою на 3-5 і 21-23 день менструального циклу.

Наявність МС у пацієнток виявляли за критеріями експертів ВООЗ (1998).

Гістологічне дослідження проводили за стандартною методикою. Матеріал фіксували в розчині нейтрального формаліну та заливали в очищений парафін з полімерними додатками (Richard-Allan Scientific, США) при температурі до 60°С, та на ротаційному мікротомі Microm HM325 з системою переносу зрізів STS (Carl Zeiss, Німеччина) робили зрізи товщиною 5±1 мкм. Мікроскопічне дослідження проводили з використан­ням методики серійних зрізів. Для подальшого імуно­гістохімічного дослідження частину зрізів розташовували на вкриті адгезивом скла Super Frost Plus (Menzel, Німеччина) та проводили депарафінізацію та регідратацію. Використовували мишині моноклональні антитіла до рецепторів естрогенів (РЕ) (клон 1D5, DAKO), прогестерону (РП) (клон 16&SAN27, Novocastra), андрогенів (РА) (клон AR441, DAKO) та маркера проліферації Ki‑67 (клон MIB-1, DAKO). Візуалізацію первинних антитіл проводили за допомогою полімерної системи детекції DAKO EnVision+. Для візуалізації гістологічної структури зрізів іммуногістохімічні препарати дофарбовували гематоксиліном Майера та вміщували в канадський бальзам.

Дослідження препаратів проводили на мікроскопі Olympus AX70 з цифро­вою відеокамерою Olympus DP50. Мікрофотографування та морфометрич­не дослідження виконано з використанням комп’ютерної програми аналізу морфо­ло­гічного зображення AnalySIS Pro 3.2. (Soft Imaging, Німеччина). Вивчали препа­ра­ти ГЕ без атипії, у кожному випадку в 10 полях зору проводили вимірю­вання питомого об’єму залоз, просвіту залоз, робили розрахунок питомого об’єму зало­зистого епітелію, строми та стереометричних індексів: залозисто-стромаль­ного, епітеліально-стромального і відношення товщини епітелію до про­світу залоз з використання основних принципів, викладених Г.Г. Автанди­ловим (2002). При оцінці іммуноферментного фарбування враховували тільки кольорові реакції в проекції ядер клітин. Для дослідження експресії РЕ та РП в ендометрії роз­раховували індекс імунореактивності за формулою IRS = SI × PP, де IRS – індекс імунореактивності, SI – оптична інтенсив­ність фарбування, PP – відсоток позитивно пофарбованих ядер. Рівень екс­пресії РА у залозах, стромі оціню­вали за допомо­гою напів­кількісного індексу: HSCORE = Σ P_i (i+1), де HSCORE – індекс імуно­реактивно­сті, i – оптична інтенсивність фарбування, P_i – від­соток пози­тивно по­фар­бованих ядер з відповідною інтенсивністю фарбування. Вміст маркера Ki‑67 визначали за кількістю клітин окремо для залоз і строми, які зміни­ли забарвлення при фарбуванні в процентах до загальної кількості клітин (А.Я. Гон­чарова та співавт., 2005; K.B.C. Apparao et al., 2002; I. Mylonas et al., 2004).

