ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ ТА МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ : ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ гепаторенальный СИНДРОМА В больных с хронической сердечной недостаточностью и МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

summary

         Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань було обстежено 115 хворих з ознаками хронічної серцевої недостатності (ХСН) та гепаторенального синдрому, серед яких було 83 (72,17%) чоловіки і 32 (27,83%) жінки (середній вік 63,31±10,42). Робота виконана на базі кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

      Відповідно до поставлених завдань пацієнти були розподілені на групи:

І група – 33 особи з гепаторенальним синдромом, поєднаним з ХСН, які одержували тільки традиційну базисну терапію з приводу хронічної серцевої недостатності (сечогінні середники, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, в-адреноблокатори, нітрати, метаболічні препарати).

ІІ група – 57 пацієнтів, яким на фоні базисної терапії довенно крапельно вводили глутаргін (по 10 мл 40% розчину на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 50-60 крапель за хвилину, один раз на добу протягом 7 днів). Через тиждень переходили на таблетовану форму препарату (по 500 мг 3 рази на день протягом 7 днів).

ІІІ група - 25 осіб із гепаторенальним синдромом і ХСН, яким на фоні базисної терапії та введення глутаргіну проводили 10 сеансів (тривалістю 30 хв.) терапії гіпо-гіпермагнітним полем згідно методики, розробленої працівниками ЛНМУ ім. Данила Галицького (Є.Х. Заремба, Є.М. Панасюк, В.І. Бабич, 1992). Використовували 4 пари кілець Гельмгольца, намотаних по периметру поверхонь кімнати (стіни, підлога, стеля). Три пари кілець після підключення до них джерела струму ослаблювали природне геомагнітне поле в 100 разів. Після перебування в ньому хворим протягом 10-15 хв проводили другий етап магнітотерапії – впливом змінним магнітним полем. Для створення останнього до низькочастотного генератора підключали четверту пару кілець Гельмгольца. Частоту магнітного поля змінювали у «стимулюючому» режимі: 5, 8, 13 Гц. Проводили по одній процедурі магнітотерапії в день між 11.00 та 13.00.

Контрольна група - 25 практично здорових осіб.

Діагноз ХСН встановлювали згідно рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2005), рекомендацій Американської асоціації з вивчення серця (1999) та Європейського товариства кардіологів (2000). У дослідження включались особи із фракцією викиду ≤50%.

Гепаторенальну недостатність діагностували на підставі клінічних даних, лабораторних показників (проводили клінічне дослідження крові і сечі, біохімічне дослідження крові), інструментальних досліджень (УЗД).

Згідно класифікації ХСН Стражеска-Ланга-Василенка (1935), ІІА стадію СН виявлено у 29 (25,22%) хворих, ІІБ – у 61 (53,04%), ІІІ-ю – у 25 (21,74%) (рис. 2.1). У 42 (36,52%) пацієнтів виявлена артеріальна гіпертензія, 17 хворих (14,78%) перенесли інфаркт міокарда, у 23 (20,87%) спостерігалась перманентна фібриляція передсердь. Із супутніх захворювань у 25 (21,74%) виявлено хронічний бронхіт; у 50 (43,48%) - сечокам’яну хворобу; у 23 (20,0%) - різного ступеня ожиріння.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед скарг при поступленні хворих у стаціонар домінувала симптоматика декомпенсації кровообігу, зокрема задишка та відчуття нестачі повітря (в стані спокою у 48,94% пацієнтів, при мінімальному навантаженні – у 73,40%, при помірному навантаженні – у 100,0%), часте сечевипускання (у 32,17% хворих), зменшення кількості добової сечі (у 73,04%), набряки (у 93,04%), асцит (у 27,39%), наявність рідини в плевральних порожнинах (у 13,91%).

Із симптомів ураження гепатобіліарної системи при госпіталізації виявлено скарги на важкість у правому підребер’ї (у 66,09% хворих), ознаки астенії (у 100,0%), жовтяницю (у 43,6%), збільшення розмірів печінки (у 72,53%).

