CИНДРОМ ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЯ У ХВОРИХ З ГОСТРИМ ПОШИРЕНИМ ПЕРИТОНІТОМ : Cиндром полиорганной недостаточности и ЕГО КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ распространённого перитонита

summary

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на експериментальному та клінічному матеріалі. Комісія з питань біоетики Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 14 від 18.10.2007р.) порушень морально-етичних норм при виконанні досліджень не виявила. Догляд за тваринами і всі маніпуляції з ними проводили згідно з положеннями «Європейської конвенції про захист тварин в експериментальних і інших наукових цілях» (Страсбург, 1985). Експериментально модель перитоніту моделювали на 40 щурах лінії Вістар масою 180 – 200 грам з допомогою розробленого нами методу (Деклараційний патент України на корисну модель № 4593). Тварини були поділені на три групи. І групу склали інтактні тварини (n=10); ІІ групу – тварини, яким моделювали перитоніт (n=15); ІІІ група – тварини з перитонітом, яким внутрішньо-очеревинно вводили антиоксидант емоксипін 1 раз на добу в дозі 10 мг/кг (n=15). Забій тварин ІІ і ІІІ груп здійснювали через 6, 12, 24 і 36 годин після початку експерименту, після чого проводили взяття біологічного матеріалу. Для морфологічного дослідження забирали стінку тонкої кишки на відстані 10 см від ілеоцекального кута, а також шматочки печінки, легені, нирки, міокарда. Гістологічну структуру внутрішніх органів вивчали у світловому мікроскопі в стандартно виготовлених препаратах, забарвлених гематоксиліном та еозином.

Крім того, для вивчення ефективності емоксипіну в умовах змодельованого перитоніту, в терміни 24, 36 годин з моменту моделювання, проводили біохімічне дослідження, при цьому вивчали: стан процесів вільнорадикального окиснення за концентрацією дієнових кон’югат (ДК) і ТБК-активних продуктів; стан антиоксидантної системи – шляхом оцінки активності ферментів супероксиддисмутази (СОД), каталази (КТ), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази
(Г-6-ФДГ), глутатіонпероксидази (ГП), глутатіонредуктази (ГР); рівень ендотоксемії за молекулами середньої маси та альфа-2-макроглобуліном.

Клінічний розділ роботи включав аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування 123 пацієнтів з гострим поширеним перитонітом (ГПП). Усі пацієнти були поділені на дві групи. В контрольну групу ввійшли 64 пацієнти, які лікувалися у 2000 – 2003 роках, в основну групу – 59 пацієнтів, які лікувалися у 2004 –
2007 роках. Також обстежено 10 практично здорових осіб контрольної групи.

Чоловіків було 88 (71,5 %), жінок 35 (28,5 %). Вік пацієнтів коливався від 20 до 80 років і, в середньому, складав (48,8±18,7) років, осіб літнього та старечого віку було 31,7 %. В термін до 6-ти годин поступило – 20,3 % пацієнтів з гострим поширеним перитонітом, 6–24 години – 43,9 %, 24–48 годин – 23,6 %, пізня госпіталізація відмічена у 44 хворих (35,8 %), причому 15 з них (12,2 %) поступило в термін понад 48 годин з моменту початку захворювання. Причиною ГПП у 35
(28,4 %) хворих були проривні гастродуоденальні виразки, у 24 (19,5 %) – гострий деструктивний апендицит, у 9 хворих (7,3 %) – травматичні пошкодження порожнистих органів черевної порожнини, у 12 (9,8 %) – перфорація пухлини товстої кишки, у 12 (9,8 %) – гострий деструктивний холецистит, у 12 (9,8  %) – гостра кишкова непрохідність, у 5 (4,0 %) – післяопераційний перитоніт, у 14
(11,4 %) - абсцеси, які самовільно розкрилися в черевну порожнину. В основній групі у 16 хворих діагностовано реактивну стадію перитоніту (27,1 %), у 32 - токсичну (54,2 %), у 11 (18,6 %) - термінальну  (за класифікацією Симоняна К.С., 1976). В контрольній групі розподіл був наступним: реактивна стадія у 21 (32,8 %), токсична – у 30 (46,9 %), термінальна – у 13 (20,3 %) хворих з ГПП.

Пацієнти літнього та старечого віку складали 31,7 % від загальної кількості пацієнтів. Індекс поліморбідності у контрольній групі складав 1,42, у основній – 1,37. Серцево-судинні захворювання відмічено у 75,6 %, хронічні неспецифічні захворювання дихальної системи – у 34,1 % пацієнтів.

СЕН в стадії компенсації діагностовано у 25,2 %, в стадії субкомпенсації –
у 31,7 % та декомпенсації – у 43,1 % пацієнтів (за класифікацією Саєнка В.Ф. і співавт., 2001).

Рівень поліорганної недостатності (ПОН) визначали за шкалою Be ard G.R. та співавт. (1995). При наявності від 6 до 10 балів відмічали помірно виражену ПОН, 11 балів та більше - виражені явища ПОН.

