VACANCIES AND COOPERATION

У рамках дисертаційної роботи проведене рандомізоване дослідження 124 пацієнтів з первинними АД (нон-репітери) і 86 – з повторними АД (репітери), що надійшли в Київську міську клінічну лікарню швидкої допомоги після здійснення ССп. Обстеження пацієнтів проводилося протягом 1 – 5 діб після здійснення АД залежно від соматичного стану хворих і здатності брати участь у дослідженні. Критерії виключення: пацієнти в психотичному стані на момент здійснення АД і/або на момент огляду, а також з вираженими інтелектуально-мнестичними розладами.

Серед обстежених суїцидентів було 146 жінок й 64 чоловіків, практично в рівному співвідношенні в групах: відповідно 68,6 % і 31,5 % – у групі з первинними АД і 69,8 % та 30,2 % у групі з повторними АД. Середній вік обстежених у групі з первинними АД – 28,3±11,9 років, з повторними – 31,7±13,4 років. При поділі пацієнтів на вікові підгрупи виявилося, що в групі з первинними АД достовірно переважали суїциденти від 15 до 19 років (23,4 % пацієнтів), у той час як у групі з повторними АД тільки 12,8 % випадків входили в цю вікову групу (р<0,05).

У групі нон-репітерів незначно переважали особи з вищою освітою (26,6 % проти 18,6 % пацієнтів з повторними АД), у той час як серед репітерів відзначалося превалювання осіб із середньою фаховою освітою (32,6 % проти 24,2 % пацієнтів з первинними АД).

У групі пацієнтів з первинними АД вірогідно переважали суїциденти, що мали сім’ю (одружені/заміжні, в цивільному шлюбі) – 43,6 % у порівнянні з 30,2 % у групі репітерів). Серед хворих з повторними АД було суттєво більше (на 13,3 %, р<0,05) самотніх (неодружені/незаміжні, розведені, вдові). Переважна більшість суїцидентів в обох групах проживали у власній сім’ї або з батьками.

Серед пацієнтів з первинними АД було несуттєво більше суїцидентів, що мали постійну роботу (на 8,1 %) або учнів/студентів (на 5,5 %). У сумі всі непрацюючі (безробітні, пенсіонери, інваліди) достовірно превалювали в групі репітерів (41,9 % випадків при 28,2 % серед пацієнтів з первинними АД, р<0,05).

2/3 пацієнтів в обох групах мало так звані культурально обумовлені побутові вірування (декларативну релігійність). У групі пацієнтів з повторними АД була більша кількість атеїстів – 20,9 %, що мало достовірні відмінності в порівнянні з даним показником в групі з первинними АД: 10,5 % атеїстів (р<0,01).

Серед пацієнтів з повторними АД достовірно частіше (на 15,1 %, р<0,05) фіксувалася спадкова обтяженість психічними захворюваннями. Аутоагресивний сімейний анамнез був виявлений тільки в 13,7 % випадків у групі нон-репітерів і в 17,4 % випадків у групі з повторними АД.

Істотні, якісні відмінності спостерігалися в досліджуваних групах по клініко-психопатологічним та суїцидологічним показникам. У найближчому постсуїцидальному періоді у 26,6 % пацієнтів при первинних АД психічні розлади не виявлялися, а в групі з повторними АД такий пацієнт був лише один (1,2 % випадків, р<0,001). У цих суїцидентів була діагностована гостра транзиторна реакція на стрес (F43.0) з купірованими внаслідок обриваючого ефекту ССп аутоагресивними проявами й психопатологічними порушеннями.

В осіб з первинними АД достовірно частіше спостерігалися порушення адаптації (F43.0, F43.25) – 87,9 % випадків, а серед репітерів достовірно превалювали депресивні стани різного генезу й вираженості (F3 – 43,0 %), затяжні розлади адаптації (F43.25 – 44,2 %), а також розлади зрілої особистості й поведінки у дорослих (F6 – 39,5 %). У переважній більшості випадків у суїцидентів з повторними АД серед афективних розладів (F3) домінували хронічні форми (32,6 %): дистимія, рекурентний депресивний розлад, біполярний афективний розлад (поточний депресивний епізод). У групі з первинними АД афективні розлади спостерігалися тільки в 12,1 % пацієнтів (р<0,001), а хронічна афективна патологія склала 5,7 % від загального числа спостережень (р<0,001).

Достовірно частіше повторні АД скоювали пацієнти із психічними й поведінковими розладами внаслідок зловживання психоактивними речовинами (F1) – 36,1 % випадків і на 18,4 % менше серед нон-репітерів (р<0,01). У хворих з повторними АД в 2,5 рази частіше спостерігався синдром алкогольної залежності (F10.2, р<0,05), хоча зловживання алкоголем (F10.1) діагностувалось в обох групах практично в рівному співвідношенні в кожного десятого суїцидента.