При лабораторному дослідженні у хворих виявили підвищення рівня загального білірубіну (ЗБ), рівень якого у хворих із ІІІ ст. СН перевищував рівень ЗБ при ІІА ст. СН на 26,07%, р<0,01; трансаміназ (АсАТ – 0,58±0,07 у хворих ІІ ст. СН і 0,82±0,07 при ІІІ ст. СН - норма від 0,1 до 0,45 ммоль/л; АлАТ- 1,12±0,11 і 1,53±0,14 при нормі від 0,1 до 0,68 ммоль/л), креатиніну (на 40,88%; р<0,01), сечовини (на 17,3%; р<0,05), лактатдегідрогенази (на 19,79%; р<0,01), г-глутамілтранспептидази (на 23,76%; р<0,01) та лужної фосфатази (на 21,04%; р<0,01). Рівень цих показників підвищувався в міру наростання СН та погіршання загального стану хворих. Збільшення рівня ендотеліну-1 складало при ІІ А ст. СН 1,2±0,03 пмоль/л (р<0,001), при ІІІ ст. СН – 1,5±0,05 пмоль/л (р<0,001).

При аналізі показників ліпідного спектру крові у хворих на ХСН із гепаторенальним синдромом до лікування виявлено підвищення, у порівнянні з показниками здорових осіб, рівня ЗХС (в середньому на 28,6%); ХС ЛПНЩ (на 21,0%) і коефіцієнта атерогенності (на 63,7%). Вміст ХС ЛПВЩ був зниженим на 28,5%, що на фоні підвищення рівня ХС ЛПНЩ викликало підвищення рівня коефіцієнта атерогенності.

Перед лікуванням в усіх трьох групах хворих встановлено зростання активності ПОЛ, про що свідчило підвищення рівня МДА, в середньому, на 16,6%; І_АОА – на 16,0%. Зазначені зміни виявлено на фоні зниження антиоксидантного захисту (АОЗ), що підтверджено підвищенням активності каталази, в середньому, на 34,2% та зниженням рівня СОД – на 36,1%, у порівнянні з нормальними величинами.

Дослідженнями імунної реактивності організму у хворих на ХСН із ГРС встановлено розбалансованість та автоагресією імунного гомеостазу, які, можливо, й є патогенетичними факторами ризику виникнення та характеру перебігу захворювань серця в поєднанні з гепаторенальною дисфункцією. Лімфопенія порівняно з показниками здорових осіб становила 28,6% у хворих із СН ІІА ст. і 44,6% - при СН ІІІ ст. Показники Т-лімфоцитів (CD3+) були відповідно нижчими на 33,83% і 45,2%. У порівнянні з контрольними величинами відмічено достовірне зниження рівня Т-хелперів (CD4+) (на 30,69% при СН ІІА ст. і на 44,32% при СН ІІІ ст.) при відсутності достовірного (р>0,05) зниження рівня Т-супресорів (CD8+). Спостерігалась активація гуморального імунітету: підвищення рівня ЦІК на 30,6% при СН ІІА ст. і на 48,2% при СН ІІІ ст.; IgA на 30,28% і 36,5% та IgG – на 24,85% і 36,0% відповідно.

До лікування показники загального білірубіну, білкового обміну, функціонування печінки та нирок між окремими групами хворих достовірно не відрізнялись.

У хворих на ХСН із ГРС виявлені порушення балансу між окремими ланками системи гемостазу: підвищення активності коагулянтної і зниження антикоагулянтної та фибринолітичної ланок.

Встановлено скорочення протромбінового часу на 29,01% (р<0,02) при ішемічній хворобі і на 28,21% (р<0,01) – при ревматичних вадах серця; протромбінового індексу на 22,04% (р<0,05) і 21,74% (р<0,05) відповідно. Про зростання активності коагулянтного гемостазу свідчило підвищення, у порівнянні з даними здорових осіб, рівня фібриногену на 24,01% (р<0,05) у пацієнтів з ІХС і на 26,7% (р<0,01) – при ревматичних вадах серця.