В клінічних умовах для оцінки ролі окремих ланок патогенезу поліорганної дисфункції при ГПП вивчали:

–               методом імуноферментного аналізу визначали рівні у сироватці крові маркера активності некротичних процесів в тонкій кишці – intestine fatty acids binding proteins (I-FABP), маркера пошкодження печінки – liver fatty acids binding proteins (L-FABP), маркера пошкодження серця - hеart fatty acids binding proteins (H-FABP). Дослідження рівнів даних показників проводили до операції, через 1, 3, 5 і 7 діб після операції за допомогою аналізатора Stat-Fax-303 з використанням стандартного набору реактивів (тест-систем) фірми „HyCult biotech” (Голландія);

–               рівень бактеріальної контамінації черевної порожнини під час оперативного втручання визначали за кількістю колонієутворюючих одиниць на 1 мл матеріалу (КУО/мл) і позначали в десяткових логарифмах (lg);

–               динаміку показників ендогенної інтоксикації і вільнорадикального окислення (МДА, ДК, альфа-2-макроглобулін, молекули середньої маси) - через 6 годин, 1 і 3 доби після операції; активність ферментів антиоксидантної системи – супероксиддисмутази, каталази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, глутатіонпероксидази і глутатіонредуктази – через 6 годин, 1 і 3 доби після операції.

Отримані дані обробляли із застосуванням параметричних критеріїв. Обробку проводили за допомогою персонального комп’ютера ІВМ РС Pentium III 1500 MHz в програмі „Statistic” (Statsoft, Inc). Достовірність оцінювали за t-критерієм Стьюдента. Відмінності вважали достовірними, якщо величина Р складала 95 % і більше (р<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. Морфологічно при токсичній стадії ГПП в серці виявлені поширені реологічні розлади кровообігу на рівні мікроциркуляторного русла у поєднанні із некробіотичними змінами скоротливого міокарда.

У термінальній стадії ГПП морфологічні зміни міокарда були гетерогенними: переважали осередкові, які проявлялися жировою дистрофією, міоцитолізом та коагуляційним некрозом кардіоміоцитів. Поряд із цим виявлено контрактурні ушкодження та зернисто-глибчастий розпад, гомогенізацію цитоплазми окремих кардіоміоцитів. Реологічні розлади проявлялися, в основному, набряком строми, наявністю мікрогеморагій, розвитком еритроцитарних стазів. При цьому еозинофілія еритроцитів знижувалась внаслідок втрати гемоглобіну, деякі із них перетворювались на клітини-„тіні”.

 При гістологічному дослідженні легень в токсичній стадії відмічено прояви респіраторного дистрес-синдрому, що проявлялися вираженим повнокрів’ям, набуханням пневмоцитів та їх злущенням, полінуклеарною інфільтрацією строми із крововиливами. У просвіті спазмованих бронхіол виявлено еритроцити і злущений епітелій. Відмічено прояви як інтерстиціального так і, частково, альвеолярного набряку. В термінальній стадії, поряд із зазначеними змінами паренхіми, відмічались порушення структури стінки бронха, які проявлялись різко вираженою місцевою деструкцією слизової оболонки з некрозом та десквамацією епітеліального покриву, фібриноїдним некрозом підслизового шару.

 При токсичній стадії ГПП у печінці тварин в центролобулярних ділянках печінкової часточки переважала гідропічна дистрофія гепатоцитів, а також розширення і повнокрів’я центральних вен та синусоїдів.

  В перипортальних трактах відмічалися незначна інфільтрація мононуклеарними гістіоцитами та нейтрофільними лейкоцитами, помірне розширення дрібних жовчних проток, що свідчить про центролобулярний холестаз. Термінальна стадія морфологічно проявлялась поєднанням некробіотичних змін гепатоцитів з ДВЗ-синдромом.

 У токсичній стадії ГПП у кірковій речовині нирки спостерігалися явища, що відповідають гострій запальній відповіді структурно-функціональних одиниць нирки – нефронів. Пошкодження мікроциркуляторного русла мали генералізований характер і стосувалися як внутрішньосудинних розладів в самих клубочках, так і в стромальних елементах, спостерігалися синдроми сладжування і тромбування. Виявлено, що клубочковий апарат практично весь втягнутий в патологічний процес. При цьому переважали явища ексудації, а у термінальній стадії ГПП - прояви гострої тубулоінтерстиціальної нефропатії.

 При дослідженні структури стінки тонкої кишки тварин у токсичній стадії ГПП спостерігались десквамація епітеліоцитів, підвищення проникності судинної стінки слизової оболонки та значний набряк строми ворсинок і осередкові геморагії. Окрім цього, в слизовій оболонці спостерігалася гіперплазія лімфоїдної тканини із приєднанням у інфільтраті нейтрофілів. В серозній оболонці переважали набряк та клітинна інфільтрація. У термінальній стадії ворсини слизової оболонки розширювались і укорочувались за рахунок дифузної лімфогістіоцитарної інфільтрації строми. Капіляри ворсин паретично розширювались, що спричиняло діапедезні крововиливи. Спостерігався вогнищевий некроз поверхневого епітелію.

Таким чином, за тяжкістю та інтенсивністю морфоструктурного ураження внутрішніх органів і за швидкістю незворотних змін виявлена наступна етапність тяжкості ураження органів: серце, легені, печінка, тонка кишка, нирки.

В клінічних умовах у 64 хворих (контрольна група) з ГПП в до- та післяопераційному періоді на 1, 3, 5, 7 доби вивчено активність некротичних процесів у найбільш важкодоступних для прижиттєвого дослідження органах – тонкій кишці, печінці та серці – за рівнем маркерів пошкодження ентероцитів
(І-FAPB), гепатоцитів (L-FABP) і кардіоміоцитів (Н-FABP).

У хворих з реактивною стадією ГПП пік активності некротичних процесів зафіксовано в кардіоміоцитах та гепатоцитах на першу добу післяопераційного періоду. Рівень I-FABP сягав свого піку на третю добу після операції. Максимальні значення цих показників не перевищували 3,5 раза від показників у практично здорових осіб.