У нашому дослідженні 45,2 % з первинними й 47,7 % з повторними АД перебували в стані алкогольного або наркотичного сп’яніння при реалізації АД. Разом з тим, гострі алкогольний або наркотичний ексцеси розрізнялися по значенню при реалізації АД в досліджуваних групах. Якщо в пацієнтів з первинними АД алкогольна інтоксикація (F10.0) спостерігалася в 44,4 % випадків, а наркотична (F15.0) – тільки в одному спостереженні (0,8 %), то у репітерів ці показники становили відповідно 39,5 % й 8,1 % (р<0,05).

Серед пацієнтів з первинними АД тільки 3,2 % страждали на синдром залежності від седативних і снодійних речовин (F13.2) або на синдром полінаркотичної залежності (F19.2). Серед репітерів цей показник зустрічався вірогідно частіше – в 11,6 % випадків (р<0,05).

Розлади особистості (F6) сумарно достовірно в 2,2 рази частіше фіксувалися в групі репітерів (39,5 % пацієнтів та 17,7 % – у групі з первинними АД, р<0,001): емоційно-нестійкий розлад особистості (F60.3) – відповідно, 15,1 % проти 4,0 % випадків (р<0,05), демонстративний розлад особистості (F60.4) – 12,8 й 8,9 %. Інші види розладів особистості зустрічалися поодиноко без достовірної різниці в досліджуваних групах.

У 54,8 % нон-репітерів при огляді не було виявлено коморбідної психіатричної патології. І тільки в 45,2 % випадків спостерігалася комбінація розладів адаптації з хімічними залежностями, особистісними розладами, а також два випадки гострої реакції на стрес у хворих з легкою розумовою відсталістю (F70). В групі з повторними АД розлади адаптації не супроводжувалися коморбідною патологією всього в 4,7 % випадків. Переважали коморбідні сполучення розладів адаптації з розладами особистості внаслідок реактивної декомпенсації цих розладів (F43 + F6 – 26,7 % випадків), з патологією внаслідок зловживання алкоголем й іншими психоактивними речовинами як звична патологічна форма реагування на стресову ситуацію (F43 + F1 – 17,4 % випадків), причому в 9,3 % випадків спостерігалося сполучення як особистісних розладів, так і психічних і поведінкових розладів, викликаних вживанням алкоголю й інших психоактивних речовин (F1 + F6).

Пацієнти з первинними АД достовірно частіше страждали більш короткочасними психічними розладами: до 3 днів, до одного місяця й від одного місяця до року (відповідно до груп розподілу). А серед репітерів 82,6 % мали тривалість психічних розладів більше 3 років у порівнянні з 28,2 % випадків у групі нон-репітерів (р<0,001).

Згідно даних психометричного дослідження (шкала BPRS-18) більш виражені психопатологічні порушення вірогідно частіше фіксувалися в групі репітерів: середнє значення показника в групі з первинними АД становило 12,9± 5,5 бала, а в групі з повторними АД досягало 23,8±9,1 бала (р<0,001). Прямим підтвердженням більшої виразності депресивної симптоматики в групі з повторними АД були показники шкали самооцінки депресії А. Бека: середнє значення серед цих пацієнтів досягало 25,5±12,4 бали проти 14,8±10,3 балів у групі з первинними АД (р<0,001). Хворі з повторними АД мали достовірно більш високий рівень у порівнянні з нон-репітерами як реактивної (37,5±12,3 проти 31,8±10,4 балів відповідно), так й особистісної тривожності (52,0±10,0 проти 45,9±10,3 балів відповідно), за результатами тесту самооцінки вираженості тривожності
Ч. Спілбергера – Ю. Ханіна (р<0,001).

Більшість пацієнтів у групі репітерів (62,8 %) скоїли другу ССп, а три й більше спроби покінчити із собою здійснили 37,2 % пацієнтів.

При аналізі показників тривалості пресуїцидального періоду відзначалося істотне превалювання найгострішого пресуїцидального періоду (до 1 години) у групі пацієнтів з первинними АД, у той час як у групі репітерів вірогідно переважав затяжний пресуїцидальний період (понад 7 діб). Наявність гострого пресуїцидального періоду (до 1 доби) у відсотковому відношенні була приблизно однаковою в обох групах. Протрагований пресуїцидальний період (до 7 діб) незначно частіше спостерігався в групі з повторними АД в порівнянні з нон-репітерами (18,6 % та 10,5 % відповідно).

Аналіз відношення пацієнтів до скоєних АД виявив достовірну перевагу критичного, негативного відношення до АП у групі нон-репітерів. У групі з повторними АД відзначалося превалювання менш сприятливих видів відношення до скоєних АД – байдужого й позитивного. Рівень рентного відношення до здійснених АД не мав істотних відмінностей у групах.