У обстежуваних пацієнтів рівень антитромбіну ІІІ до лікування був знижений, у порівнянні з показниками здорових осіб, на 27,3% (р<0,01) при ІХС і на 26,9% (р<0,01) – при ревматичних вадах. Зниження спонтанного фібринолізу склало 32,56% (р<0,01) при ІХС і 31,52% (р<0,01) – при ревматичних вадах серця.

Дослідження результатів лікування свідчать про позитивні зміни в усіх трьох групах хворих, проте комплексне лікування у ІІ-й і особливо в ІІІ-й групах було ефективнішим, ніж у першій. Так, після загальноприйнятого лікування в стані спокою задишку відмічено у 18,2% хворих (до лікування вона спостерігалась у 48,5%), після комплексної терапії з використанням глутаргіну – у 7,5% (до лікування у 47,5%), при застосуванні глутаргіну та проведенні МТ – у 2,4% (до лікування у 47,61%). Значно частіше у пацієнтів усіх 3-х груп спостерігалась задишка при фізичному навантаженні: після мінімального навантаження (ходьба по палаті) при загальноприйнятій терапії задишка відмічена у 27,3% пацієнтів, при застосуванні глутаргіну – у 15,0%, при комбінації глутаргіну з МТ – у 11,4%. При помірному навантаженні після загальноприйнятої терапії майже у половини (45,5%) хворих було відмічено задишку, при застосуванні глутаргіну – у 17,5%; після комплексного лікування з використанням глутаргіну та проведенням МТ на фоні базисної терапії – у 14,3%.

Після проведеного лікування покращала функція печінки, доказом чого було зменшення кількості випадків гепатомегалії та жовтяниці. Після загальноприйнятої терапії кількість хворих із ознаками гепатомегалії зменшилась на 42,4% (р<0,001), жовтяниці - на 27,3% (р<0,01). У ІІ-й групі хворих кількість випадків гепатомегалії зменшилась, у порівнянні з даними до лікування, на 55,5% (р<0,001), жовтяниці – на 37,5% (р<0,01). Після комплексної терапії із застосуванням глутаргіну та проведенням магнітотерапії кількість випадків гепатомегалії зменшилась на 59,5% (р<0,001), жовтяниці – на 40,5% (р<0,001).

Проведення комплексного лікування у хворих з використанням глутаргіну (ІІ група) та глутаргіну в поєднанні з магнітотерапією (ІІІ група) сприяло достовірній динаміці показників ліпідного спектру крові, спостерігалось достовірне зниження концентрації ЗХС і ХС ЛПНЩ, у порівнянні з даними до лікування, у ІІ-й (р<0,01) і в ІІІ-й (р<0,001) групах. Вміст ХС ЛПВЩ перевищив показники до лікування на 23,58% (р<0,01) після курсу глутаргіну та на 32,86% (р<0,001) після лікування глутаргіном в комбінації з магнітотерапією. Коефіцієнт атерогенності знизився відповідно на 43,78% (р<0,001) і 56,74% (р<0,001).

Після комплексного лікування знизився рівень МДА на 23,67% (р<0,01) та І_АОА - на 18,13% (р<0,01) у хворих, які отримували глутаргін і на 31,41% (р<0,001) та 29,46% (р<0,001) – при поєднанні глутаргіну з магнітотерапією. Рівень каталази знизився відповідно на 33,33% (р<0,001) і 36,10% (р<0,001). Підвищення активності СОД становило відповідно 29,98% (р<0,01) і 36,10% (р<0,001). Із підвищенням ступеня СН вплив комплексного лікування на показники ліпідного спектру крові були менше вираженими. Як видно, при погіршанні стану хворих (при СН ІІІ ст.) зменшувалась ефективність лікування.

При вивченні показників ліпідного обміну після базисної терапії (група І) зміни відбувались у тому ж напрямку, що й при комплексному лікуванні, але були статистично недостовірними.

