ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКИ, ТЕРАПІЇ І КОНТРОЛЮ ЕРАДИКАЦІЇ УРОГЕНІТАЛЬНОГО МІКОПЛАЗМОЗУ У ЖІНОК : ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, диагностики, терапии и КОНТРОЛЯ эрадикации урогенитального микоплазмоза ЖЕНЩИН

summary

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 152 жінки, у яких виявлено УГМ. На підставі клініко-лабораторних даних залежно від активності запального процесу в усіх хворих на мікопла-змоз було розподілено на три клінічні групи: 1-ша — 60 хворих на підгострий УГМ, 2-га — 62 хворі на хронічні форми мікоплазмозу, 3-тя — 30 жінок із латентним перебігом хвороби. У конт-рольну групу увійшло 30 здорових жінок, які знаходились під наглядом акушера-гінеколога за те-риторіальним принципом. Діагноз встановлювали на підставі клінічних даних, результатів ком-плексного лабораторного дослідження: бактеріоскопічного, культурального методів, реакції ПІФ і ПЛР. У реакції ПІФ для виявлення антигенів М. hominis, U. urealyticum використовували стандар-тні набори “Микогомослайд” і “Уреаслайд” виробництва “Лабдіагностика” (Російська Федерація).

Для проведення культурального методу застосовували стандартні набори “Мycoplasma DUO” фірми “Saanofi Pasreur” (Франція). Методом ПЛР із залученням тест-системи виробництва НВФ “ДНК-Технологія” (Російська Федерація) ідентифікували М. hominis, U. urealyticum, M. genitalium.

Комплексне імунологічне обстеження хворих жінок з мікоплазмовою інфекцією урогеніта-льного тракту проводили у динаміці до лікування і через 3 міс після нього.

Функціональну активність клітин фагоцитарної системи (моноцитів і нейтрофілів перифе-рійної крові) оцінювали з використанням загальноприйнятих методів дослідження кисеньзалежної бактерицидної та поглинальної активностей (М.П. Грачева, 1984; Н.Е. Вихоть и соавт., 1987; А.Н. Маянский, О.И. Пикуза, 1993; А.Ф. Модзолевський та співавт., 1994). Концентрацію цирку-люючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації у 3%-му розчині поліетиленгліколю (Г. Фримень, 1987). Вміст імуноглобулінів класів G, A і M у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії за G. Mancini (1970) з використанням моно-специфічних сироваток проти імуноглобулінів людини (НДІ епідеміології мікробіології, м. Нижній Новгород, Росія). Стан системи ІФН оцінували за показниками інтерферонового стату-су організму: проекцією ІФН-α та ІФН-γ in vitro клітинами периферійної крові у відповідь на інду-кцію відповідно вірусом хвороби Н’юкасла (ВХН) або фітогемаглютиніном (ФГА, фірма “Sigma”)     та за рівнем ІФН у сироватці крові. Активність останнього визначали за ступенем пригнічення ци-топатичної дії тест-вірусу (вірусу везикулярного стоматиту, шт. Індіана) у культурі клітин фіброб-ластів людини М-19. За титр ІФН брали величину, обернену розведенню проби, за якого спостері-гали 50%-й захист клітин від цитопатичної дії тест-вірусу (Ф.І. Єршов, С.С. Григорян, 1996). По-верхневі структури Т- і В-лімфоцитів та їхніх окремих субпопуляцій ідентифікували методом про-точної цитофлуоріетрії на приладі FACStarPlus (фірма “Becton Dickinson”, США) з використанням набору моноклональних антитіл серії Leu (фірма “Becton Dickinson”, США). У периферійній крові визначали відносну та абсолютному кількість Т- (CD3, CD4, CD8, CD3+DR+) і В-клітин (CD19, CD3–DR+).

Хворих на УГМ лікували традиційним антибіотиком “Доксицикліном” та новим комбінова-ним антибіотиком поліміком у комплексі з індуктором ендогенного ІФН кагоцелом. “Полімік” призначали по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 7—10 діб.