Розподіл пацієнтів у групах відповідно до типів АП непсихотичного регістру мав істотні відмінності й продемонстрував механізми патогенетичної трансформації аутоагресивної активності при формуванні СК. Найпоширенішим у групі з первинними АД був парасуїцидальний тип АП (54,0 % випадків). В 21,8 % пацієнтів спостерігався суїцидальний тип АП і в 24,2 % – псевдосуїцидальний тип АП. У групі репітерів достовірно частіше – в 2,6 рази частіше спостерігався суїцидальний тип АП (р<0,001). Парасуїцидальний тип АП у даній групі спостерігався в 1,9 разів рідше, ніж серед нон-репітерів (р<0,001) і псевдосуїцидальний тип – в 2,1 раз рідше, ніж серед нон-репітерів (р<0,05). Тільки в групі з повторними АД було виявлено 4 випадки (4,7 % пацієнтів), що мали змішаний суїцидально-псевдосуїцидальний тип АП.

Дані одного з найбільш значимих з погляду аналізу рівня СР показника – виду постсуїцидального періоду, були наступні. У 64,5 % суїцидентів з первинними АД спостерігався найбільш прогностично сприятливий критичний вид постсуїцидального періоду, що фіксувався в 3,7 разів частіше, ніж серед репітерів (17,4 % випадків, р<0,001). Найпоширенішим в групі репітерів був аналітичний вид (відносно сприятливий у плані ефективності терапевтичного втручання) – 61,6 % випадків. Він виявлявся в 2,1 раз частіше, ніж серед нон-репітерів (р<0,001). Якщо в групі нон-репітерів тільки в одному спостереженні (0,8 %) був відзначений найбільше прогностично несприятливий суїцидально-фіксований вид, то у групі репітерів такий варіант постсуїцидального періоду спостерігався в 12,9 разів частіше (у 10,5 % пацієнтів, р<0,01). Кількість спостережень із маніпулятивним видом була незначна в обох групах (4,8 % й 5,8 % випадків).

Аналіз аутодеструктивних еквівалентів в анамнезі суїцидентів (у період до реалізації первинних АД) виявив їхню істотну перевагу в групі з повторними АД, що свідчило про ранній доманіфестний початок закріплення аутодеструктивних патернів реагування у цих хворих. Відсутність аутодеструктивних еквівалентів у групі з первинними АД виявлялося в 46,0 % випадків проти 23,3 % серед репітерів (р<0,001). Найбільшу поширеність у групі репітерів мав показник «постійні висловлювання про оцінку свого минулого, сьогодення й майбутнього як безнадійного» (у 44,2 % пацієнтів, що є в 2,4 рази частіше, ніж серед нон-репітерів, р<0,001). У 43,0 % репітерів була виявлена «спрямованість на свої страждання з неадекватним самовиправданням» при рівні цього показника 27,4 % випадків при первинних АД (р<0,05). У третини суїцидентів з повторними АД спостерігалися такі аутодеструктивні еквіваленти як катінг (несмертельні самопорізи) – в 31,4 % випадків у групі, що в 3,2 рази частіше, ніж серед нон-репітерів (р<0,001); і «фантазування на тему власної смерті» – 29,1 % випадків
(в 1,6 рази частіше, ніж у групі нон-репітерів, р<0,05).

Нами було виявлено широкий спектр різних причин та їхніх комбінацій, названих пацієнтами як безпосередні в реалізації АД. Весь спектр причин можна розділити на певні сфери: сфера проблем із психічним і соматичним здоров’ям; сфера психологічних, внутрішньо особистісних проблем; сфера міжособистісних стосунків; сфера соціальних проблем, обумовлених актуальною життєвою ситуацією.

Більшість пацієнтів обох груп не вказували на соціальні причини в якості тригерних для скоєння АД: 51,6 % осіб у групі з первинними АД і 45,4 % – у групі з повторними АД. Серед факторів цієї підгрупи найбільше часто зустрічалися «безгрішшя» й «безробіття».

У половині випадків в обох групах основною причиною АД називалися «проблеми відносин у сім’ї» (54,0 й 51,2 % серед нон-репітерів і репітерів відповідно), а також «проблеми взаємин з партнером» (47,6 й 44,2 % – відповідно з первинними й повторними АД.