Після проведеної терапії в усіх трьох групах хворих спостерігалось підвищення реактивності імунної системи, у порівнянні з даними до лікуванням, яке було достовірним (р<0,01-0,001) лише після комплексної терапії. Так, при комбінації загальноприйнятого лікування з глутаргіном рівень загальних лімфоцитів підвищився, у порівнянні з показниками до лікуванням, на 24,76% (р<0,01); СD3+ - на 23,19% (р<0,01).

При застосуванні глутаргіну та проведені МТ на фоні загальноприйнятого лікування підвищення рівня загальних лімфоцитів і CD3+ було значно більше вираженим (на 34,75 і 31,41%; р<0,001 відповідно). При загальноприйнятому лікуванні також спостерігалось підвищення рівня цих показників, але зміни виявились статистично недостовірними (р>0,05).

Рівень Т-лімфоцитів/хелперів (СD4+) у процесі лікування був статистично підвищеним як при вживанні глутаргіну на фоні загальноприйнятого лікування (на 23,19%; р<0,01), так і при застосуванні глутаргіну і проведенні МТ на фоні базисної терапії, що було більш вираженим (на 43,99%; р<0,001). У хворих, які приймали базисну терапію, підвищення рівня CD4+ після лікування було статистично недостовірним (на 14,49%; р>0,05).

Показники Т-лімфоцитів/супресорів (CD8+) мали тенденцію до підвищення  в усіх трьох групах хворих, але виявлені зміни були статистично недостовірними (p>0,05), що викликало збільшення співвідношення CD4+/CD8+ на 23,88% (р<0,01) при застосуванні глутаргіну та на 27,66% (р<0,001) – при комплексному лікуванні з використанням глутаргіну та проведенням МТ. При базисній терапії співвідношення CD4+/CD8+ cуттєво не змінилося (p>0,05).

У хворих ІІ-ї та ІІІ-ї груп після лікування показники CD19+ підвищились на 21,72%  (р<0,01) і 30,06% (р<0,001) відповідно і наблизились до норми. У І-й групі пацієнтів рівень CD19+ залишився нижче норми на 21,57%.  Після комплексної терапії спостерігалось значне зниження рівня NK-клітин (СD16+) і ЦІК - на 26,20 і 28,93% (р<0,01) у ІІ-й групі та на 36,95 і 39,68% (р<0,0001) – у ІІІ-й.

Для з’ясування динаміки імунної реактивності організму хворих на ХСН із ГРС в процесі комплексного лікування з використанням глутаргіну та проведенням МТ в залежності від ступеня СН було проведено аналіз показників клітинної та гуморальної ланок імунітету у пацієнтів з різними ступенями серцевої недостатності після проведеної терапії. Встановлено, що у хворих із СН ІІА ст. після лікування рівень CD3+ підвищився на 29,59% (р<0,001), CD4+ - на 29,13% (р<0,01), CD19+ - на 21,24% (р<0,05); показник ЦІК знизився на 23,79% (р<0,05). У хворих із СН ІІБ ст. показники змінилися відповідно на 30,36% (р<0,001); 28,22% (р<0,02); 18,55% (р<0,05) і 28,73% (р<0,01). Динаміка показників імунної системи у пацієнтів із СН ІІІ ст. після комплексного лікування була виражена в значно меншій мірі. Лише рівень ЦІК після лікування виявився достовірно зниженим (на 25,16%; р<0,01), зміни інших показників суттєво не змінились (р>0,05) – на 12,41; 14,7 і 10,14% відповідно.

Рівень IgA після комплексного лікування знизився на 25,17% (р<0,01) у ІІ-й групі хворих і на 29,72% (р<0,001) – у ІІІ-й. Динаміка показників IgG при цьому була аналогічна змінам рівня IgA: зниження на 26,46% (р<0,01) у ІІ групі та на 32,53% (р<0,0001) – у ІІІ-й. Після базисної терапії рівень IgA та IgG достовірно не змінився (р>0,05) і перевищував норму. Показники IgM у всіх трьох групах хворих після лікування залишилися без суттєвих змін (р>0,05).

Після лікування хворих на ХСН із гепаторенальним синдромом спостерігалось усунення дисбалансу між окремими ланками системи зсідання крові, відбувалося зниження рівня прокоагулянтної і підвищення антикоагулянтної та фібринолітичної активності плазми крові у пацієнтів усіх трьох груп.