Доксициклін — за схемою: 1-ша доба — 0,2 per os, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10-та доби по 1 таблетці двічі на добу. При визначенні тривалості курсу лікуванні препаратами “Доксициклін” i “Полімік” у обстежених хворих на УГМ враховувалась активність запального процесу та наяв-ність змішаних мікст-інфекцій. Кагоцел призначали за схемою: по 2 таблетки per os 3 рази на добу протягом 5 діб.

Усі отримані цифрові дані опрацьовували із застосуванням сучасних методів варіаційної ста-тистики за допомогою пакета статистичних комп’ютерних програм “STATISTIKA for Windows S.O”.

Результати дослідження та їх обговорення. Дослідженням вікових меж хворих на УГМ встановлено, що основна кількість хворих була у віці до 30 років — 68 (44,7 %) і від 30 до 40 ро-ків — 64 (42,1 %), тоді як у віці понад 40 років — 20 (19,7 %). Підгостра форма УГМ частіше траплялася до 30 років, а хронічний УГМ — у 30—40 років. Латентний перебіг інфекції був найхарактерніший для віку до 30 років і від 30 до 40 років. Отримані дані узгоджуються з даними (К.Б. Акунц, 1989; D. Luo, 2000; В.П. Адаскевич (2001), згідно з яких мікоплазмовою інфекцією урогенітального тракту хворіють головним чином молоді жінки репродуктивного віку від 30 до 40 років. Згідно із сімейним станом, вони розподілились таким чином: одружені — 42 (27,6 %), не-одружені — 70 (46,1%), розлучені — 40 (15,5 %). Слід підкреслити, що неодружені частіше трап-лялись у 1-й і 2-й клінічних групах — 34 (56,6 %) і 26 (41,9 %) відповідно (Р < 0,05). Тривалість захворювання у хворих на УГМ за анамнезом у середньому становила в 1-й клінічній групі 0,5 ± 0,1 міс, а в 2-й — 3,2 ± 0,3 міс. Визначити тривалість мікоплазмового носійства не було можливос-ті, бо у переважної більшості хворих цей стан визначався випадково, а яка його тривалість пацієн-тки не знали. Аналіз статевої функції показав, що з 152 обстежених жінок регулярні статеві стосу-нки були лише у 89 (58,5 %), тоді як цей показник в контрольній групі дорівнював 80,0 %. На чо-тири і більше статевих партнери вказало 26 (43,3 %) хворих 1-ї групи і 22 (35,4 %) і 11 (36,6 %) 2-ї та 3-ї груп відповідно (Р < 0,05). Аналіз використання різних контрацептивних засобів засвідчив, що головним чином як жінки, так і чоловіки користуються безбар’єрною контрацепцією, серед яких найпоширенішим є біологічний метод. Бар’єрну контрацепцію застосовували 8 (13,3%) хво-рих 1-ї групи, 9 (14,5%) і 9 (30,0%) відповідно 2-ї та 3-ї груп, тоді як в контрольній групі цей пока-зник становив 19 (63,3%).

Залежно від топічної локалізації УГМ виділено такі нозологічні форми: в 1-й групі — 27 хворих на підгострий мікоплазмовий ендоцервіцит, 18 — на підгострий мікоплазмовий кольпіт і 15 —на підгострий мікоплазмовий уретрит. У 2-й групі — 32 хворі на хронічний мікоплазмовий ендоцервіцит, 20 — на хронічний мікоплазмовий кольпіт і 10 — на хронічний мікоплазмовий уре-трит. Аналіз клінічних проявів показав, що найчастіше (91 хвора, 59,8 %) хворі скаржились на ря-сні й мізерні виділення із піхви та уретри. Другою за частотою ознакою були свербіж і печіння, виявлені нами у 74 (48,7 %) хворих. Слід звернути увагу на відсутність будь-яких скарг у 42 (27,6 %) пацієнток.