Показник «постійні конфлікти, докори з боку близьких» був найпоширенішим у сфері міжособистісних причин АД в обох групах: 48,4 % випадків у групі нон-репітерів і у 55,8 % – серед репітерів. Причиною, що продемонструвала найбільш істотні відмінності зі сфери міжособистісних причин скоєння АД в досліджуваних групах суїцидентів, виявився показник «відсутність сім’ї або партнера». Даний фактор спостерігався в 34,9 % випадків серед пацієнтів з повторними АД і тільки в 15,3 % нон-репітерів (р<0,01). До значимих факторів даної сфери також можна віднести «розрив відносин», що частіше називали 20,2 % пацієнтів з первинними АД (15,1 % – серед репітерів). Отже, факт відсутності сім’ї, партнера істотно більш суттєвий у рецидивуванні АП, ніж розрив актуальних відносин («розрив відносин» й «розлучення», «смерть близьких»), що виявив більшу значущість при маніфестації АП. Те, що менш, ніж у кожному десятому випадку виявлявся фактор «нерозділені почуття» – у 8,9 % випадків з первинними АД й в 8,2 % пацієнтів з повторними АД, – означає, що реальні проблеми чи конфлікти у взаємодії з найближчим оточенням мають більш суттєвий суїцидогенний потенціал, ніж нереалізованість міжособистісних стосунків.

Рівну тригерну значимість в обох групах – у середньому в кожному п’ятому випадку – показали фактори взаємин з найближчими родичами («спроба змінити поводження батьків», «обман, зрада з боку близьких», «емоційний симбіоз», «алкоголізм найближчих родичів»). У даній сфері безпосередніх причин реалізації АД тільки показник «фізичне насильство» значимо превалював у групі з повторними АД (9,3 % випадків при 2,4 % серед нон-репітерів, р<0,05). Тоді як показник «обман, зрада на роботі» вірогідно домінував у групі нон-репітерів (р<0,05), що свідчило про значимість проблем соціальної реалізації для маніфестації АП.

Сфера внутрішньо особистісних мотивів й афектогенних причин реалізації АД займала провідне місце в суїцидогенезі, істотно випереджаючи значущість міжособистісних проблем. Дана теза підтверджувалася мінімальним рівнем відсутності внутрішньо особистісних мотивів реалізації АД в обох групах: 4,0 % пацієнтів у групі нон-репітерів і 2,3 % – серед репітерів. Найважливішими причинами афектогенного блоку, що достовірно домінували у групі репітерів, були показники «почуття нерозуміння, нехтування близькими» (68,6 % проти 52,4 % випадків у групі нон-репітерів, р<0,05); «почуття непотрібності, покинутості, обтяжливості для близьких» (68,6 % проти 38,7 % випадків відповідно, р<0,001); а також «почуття безпорадності» (р<0,05); «розпач, розчарування у зв’язку із власною нереалізованістю, неспроможністю» (р<0,001) і «почуття нестерпної самотності» (р<0,001). Всі ці показники стосувалися внутрішньо особистісної психологічної уразливості на тлі хронічних проблем взаємин пацієнтів із близькими людьми і їхніми наслідками, доводячи їхню значимість для формування СК.

Серед внутрішньо особистісних мотивів реалізації АД найбільш патогенними факторами з погляду хроніфікації і обтяження АП були показники «почуття непотрібності, покинутості, обтяжливості для близьких»; «почуття нестерпної самотності»; «почуття безпорадності»; «почуття нерозуміння, нехтування близькими» і «розпач внаслідок власної нереалізованості і неспроможності», що зі статистичною значимістю превалювали в групі репітерів.

Принципові відмінності в досліджуваних групах продемонстрували інтраособистісні мотиви АД, пов’язані з відчуттям суб’єктивного часу як відношення до минулих, теперішніх і можливих подій життя. Аналіз цього показника підтвердив тезу про наростання психологічної уразливості суїцидентів на тлі виснаженості адаптивних копінг-механізмів у ході становлення СК. Відсутність порушень внутрішньо особистісного суб’єктивного відчуття часу достовірно частіше відзначалася у третини нон-репітерів і тільки у 5,8 % випадків при повторних АД (у співвідношенні 5,6:1, р<0,001). Всі інші показники істотно превалювали у суїцидентів з повторними АД: недостовірно домінував серед репітерів показник «неприйняття минулого» при суттєвому превалюванні по показниках «неприйняття сьогодення» і, насамперед, «неприйняття майбутнього» (р<0,001).

Про виснаження адаптаційних ресурсів при обтяженні, хроніфікації при рецидивуванні АП і становленні СК свідчив аналіз безпосередніх причин реалізації АД, пов’язаних зі станом соматичного й психічного здоров’я. Середнє сумарне значення наявності різних соматичних проблем в 2 рази частіше фіксувалося при рецидивуванні АД. Серед суттєвих факторів даного спектра причин необхідно відзначити показники «неможливість переносити існуючі соматичні проблеми» й «фізична немічність».