Найбільш вираженими були зміни при застосуванні глутаргіну та проведенні МТ, найменшими – при загальноприйнятій терапії. Так, рівень тромбоцитів достовірно знизився (р<0,05) лише при застосовунні глутаргіну та проведенні МТ на фоні загальноприйнятого лікування. Індекс агрегації тромбоцитів після загальноприйнятої терапії знизився на 11,65% (р>0,05), при застосуванні глутаргіну – на 28,27% (р<0,05), при використанні глутаргіну в поєднанні із магнітотерапією на фоні традиційного лікування – на 30,72% (р<0,01). Індекс швидкості агрегації – на 11,54 (р>0,05); 15,38% (р<0,01) і 23,08% (р<0,001) відповідно.

Доказом зменшення активності коагуляційного гемостазу під впливом лікування було зниження рівня фібриногену на 10,22% (р>0,05) при базисній терапії, на 20,99% (р<0,05) при застосуванні глутаргіну і на 24,59% (р<0,01) при використанні глутаргіну та проведенні МТ. Виявлено зниження прокоагулянтної активності плазми крові при базисній терапії на 8,93% (р>0,05); при застосуванні глутаргіну – на 28,59% (р<0,05), при комплексному використанні глутаргіну та МТ – на 29,8% (р<0,01).

Після лікування відмічено значні зміни в антикоагулянтній активності крові. Рівень антитромбіну ІІІ підвищився при базисній терапії на 12,71% (р>0,05), при застосуванні глутаргіну - на 20,6% (р<0,01), при поєднанні глутаргіну з магнітотерапією – на 26,3% (р<0,001). В результаті проведеної терапії досягнуто значного підвищення фібринолітичної активності крові. Рівень спонтанного фібринолізу підвищився на 13,88% (р>0,05) у першій групі хворих; на 25,52% (р<0,01) – у другій і на 32,17% (р<0,001) – у третій.

Таким чином, в результаті проведених досліджень встановлено, що у хворих на ХСН спостерігаються симптоми дисфункції гепатобіліарної системи та нирок. Із симптомів ураження гепатобіліарної системи виявлено скарги на важкість в правому підребер’ї, ознаки астенії, жовтяницю, збільшення розмірів печінки. При лабораторному дослідженні виявлено підвищення рівня загального білірубіну, трансаміназ, креатиніну, сечовини, лактатдегідрогенази, г-глютамілтранспептидази, лужної фосфатази. Рівень цих показників підвищувався при наростанні СН. Установлено підвищення показників ЗХС, ХС ЛПНЩ, КА та зменшення вмісту ХС ЛПВЩ. Відмічено зростання активності ПОЛ на фоні зниження антиоксидантного захисту.

Дослідження імунної реактивності організму у хворих на ХСН із ГРС характеризуються розбалансованістю та автоагресією імунного гомеостазу, котрий є, можливо, патогенетичним фактором ризику виникнення та перебігу захворювань серця в поєднанні з гепаторенальною недостатністю.

При вивченні активності системи зсідання крові у обстежених хворих виявлено порушення динамічної рівноваги між судинно-тромбоцитарною, коагуляційною, антикоагуляційної та фібрино-літичною ланками.

Застосування запропонованої комплексної терапії хворим на ХСН із ГРС з використанням глутаргіну та проведенням МТ сприяє покращанню клінічних результатів лікування серцевої недостатності, відновленню функції печінки та нирок.

Позитивні клінічні результати лікування спостерігались у всіх трьох групах хворих, проте комплексна терапія, особливо при поєднанні глутаргіну з проведенням МТ була значно ефективнішою, і позитивно вплинула на обмін ліпідів, сприяла нормалізації функції системи ПОЛ-АОЗ, усувала розбалансованість та автоагресію імунного гомеостазу, нормалізувала функцію системи зсідання крові. При цьому динаміка показників була найкращою при застосуванні глутаргіну в поєднанні з магнітотерапією на фоні базового лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі приведені теоретичні узагальнення та нове вирішення наукового завдання, котре полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом.