Відповідний аналіз етіологічної значущості УГМ був проведений у обстежених нами 152 жі-нок із мікоплазмовим ураженням урогентального тракту. Наявність одного виду УГМ встановлено у 67 (44,07 %) обстежених хворих. Серед них у 31 (46,3 %) виявлено M. hominis, у 17 (25,4 %) — M. genitalium і у 19 (28,4 %) — U. urealуticum. У інших 77 (50,7 %) із 152 обстежених хворих заре-єстровано поєднання двох видів УГМ. Так, із 77 жінок U. urealуticum i M. hominis виявлено у 26 (33,7 %), у 21 (27,3 %) — M. hominis i M. genitalium, у 30 (38,9 %) — M. genitalиm i U. urealуticum. Слід зазначити, що у 8 (5,3 %) хворих із 152 обстежених встановлено три збудники: M. hominis + M. genitalium + U. urealуticum.

Відомо, що у переважної більшості хворих маніфестні форми УГМ виникають як наслідок дії низки супутніх чинників: інфекційних, пов’язаних з асоційованими захворюваннями, які переда-ються статевим шляхом, і змін імунного статусу організму. Заслуговує на увагу, з нашого погляду, вивчення асоціацій мікоплазм з іншими асоційованими інфекціями урогенітального тракту. На ос-нові проведених нами досліджень мікробіоценозу піхви, цервікального каналу та уретри при УГМ встановлено, що у 96 (63,4 %) хворих були змішані асоціації збудників, у 56 (36,8 %) виявлена мо-номікоплазмова інфекція.

Найчастішим інфекційним асоціантом мікоплазмової інфекції була Gardnerella vaginalis. За нашими даними, вона була виявлена у мікоплазмово-мікробних асоціацій у 22 (14,5 %) хворих, при цьому клінічні прояви гарднерельозу мали місце у 19 (86,4 %). На другому місці (19 хворих,  12,5 %) за частотою виявлення змішаних інфекцій було поєднання мікоплазмової інфекції з гри-бами роду Candida. У 9 (5,9 %) обстежених мікоплазмова інфекція виявлена в асоціаціях із гриба-ми і гарднерелами. Позитивними результатами дослідження вважалися лише ті, коли в препаратах було виявлено форми гриба (наявність брунькування, псевдоміцеальних структур, спор). Клінічні прояви кандидозу встановлено у 11 (57,9 %), а у 8 (42,1 %) хворих цей стан розцінено як кандидо-носійство.

На третьому місті за частотою виявлення змішаних інфекцій було поєднання мікоплазмової інфекції з C. trachomatis, яка виявлена в асоціаціях у 12 (7,9 %) хворих. Клінічні прояви, характер-ні для хронічного запального процесу уретри, цервікального процесу, мали місце у 7 (58,3 %) па-цієнток. В інших випадках C. trachomatis розцінена нами як латентна інфекція.

Проведений нами клініко-мікробіологічний мікробіоценоз сечостатевих органів у обстеже-них хворих на УГМ дає змогу стверджувати, що у переважної більшості хворих мало місце зміша-не мікробне інфікування у мікоплазмово-бактеріальних і мікоплазмово-вірусних асоціаціях. Це значним чином впливало на маніфестацію клінічних проявів і значно ускладнювало як діагности-ку, так і лікування УГМ.

З урахуванням складності діагностики УГМ, особливо інтерпретації отриманих результатів, ми провели порівняльну характеристику чутливості й специфічності різних методів діагностики УГМ у жінок. Для вирішення поставленого завдання ми провели лабораторне обстеження, яке пе-редбачало застосування трьох методів діагностики: реакції ПІФ, культурального методу і ПЛР у 152 жінок із запальними процесами в уретрі, цервікальному каналі, піхві. Отримані результати за-свідчують, що діагностична цінність ПІФ порівняно з культуральним методом і ПЛР дещо нижча. Проте існуючі методи діагностики мікоплазм M. hominis і U. urealуticum не є абсолютно достовір-ними. Як при ПІФ, так і при ПЛР і у культуральному методі діагностики є похибки. Наприклад, при проведенні методу ПЛР можуть бути псевдонегативні та псевдопозитивні похибки, що зумов-лено насамперед тим, що як первинну дослідну матрицю використовували не весь геном клітини, а його частину, у якої можуть бути спільні субодиниці.