Математична обробка даних проведена за допомогою методів варіаційного, кореляційного аналізу з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel 5,0 для Windows XP.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При проведенні ретроспективного дослідження 1843 історій хвороб жінок у пременопаузі встановлено, що ознаки МС виявлені у 36,6 % жінок, що відповідає літературним даним (Н.В. Артимук та співавт., 2003). ГЕ виявлена у 28,6 % пацієнток, що трохи перевищує популяційну частоту цього стану (Г.Т. Сухих та співавт., 2005). Визначено, що у жінок, які страждають на ГЕ, в пременопаузі МС мав місце у 54,5 %, тоді як ГЕ виявлена у 41,1 % пацієнток із МС. ГЕ у жінок без МС було діагностовано в 21,1 % випадків. Отримані результати вперше показали особливо­сті епідеміології ГЕ і МС у пременопаузі та дозволили критично переглянути дані зарубіжних авторів (B. Balkau et al., 2002, G.E. Hale et al., 2002), які вивчали ізольовану поширеність ГЕ і МС. Привертає увагу, що при ГЕ на тлі МС вища частота гіперменореї (53,0 %) та поліменореї (61,9 %) (р<0,05), що значно перевищувало дані досліджень, здійснених без урахування метаболічних особливостей (V. Nayha et al., 2005). В структурі патології ендометрія в анамнезі у жінок із МС переважали залозисто-кістозна ГЕ (64,4 %), що майже на третину перевищувало аналогічні показники у жінок без МС (р<0,05). Рецидиви ГЕ в анамнезі у жінок з ГЕ та МС відзначені в 1,7 рази частіше, ніж у жінок з ГЕ без МС, що цілком узгоджується з результатами інших авторів (C. Yazbeck et al., 2004 Г.Е. Чернуха та співавт., 2002). На тлі МС залозисто-кістозна ГЕ (41,7 %) рецидивувала частіше, ніж у жінок без МС на 19,1 %, а залозиста ГЕ — на 25,1 % (р<0,05). Виявлено, що наявність МС у пацієнток з ГЕ в пременопаузі збільшує частоту рецидивів після застосування різних медикаментозних схем лікування до 59,5 %, що на 40 % більше, ніж у пацієнток без МС (р<0,05). Таким чином, результати ретроспективного аналізу дозволили нам розглядати наявність у пацієнтки в пременопаузі МС як фактор ризику виникнення та рецидивування ГЕ. Ці дані наочно продемонстрували, що вивчення частоти ГЕ в пременопаузі без оцінки метаболічного статусу в роботах ряду авторів (J.R. Medverd et al., 2004; A.S. Sit et al., 2004) приховує реальний стан проблеми та замасковує встановлений нами вплив МС на проліферацію ендометрія.

Для виявлення факторів ризику рецидивування ГЕ на тлі МС у премено­паузі проведене проспективне дослідження 154 жінок (43 пацієнтки з МС і ГЕ, 37 – із МС без ГЕ, 42 – з ГЕ без МС і 32 умовно здорові без МС і ГЕ). Встановлено, що кількість хворих з обтяженою спадковістю, з ожирінням та гіпертонічною хворобою при МС більше ніж удвічі перевищує аналогічний показник серед хворих з ГЕ без МС, що дозволяє аргументувати думку про спільність патогенезу накопичення маси тіла й розвитку ГЕ. Дисонансом до загальноприйнятої думки (R.A. Ambros et al., 2003) стала відсутність взаємозв’язку між наявністю МС і частотою внутрішньоматкових утручань, тоді як операції на придатках у жінок із МС зустрічалися в 1,4 рази частіше, ніж у групі жінок із ГЕ без МС. Аналіз контрацептивної поведінки виявив, що пацієнтки з ГЕ на тлі і без МС частіше використовували ВМК (р>0,05), тоді як серед пацієнток із МС без ГЕ вищою була частота використання гормональної контрацепції (р<0,05). Це стало для нас підтвердженням ролі високодозованих оральних контрацептивів у профілактиці виникнення ГЕ у цих жінок. У групі з МС жінки частіше мали вагітність, але на 14,5 % рідше народжували (74,4 %), у них в 2,1 рази частіше виявлялося первинне безпліддя (46,5 %), що збігається з даними літератури (G. Garuti et al., 2005), і в 3,4 рази частіше – вторинне (34,8 %) (р<0,05), що суперечить даним інших дослідників (І.І. Дідова, Г.А. Мельниченко, 2004; S. Chaudhry et al., 2003), які вважають, що перша вагітність чинить нормалізуючий вплив на репродуктивну систему у жінок з метаболічними порушеннями.

Гірсутизм був виявлений у 27,5 %, жінок з МС, що у 1,3 рази частіше, ніж з ГЕ без МС, при цьому гірсутне число, що дорівнює 14,5±1,7 у.о., у цих жінок на 31,3 % перевищувало показники групи без МС (р<0,05). Негроїдний акантоз як непряма ознака ІР виявлявся у жінок без МС (2,5 %) у 2,9 рази рідше (р<0,05), ніж у групі з МС, тоді як зарубіжні дослідники відзначали його значення на порядок вищим (J.L. Hecht et al., 2005).

ІМТ у пацієнток із МС коливався від 25,7 до 28,9 кг/м² і був в 1,2 рази вищим, ніж у групі без МС. Величина відношення КТ/КС у групі з МС перевищувала таку у жінок групи без МС на 24,3 % (p<0,05).