Наростання виснаженості механізмів пристосування в ході становлення СК також підтверджувалося аналізом безпосередніх причин реалізації АД, пов’язаних зі станом психічного здоров’я. У групі з первинними АД в більшості випадків при невиснажених копінг-механізмах безпосередні причини, пов’язані зі станом психічного здоров’я, були відсутні в половині випадків (47,6 %) і в 2,2 рази рідше в групі репітерів (20,9 % випадків, р<0,001). В обох групах найбільш часто зустрічалися проблеми, пов’язані з нестерпними депресивними переживаннями, тривогою, алкоголізацією/наркотизацією. Рівень цих показників демонстрував превалювання цих розладів у групі репітерів (р<0,001). Зокрема, рівень по кожному із показників «нестерпні психалгії», «нестерпна тривога», «нестерпні депресивні переживання» був вірогідно вище в групі з повторними АД стосовно групи з первинними АД в 4,08; 2,79 й 2,74 разів відповідно, як і рівень показника «нестерпні нав’язливості, надцінні ідеї» (в 1,44 рази).

Дослідження продемонструвало поширеність і вираженість різних варіантів девіантних дитячо-батьківських взаємин як значимих патопсихологічних предикторів суїцидогенезу. При аналізі кількісних характеристик сімей та їхнього складу істотних відмінностей не спостерігалося. По показнику «стиль виховання» було виявлено, що нормальні, з емоційною близькістю відносини з боку вихователів превалювали в групі з первинними АД (34,7 % випадків), на відміну від 20,9 % випадків з повторними АД (р<0,05). Отже, проблеми на ранньому етапі онтогенезу у відносинах з найближчим сімейним оточенням більш характерні при формуванні рецидивуючих форм АП. Найбільш частим дисфункціональним стилем виховання був варіант «гіперопіки», що спостерігався в рівному співвідношенні практично в половині випадків в обох групах (44,4 % нон-репітерів і 46,5 % репітерів). Статистично значимо – в 3,2 рази частіше – домінував у групі репітерів стиль виховання «байдужість, нехтування» (р<0,01). Перфекціоністські установки, гіпоопіка, дистантність, виснажливі маніпулятивні установки і віктимні маніпулятивні установки батьків також несуттєво превалювали в групі з повторними АД. Це підтверджує тезу про виражені порушення внутрішньосімейного контактування в процесі становлення СК.

Психологічні характеристики батьків пацієнтів продемонстрували достовірно більш високий рівень показника «ескапізм батька» у групі з повторними АД (р<0,05), що свідчило про неучасть чоловіків у вихованні суїцидентів і потенціювало формування переживання постійної відсутності захищеності з раннього віку. У групі з первинними АД статистично значиме превалювання спостерігалося по показнику «домінування, пригнічення батьком» (р<0,05). Найпоширенішою психологічною характеристикою матерів суїцидентів без істотних відмінностей в обох групах була тривожність (62,9 % випадків у групі первинними АД й 58,1 % – з повторними АД). У теж час у групі репітерів вірогідно переважали (р<0,05) такі характеристики матерів як «домінування, пригнічення», «жорстокість, експлозивність», «холодність, закритість емоційних реакцій» і без статистичних відмінностей – «істероїдність, гіпертимія».

Важливим показником, що продемонстрував достовірні відмінності в досліджуваних групах, був показник «неучасть батька у вихованні при спільному житті» (23,3 % випадків – у групі репітерів на відміну від 13,7 % – при первинних АД, р<0,05) і «дистантні, холодні взаємини з батьком» (36,1 й в 23,4 % випадків відповідно, р<0,05). Тоді як найбільш частим варіантом взаємодії з матір’ю були «емоційно-залежні стосунки» з незначною перевагою в групі з первинними АД (37,9 % випадків проти 30,2 % – у групі репітерів). «Емоційно-залежні стосунки, в сукупності з конфліктними стосунками із психічним насильством» спостерігалися тільки в групі з повторними АД в 8,1 % випадків. У цілому всі випадки психічного насильства з боку матерів, з урахуванням комбінованих варіантів, достовірно превалювали в групі з повторними АД (23,3 % випадків), що в 3,2 рази більше, ніж у групі нон-репітерів (р<0,05).

Підсумовуючим показником дисфункціональності батьківських сімей суїцидентів була характеристика основних проблем стосунків у батьківській сім’ї. У групі нон-репітерів такі проблеми були відсутні в 15,3 % пацієнтів, у той час як серед репітерів – тільки в 5,8 % (р<0,05). Показник «постійні конфлікти в сім’ї» був зафіксований в 57,3 % випадків при первинних АД й в 55,8 % – при повторних. Вірогідно переважали в групі з повторними АД показники «недостатня близькість між членами сім’ї», «постійне пригнічення, нехтування» й «алкоголізм батька або матері» (р<0,05).

Дослідження особистісних характеристик суїцидентів враховуючи їх значущість у процесі становлення СК, виявили істотні відмінності при маніфестних і рецидивуючих формах АП.