1.     При хронічній серцевій недостатності із гепаторенальним  синдромом спостерігалося підвищення рівня загального білірубіну в міру наростання серцевої недостатності (у хворих ІІІ ст. СН рівень ЗБ перевищував показник при ІІ А ст. СН на 26,07%; р<0,01); трансаміназ (АлАТ – на 29,27%, р<0,01; АсАТ – на 26,8%, р<0,01); креатиніну (на 40,88%; р<0,001), сечовини (на 17,2%; р<0,05), лактатдегідрогенази (на 19,79%; р<0,01); збільшення рівня ендотеліну-1 склало при ІІ А ст. СН 1,2±0,03 пмоль/л (р<0,001), при ІІІ ст. СН – 1,5±0,05 пмоль/л (р<0,001).

2.     Хронічна серцева недостатність із гепаторенальним синдромом викликає депресію Т-клітинної ланки імунітету з розвитком дисбалансу субпопуляцій Т-лімфоцитів: зниження рівня Т-хелперів (CD4+) (р<0,01) при відсутності достовірних змін Т-супресорів (CD8+) (>0,05) і зниження імунорегуляторного індексу (ІРІ) (р<0,001). Активація гуморального імунітету супроводжувалась  підвищення рівня ЦІК (на 30,6% при СН ІІ А і на 48,2% при СН ІІІ ст.), Ig А (на 30,28% і 36,5%); IgG (на 24,85% і 36,5 відповідно), збільшення кількості NK-клітин (на 33,91% і 42,25%), що вказує на автоагресію.

3.     У хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом спостерігаються порушення ліпідного обміну, активація процесів перекисного окислення ліпідів і пригнічення антиоксидантного захисту, стимуляція агрегаційних процесів зсідання крові, пригнічення антикоагулянтної функції та фібринолізу, вираженість яких залежала від важкості перебігу захворювання.

4.     Комплексна терапія оптимізувала клінічні результати, покращувала клініко-функціональний стан хворих, мала нормалізуючий вплив на стан ендотеліальної дисфункції. Кількість хворих, у яких відмічено задишку при помірному навантаженні, після застосування глутаргіну була на 28,0%, а після застосування глутаргіну та проведення МТ – на 31,2% менша, ніж після загальноприйнятої терапії. Ознаки гепатомегалії зменшились відповідно на 13,1 і 17,1%; жовтяниці - на 10,2 і 13,2%; концентрації сечовини - на 13,52 і 26,27%; креатиніну – на 7,23 і 17,74%.

5.     Комплексне лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом з використанням глутаргіну та проведенням магнітотерапії стимулює імунологічні резерви організму, на що вказує достовірне підвищення рівня CD3+ (в середньому, на 34,75%; р<0,001) та імунореактивного індексу (на  31,41%; р<0,001); сприяє нормалізації показників CD19+ (p<0,01-0,001), зниженню рівня ЦІК (на 26,2%; p<0,001); Ig A (на 29,72%; р<0,001) і Ig G (на 32,53%; p<0,001). При цьому спостерігається зниження прокоагулянтної активності крові (зниження рівня фібриногену на 20,99% у ІІ групі та на 24,59% - у ІІІ), підвищення антикоагулянтної (рівень антитромбіну ІІІ підвищився на 20,6% у ІІ групі та на 26,3% - у ІІІ), та фібринолітичної активності (рівень спонтанного фібринолізу підвищився на 25,52% у ІІ групі та на 32,17 – у ІІІ).

6.     В процесі лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом запропонованим методом комплексної терапії спостерігалося зниження рівня ЗХ (в середньому, на 22,48%; р<0,01) і ХС ЛПНЩ (на 32,86%; р<0,001), підвищення показників ХС ЛПВЩ (на 32,86%; р<0,001), зниження активності перекисного окислення ліпідів (зниження рівня МДА на 31,41%; р<0,001) і підвищення антиоксидантного захисту (підвищення активності СОД на 36,10%; р<0,001).