Вміст жирової тканини в абдомінальній ділянці у жінок із МС складав від 45,8 до 52,0 % регіональної маси і був удвічі вищим, ніж у групі без МС (p<0,05), однак вміст жирової тканини в глютеофеморальній ділянці не мав достовірної різниці між обстеженими групами (р>0,05). Пацієнтки з ГЕ на тлі МС відрізнялися від жінок з ізольованою ГЕ вираженим АО на тлі збільшення маси тіла та співвідношення А/Г в групах із МС дорівнювало 1,38±0,26 і було на 44,2 % вищим за значення жінок без МС (р<0,05). Цими даними ми доповнили й уточнили результати досліджень зарубіжних авторів (M. Sowers et al., 2003, R. Kaaks et al., 2002), які надали важливішого значення визначенню локалізації жирової тканини, а ніж її кількісній оцінці в складі тіла.

Аналіз гістологічних досліджень ендометрія показав, що в групах з ГЕ на тлі та без МС була однаковою частота простої НГЕ (ПНГЕ) у 62,5 % випадків, а також частота комплексної НГЕ (КНГЕ), котра мала місце в 29,4 % випадків (р>0,05), що не суперечить даним європейських авторів (S. Biesterfeld et al., 2001). Дослідження характеру експресії РЕ та РП показало, що всі випадки ГЕ були рецепторнопозитивними, а РЕ і РП були виявлені в ядрах клітин. Установлено, що ГЕ на тлі МС у пременопаузі розвилася на тлі помірного ступеня зниження експресії РЕ в залозах (33,5 % від норми для простої та 28,9 % для комплексної ГЕ), тяжкого ступеня – в стромі (6,0 % від норми для ПНГЕ й 5,9 % КНГЕ) (р<0,05). Значення IRS РЕ при ПНГЕ та КНГЕ на тлі МС у залозистому епітелії та клітинах строми був майже в 1,5 рази нижчій, ніж без МС (р<0,05). Це супровод­жувалося підвищенням експресії РП у залозах (утричі від норми для ПНГЕ й у 3,5 рази – КНГЕ), зниженням легкого ступеня – у стромі (77,8 % від норми для ПНГЕ та 74,4 % при КНГЕ) (р<0,05). Експресія РП при ГЕ значно більша за показники здорових жінок (р<0,05), а достовірного розходження залежно від наявності у пацієнток МС не виявлено (р>0,05). Експресія РА при ПНГЕ та КНГЕ не залежала від наявності у пацієнтки супутнього МС (р>0,05), але була вищою за показники контрольної групи: у залозах у 2,5 рази при ПНГЕ та КНГЕ, та в стромі – у 1,5 рази для ПНГЕ й у 2,3 рази при КНГЕ (р<0,05).

Відомо, що, крім естрогенів, проліферативну активність регулює фактор проліферації Ki‑67, необхідний для реплікації геномної ДНК (T.A. Shatseva, 2004). Внутрішньозалозиста та стромальна експресія Ki‑67 була виявлена у всіх випадках ГЕ, хоча й відзначені розходження її величини між залозами та стро­мою. У жінок з ГЕ на тлі МС індекс Ki‑67 у залозах (9,8±1,2% при ПНГЕ, та 12,7±2,2 % при КНГЕ) при ПНГЕ був на 25,3 % вищим за значення в групі жінок без МС, а при КНГЕ – на 56,3 % вищим і перевищував показники групи контролю (3,1±0,3 %) (р<0,05), тоді як його експресія в стромі (11,9±1,5% при ПНГЕ, та 12,2±2,3% при КНГЕ) не залежала від наявності МС і відмінності між групами не мала (р>0,05). Це дозволило нам порушити сформоване уявлення про однорідність проліферативного потенціалу ендометрія (S. Ozuysal et al., 2004) та припустити, що при різних типах ГЕ наявні популяції клітин з неоднаковими біологічними властивостями, що мають різні проліферативні потенціали, і зде­біль­шого це стосується клітин залозистого епітелію. При УЗД розміри матки в групах не відрізнялися та не перевищували показники контрольної групи (р>0,05). Товщина ендометрія на 5-7 день менструального циклу у групах з ГЕ на тлі та без МС складала 8,1±1,1 та 8,2±1,2 мм, (у 1,6 рази більше, ніж у контроль­ній групі), на 20-22 день – коливалася в межах 17,2±2,1 то 18,0±1,9 мм відповідно (у 1,9 рази більше контрольної групи) (р<0,05). ЕМК на 5-7 і 20-22 день менструаль­ного циклу у групах не відрізнявся (р>0,05) та був у 1,2 рази вищим за значення в контрольній групі (р<0,05).