Характеристика особистісного радикалу відображала весь комплекс особистісних поведінкових установок суїцидентів. В обох групах найбільшу питому вагу мав імпульсивний радикал (40,3 % випадків у групі з первинними АД й в 41,9 % – у групі репітерів), що свідчило про принципову значимість порушень імпульс-контролю на всіх етапах суїцидогенезу. У пацієнтів з первинними АД вірогідно частіше спостерігався психастенічний особистісний радикал (42,7 % випадків), у той час як серед репітерів цей радикал виявлявся тільки в 23,26 % випадків (р<0,05). Тоді як суттєве переважання депресивного особистісного радикала в групі з повторними АД (19,8 %, що в 4,1 раз частіше, ніж у групі нон-репітерів, р<0,05) свідчило про наявність вкрай виснажених адаптивних ресурсів при закріпленні аутодеструктивних патернів реагування. Практично в кожному десятому випадку в обох групах виявлявся істероїдний особистісний радикал.

Критерій наявності екзистенціальної кризи (ЕК) відображав суїцидальну готовність пацієнтів. Ознаки наявності ЕК вірогідно переважали в пацієнтів з повторними АД (95,4 % випадків на відміну від 81,5 % – у групі нон-репітерів, р<0,05).

Такі характеристики ЕК, як «екзистенціальна тривога», переживання «нестерпної самотності», «непотрібності, покинутості», «нерозуміння, нехтування», «безпорадності», «нездатності подолання проблем», «порушення вольової активності», «перекручене осмислення й порушення усвідомлення способів вирішення суїцидогенної ситуації» істотно превалювали серед суїцидентів з повторними АД (р<0,05), підтверджуючи тезу про значимість проявів патологічної ЕК у становленні СК.

В основу розроблених алгоритмів диференційної діагностики рецидивуючих форм АП й оцінки ступеня вираженості СР було покладено принципи інтегративного розуміння проблеми мультифакторіальності суїцидогенезу з використанням багатоосьового діагнозу в рамках МКБ-10, а також застосування статистичного аналізу для виділення значущих предикторів рецидивування АД.

При проведенні статистичної обробки результатів порівняльного дослідження, фактори предикції рецидивування АД (з врахуванням кластеризації факторів щодо показника повторності АД) були розділені нами на підгрупи, пов’язані з безпосередніми вираженими порушеннями в психічному й психологічному стані.

Предиктори першого рангу відображали високий рівень СР – безпосередню небезпеку рецидиву АП і реалізації АД найближчим часом. Вони виявлялися в суїцидентів, у яких діагностувалися хронічні афективні розлади при збережених в найближчому постсуїцидальному періоді стійких усвідомлених суїцидальних тенденціях по типу «негативного життєвого балансу» як крайнього ступеня виснаженості адаптивних особистісних резервів; виражені прояви ЕК у вигляді переживання власної неспроможності й непотрібності при закріплених аутодеструктивних копінг-стратегіях, обумовлених істотними порушеннями когнітивно-вольової активності.

Предиктори рецидивування АП другого рангу, що також відображали досить високий рівень СР, були виявлені серед суїцидентів з особистісними розладами й хронічною хімічною залежністю, у яких у найближчому постсуїцидальному періоді спостерігалися виражені усвідомлені суїцидальні тенденції. Предиктори другого рангу були тісно взаємозалежні з наявністю важкої соматичної патології, а також таких біографічних характеристик як наявність аутодеструктивних еквівалентів в анамнезі, нехтування з боку вихователів, що формувало постійне переживання почуття нестерпної самотності і потенціювало реалізацію АД внаслідок відсутності сім’ї, переживань вираженої екзистенціальної тривоги й нестерпного душевного болю.

Предиктори третього рангу свідчили про більш низький рівень СР із наявністю в суїцидента деякого ступеня готовності до реалізації повторних АД при збігу певних психотравмуючих факторів. Особливістю предикторів третього рангу була наявність факторів із соціально-демографічної підгрупи показників: «непрацюючі»; «соціально самотні»; «атеїсти», питома вага яких свідчила про їхній менший внесок у порівнянні із психопатологічними й патопсихологічними факторами у рецидивування АП. До предикторів третього рангу ввійшли показники «наркотичне сп’яніння при реалізації АД»; «протрагований пресуїцидальний період (8 діб – 1 місяць)»; аутодеструктивні еквіваленти в анамнезі («фантазування на тему власної смерті», «спрямованість на свої страждання з неадекватним самовиправданням»); «виражене почуття безпорадності» як показник ЕК; «фізичне насильство», «почуття нерозуміння, нехтування близькими» як безпосередні причини реалізації АД. А також такі показники блоку сімейного дисфункціонування як «недостатня близькість між членами сім’ї», «постійне пригнічення, нехтування з боку близьких», «алкоголізм батька або матері»; «жорстокість, експлозивність матері», «конфліктні, із психічним насильством, відносини з матір’ю», «істероїдність, гіпертимія матері»; «неучасть батька у вихованні при спільному житті» та «дистантні, холодні відносини з батьком».