При проведенні культурального методу діагностики з урахуванням особливості методу на результати дослідження можуть вплинути дефекти у роботі лаборанта, недоліки у живильних середовищах, а також наявність у дослідному матеріалі мікст-інфекції, яка також може рости на відповідних середовищах.

Таким чином, на основі отриманих результатів ми дійшли висновку, що для підвищення до-стовірності встановлення діагнозу мікоплазмової урогенітальної інфекції у жінок найраціональні-шим є застосування всіх трьох вищевказаних діагностичних методів. Як критерій етіологічного вилікування хворих на УГМ для практичної охорони здоров’я пропонується культуральний метод DUO.

Проведений нами електронно-мікроскопічний аналіз слизової оболонки шийки матки жінок як у гострому періоді мікоплазмової інфекції, так і при хронічній формі захворювання показав, що мікоплазми, які спричинюють цю інфекцію, добре відрізняються і трапляються в усіх досліджува-них ділянках слизової: у просвіті гемомікросудин, періендотеліально і періепітеліально, в інтер-стиції. Поліморфізм мікоплазм може бути зумовлений різними стадіями їхнього розвитку. Будучи мембранними паразитами, мікоплазми вступають в контакт з плазматичною мембраною клітини-хазяїна за допомогою різних білків-адгезинів і спричинюють гідроліз мембранних фосфоліпідів, що призводить до лізису обох мембран. Через такі “люки” і відбувається обмін вмісту мікоплазм з інфікованими клітинами, в яких різко зменшується кількість рибосом і накопичуються рибосоми і дрібно дисперсний матеріал, внаслідок чого цитоплазма цих клітин набуває підвищеної електро-нної щільності. Слід зазначити, що, хоча мікоплазми розташовуються по всій слизовій оболонці, найбільша їх кількість трапляється периваскулярно і у просвіті гемомікросудин. Це дає підставу припускати, що мікоплазми переносяться плином крові.

Дія мікоплазм на структурні компоненти слизової оболонки носить мозаїчний, а не генералі-зований характер. При цьому ступінь виразності ушкоджень вище за хронічну форму захворюван-ня. Мозаїчність ультраструктур виявляється наявністю клітин — і епітеліоцитів, і ендотелітоци-тів — на різних стадіях: від неушкоджених до деструктивно змінених. У гострому періоді у слизо-вій оболонці на перший план виступає темноклітинна дегенерація епітеліоцитів, тоді як за хроніч-ного перебігу для них найхарактерніша метаплазія.

При імунологічному дослідженні хворих на УГМ спостерігались зростання фагоцитарного числа моноцитів і нейтрофілів у пацієнток 1-ї групи і найсуттєвіше — у хворих з мікст-інфекцію порівняно з показниками групи контролю і хворих із хронічним перебігом (табл. 1). Інтенсивність фагоцитозу (ІФ) моноцитів і нейтрофілів була зниженою в усіх групах хворих. Найбільша актива-ція ферментативно-метаболічної активності цих клітин відносно контролю виявлена у пацієнток  1-ї групи на фоні зниження функціонального резерву у хворих 1-ї та 2-ї груп. Пригнічення погли-нальної активності як моноцитів, так і нейтрофілів, а також незначна активація їхнього фермента-тивного метаболізму у хворих із хронічним перебігом УГМ може сприяти подальшій персистенції збудників. Зростання відсотка фагоцитуючих клітин у разі загострення захворювання та активація їхнього кисеньзалежного метаболізму підтверджують наявність запального процесу.