У жінок з ГЕ відзначене підвищення вмісту гормонів гіпофіза, імовірно, вторинне відносно до вікових змін, коли рівень ФСГ, ЛГ, пролактину та коефіцієнт ЛГ/ФСГ залежно від наявності МС не відрізнявся (р>0,05). Вміст прогестерону (8,8±0,3 нг/мл), естрадіолу (88,9±8,2 пг/мл) у групах із НГЕ не залежала від наявності МС (р>0,05), а вільного тестостерону (5,5±0,5 пг/мл) була на 34,1% вищи при його наявності (р<0,05). Однак рівень прогестерону був у 2,6 рази нижчим, а естрадіолу та вільного тестостерону – на третину вищим від показників контрольної групи (р<0,05). Розходжень у концентрації ДГЕА-С в обстежених групах не виявлено. У пацієнток із ГЕ і МС відзначався виражений ступінь зниження вмісту ГЗСС (31,7±4,5 нмоль/л), рівень якого був удвічі нижчим за показник групи без МС і втричі нижчим від контрольної групи. Однак зниження ГЗСС у пацієнток із МС важко пояснити тільки впливом гіпер­андрогенії, і ми припустили, що на цей процес впливає збільшення рівня інсуліну й ІР, описане в роботах із вивчення жінок без ГЕ (А.А. Пищулін, Е.А. Карпова, 2001). Рівень інсуліну при ГЕ на тлі МС (31,2±7,6 мкОД/мл) перевищував показник у групі з ГЕ без МС і в контрольній групі – в 1,9 рази (р<0,05). Індекс ІР НОМА в групах із МС з ГЕ та без неї не відрізнявся, варіював від 4,1 до 7,8 од., тоді як у контрольній групі був майже в 2,6 рази меншим (р<0,05). При оцінці дисліпідемії – одного з основних компонентів МС – виявлена гіпертригліцериде­мія, що супроводжувалася знижен­ням рівня ЛПВЩ. Рівень ТГ у пацієнток груп із МС (2,7±0,5 ммоль/л) був у 1,5 рази вищим, а рівень ЛПВЩ (1,06±0,07 ммоль/л) – у 1,4 рази нижчим, ніж у жінок без МС (р<0,05). При розрахунку співвідношення ТГ/ЛПВЩ визначено, що його величина в групах із МС (2,54±0,65 у.о.) майже вдвічі більша, ніж у групі жінок без МС та контрольній групі (р<0,05).

Пацієнткам була проведена традиційна терапія агоністом ГнРГ і про­ге­стагеном. На момент закінчення терапії у групі з ГЕ на тлі МС було майже втричі більше рецидивів ГЕ (13,1 %), ніж у пацієнток без МС (4,6 %), а через 6 місяців спостереження після лікування в групі з ГЕ та МС загальна кількість рецидивів складала 53,4 %, що було на 28,1 % більше, ніж у групі жінок з ГЕ без МС (38,0 %) (р<0,05).

Під час розрахунку величини показника відносного ризику рецидиву (RR) визначено, що найвищий ризик спостерігався у жінок із ІМТ>27,5 кг/м², із часткою жирової тканини в абдомінальній ділянці >45 %, індексом НОМА >2,9 у.о., IRS Ki‑67 у залозах >5 %, із А/Г>1,15 у.о., рівнем прогестерону <9 нг/мл, рівнем інсуліну >25,0 мкОд/мл. Ці дані підтвердилися виявленою пози­тивною кореляційною залежністю виникнення рецидиву з величиною питомої ваги жирової тканини в абдомінальній ділянці, індексом НОМА, ІМТ, рівнем інсуліну, та негативною – з рівнем прогестерону, тривалістю циклу, рівнем ГЗСС.