Досить цікавими були дані про відсутність статистичної значимості проявів маніпулятивного характеру в предикації рецидивування АП, що розвінчує міф про переважання демонстративно-шантажних тенденцій у пацієнтів з повторними АД.

На підставі ранжованої шкали предикторів рецидивування АП був розроблений і застосований алгоритм диференційного терапевтичного втручання при маніфестних і рецидивуючих формах АП, характер й обсяг яких безпосередньо залежав від рівня СР, обумовленого рангами предикторів рецидивування АП і кількістю здійснених АД. Однак, чим більше був виражений при діагностиці АП рівень СР, тим важливішим було підключення до терапії противотривожних, седативних препаратів з метою купірування гострих проявів афективної напруги, здатних трансформуватися в імпульсивні АД.

При проведенні невідкладної терапії більшість пацієнтів з первинними АД, що не мали психопатологічних предикторів рецидивування, мали потребу в мінімальному обсязі психофармакотерапевтичного втручання. В окремих випадках їх курація обмежувалася проведенням психотерапії, спрямованої на відреагування афективного компоненту, а також посилення когнітивної складової в поведінці пацієнта.

Суїциденти з первинними АД, що виявляли предиктори рецидивування АП, вимагали більшого обсягу психофармакотерапевтического втручання залежно від синдромальної картини стану. Психотерапевтичні заходи щодо таких пацієнтів, крім вище названих цілей, були спрямовані на формування адаптивних й альтернативних аутодеструктивним копінг-стратегій.

Лікування репітерів не обмежувалося етапом невідкладної терапії. Для даних пацієнтів обов’язково проводилося інтенсивне комбіноване психофармакологічне й психотерапевтичне втручання з досить тривалим підтримуючим лікуванням з динамічною оцінкою рівня СР. На етапі невідкладної допомоги при відсутності протипоказань проводилося парентеральне введення транквілізаторів й/або антидепресантів з переважно седативним ефектом з вирішенням питання про продовження лікування в психіатричному стаціонарі. При проведенні психотерапевтичного втручання в суїцидентів з повторними АД важливою складовою було формування комплайенса й, крім обсягу стандартної невідкладної психотерапії, здійснювалося формування установки пацієнта на проведення тривалої особистісно орієнтованої психотерапії.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації представлене нове вирішення наукового завдання, що полягає у визначенні найбільш вагомих предикторів рецидивування АП на тлі поглибленого вивчення окремих аспектів патогенетичних механізмів суїцидогенезу у суїцидентів, що скоїли первинні й повторні АД. У результаті дослідження було розроблено алгоритм диференціальної діагностики рівня СР і модель диференціальної терапії хворих на різних етапах формування АП, що базувалися на виявлених істотних якісних й кількісних відмінностях у власне клініко-феноменологічних проявах аутоагресивної активності, психопатологічних розладах, соціально-демографічних, біографічних і патопсихологічних особливостях при маніфестних рецидивуючих формах АП.

2. Результати дослідження виявили в якості власне суїцидологічних значущих предикторів рецидивування АП наявність тривалого пресуїцидального періоду, суїцидальний і суїцидально-псевдосуїцидальний типи АП, аналітичний, суїцидально-фіксований і комбінований (суїцидально-фіксований і маніпулятивний) види постсуїцидального періоду, різні аутодеструктивні еквіваленти в доманіфестний період суїцидогенезу (психологічна фіксація на переживанні власних страждань із неадекватним самовиправданням; оцінка свого минулого, сьогодення й майбутнього як безнадійного; фантазування на тему власної смерті; катінг; часті правопорушення в підлітковому віці). Дані характеристики АП достовірно переважали серед суїцидентів з повторними АД на відміну від групи пацієнтів з первинними АД, у яких превалювали найгостріший пресуїцидальний період, парасуїцидальний і псевдосуїцидальний типи АП, критичний вид постсуїцидального періоду.

3. Були виявлені закономірності взаємовпливу психопатологічних розладів і клініко-феноменологічних проявів АП у процесі його рецидивування. У суїцидентів з повторними АД вірогідно частіше діагностувались хронічні афективні розлади (F30-34), психічні й поведінкові розлади, пов’язані зі зловживанням психоактивними речовинами (F1) і особистісні розлади (F6, переважно емоційно-нестійкий розлад особистості), а також спостерігалася коморбідність особистісних розладів й алкогольної або наркотичної залежності з порушеннями адаптації та афективною психопатологією. Для рецидивуючих форм АП була характерна істотно більша тривалість психопатологічних розладів – понад три роки. Для групи з первинними АД була зафіксована достовірна перевага порушень адаптації з достовірним домінуванням гострої реакції на стрес (F43.0) при тривалості до декількох днів і переважно адаптаційним розладом зі змішаними порушеннями емоцій і поведінки (F43.25). Тривалість інших невротичних розладів у більшості суїцидентів цієї групи в більшості випадків не перевищувала року.

4. Як значимі соціально-демографічні предиктори рецидивування АП були виділені наступні фактори: соціальна самотність і атеізм – ці фактори
вірогідно переважали серед суїцидентів з повторними АД. Тоді як
маніфестація АП вірогідно була пов’язана з раннім віком (15–19 років) – істотне превалювання суїцидентів молодшої вікової групи було зафіксовано серед суїцидентів з первинними АД.

5. Основними причинами безпосередньої реалізації АД у хворих, що скоїли повторні АД були переживання відсутності сім’ї, факти фізичного насильства, неможливість переносити проблеми із соматичним здоров’ям, такі внутрішньо особистісні мотиви реалізації АД як почуття нерозуміння і нехтування близькими; нестерпної самотності, покинутості й обтяжливості для близьких; безпорадності, розпачу внаслідок власної нереалізованості й неспроможності; несприйняття свого сьогодення й майбутнього; нестерпні депресивні, тривожні переживання і психалгії. Всі ці фактори достовірно домінували у суїцидентів з повторними АД, при тому, що вони були практично відсутні або виявлялися значно рідше в групі з первинними АД.

6. Був вивчений вплив девіантних дитячо-батьківських взаємин як суттєвих патопсихологічних предикторів суїцидогенезу. Для формування рецидивуючих форм АП були характерні проблеми у відносинах з найближчим сімейним оточенням на ранньому етапі онтогенезу. Найбільш суїцидогенним стилем виховання була байдужість, нехтування вихователів, а найбільш значущими проблемами відносин у батьківській сім’ї відзначалися недостатня близькість між членами сім’ї при постійному пригніченні або нехтуванні суїцидентів, а також алкоголізм батька. У групі з первинними АД дисфункціонування в сім’ї суїцидента носило істотно менш виражений характер при подібних тенденціях, як і в групі репітерів.

7. За результатами дослідження до основних патопсихологічних предикторів рецидивування АП були віднесені такі характеристики як депресивний особистісний радикал, високий рівень ознак екзистенціальної кризи, що проявлявся переживаннями вираженої безнадійності, безпорадності, непотрібності, нерозуміння, нехтування й самотності, а також істотними порушеннями вольових процесів з перекрученим осмисленням актуальної суїцидогенної ситуації, патернами ескапізму. Всі ці характеристики мали статистично значиму перевагу в групі з повторними АД, на відміну від істотно менш виражених проявів екзистенціальної кризи при первинних АД. Серед суїцидентів цієї групи вірогідно превалював психастенічний особистісний радикал.

8. У дослідженні була науково обґрунтована необхідність й ефективність використання алгоритмів диференціальної діагностики рівня СР при маніфестних і рецидивуючих формах АП, з урахуванням ознак процесу формування СК, що дозволяли ранжувати аутоагресивні прояви по ступеню вираженості СР. Найбільш високий рівень СР відбивали предиктори першого рангу рецидивування АП (хронічні афективні розлади, стійкі усвідомлені суїцидальні тенденції в найближчому постсуїцидальному періоді, прояви екзистенціальної кризи у вигляді переживання власної неспроможності й непотрібності, неможливості конструктивного вирішення суїцидогенного конфлікту, постійної нездатності долати життєві проблеми). Предиктори рецидивування АП другого рангу, що також відображали досить високий рівень СР, проявлялися наявністю особистісних розладів і хронічною хімічною залежністю, були тісно взаємозалежні з наявністю важкої соматичної патології, такими біографічними характеристиками як наявність аутодеструктивних еквівалентів в анамнезі, нехтування з боку вихователів, постійне переживання почуття нестерпної самотності, вираженої екзистенціальної тривоги й нестерпного душевного болю. Предиктори третього рангу свідчили про більше низький рівень СР як певний ступінь готовності до реалізації повторних АД суїцидентом тільки при повторенні суїцидогенного конфлікту.

9. Була розроблена й впроваджена модель диференційного терапевтичного втручання при маніфестних і рецидивуючих формах АП. Діагностика рівня СР на основі аналізу суїцидологічних, психопатологічних і патопсихологічних характеристик суїцидентів визначала характер й обсяг психофармакологічного й психотерапевтичного втручання в кожному конкретному випадку, а також дозволяла вирішити питання про тривалість й особливості лікування пацієнтів у групах з первинними й повторними АД.