| summary: | Матеріали та методи досліджень. В експерименті вивчалася рухова активність тонкої і товстої кишок після операції та у динаміці розвитку калового перитоніту в 15 безпородних собак. Отримані результати дослідження проаналізовано, порівнюючи дві групи експериментальних тварин (померлих-6 (40 %), що вижили - 9 (60 %)).
Експериментальні дослідження проводилися у відповідності до національних «Загальних етичних принципів експериментів на тваринах», які погоджуються з положеннями «Європейської конвенції про захист хребетних тварин, що використовуються для експериментальних та інших наукових цілей».
Запис моторики з тонкої і товстої кишок здійснювався з датчиків тиску (балон і відкритий катетер) при введенні у просвіт кишок через ілео- і колостому. Перший запис моторики здійснювався відразу ж після операції і через 12 годин, у подальшому - через кожні 12 годин протягом 11 днів.
При вивченні фонової і стимульованої моторики кишечнику у експериментальних тварин використовували комплексний фізіологічний пристрій, що складається з системи датчиків. Даний пристрій дозволяє сприймати та реєструвати з тієї ж самої ділянки ШКТ наступні фізіологічні параметри: внутрішньопорожнинний тиск (ВПТ), тиск стінки досліджуваного органа, ПЧСК і поріг збудливості стінки кишки (ПЗСК) за силою струму.
Як стимулюючий прилад для трансректальної контактної дозованої електростимуляції кишечнику використовувався генератор постійного струму в діапазоні від 3 до 50 мА. Він має три незалежних канали, котрі регулюються трьома незалежними вимикачами.
Якісна оцінка рухової функції товстої кишки полягала в описі форми, частоти, тривалості скорочувальних хвиль, інтенсивності відповідної реакції стінки товстої кишки на подразнення та коливання ВПТ.
Всі 15 прооперованих собак були розподілені на 4 групи:
1 група: 3 собаки, котрі не одержували стимуляцію ШКТ, вводилися тільки знеболюючі засоби.
2 група: 4 собаки, котрі через 24 години після операції одержували антихолінестеразні та холіномиметичні препарати. З цією метою застосовували прозерин 0,05% - 1 мл. підшкірно 3 рази на день.
3 група: 4 собаки, котрі наступного дня після операції починали одержувати внутрішньовенно 2 рази на день α -адренолітик клонидин, для зниження підвищеного тонусу симпатичних нервів на рівні інтрамуральних α-адренорецепторних систем. Одночасно вводили β-адренолітик пранолол внутрішньовенно кожні 12 годин з метою блокади β-рецепторних систем.
4 група: 4 собаки, котрим проводилася пряма контактна електростимуляція моторики кишечнику підібраними параметрами електростимулів 2 рази на день.
Починаючи з сьомої доби після відновлення моторної активності, у оперованих собак проводили вивчення дії на скорочення кишечнику низки медикаментозних препаратів (убретид, контрикал, новокаїн, питуїтрин, гіпертонічна клізма через стому).
На 12-ту добу після лапаротомії і виведення ілео- і колостоми створювали експериментальний каловий перитоніт шляхом введення в черевну порожнину 30% калової суспензії 1 мл/кг. З 15 собак - 6 померли. В інших 9 собак - перитоніт розв'язався.
Для якісної і кількісної оцінки скорочувальної активності кишечнику у собак з перитонітом, що вижили, вивчали наступні параметри: величину індексу моторної активності, середню амплітуду та тривалість хвиль, ВПТ і ПЧСК за силою струму. Ці параметри реєструвалися до і після проведення стимуляції моторної функції кишечнику, використовуючи для цього різні методи стимуляції і їх сполучення. Отримані параметри скорочення кишечнику заносили в таблицю карти первинної обробки матеріалів функціонального дослідження ШКТ.
У клінічній частині роботи проаналізовані результати обстеження та лікування 98 хворих на розповсюджений перитоніт (РП), які проходили лікування у відділі абдомінальної хірургії і політравми Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України в період з 2002 по 2006 рік, та в яких у найближчому післяопераційному періоді був виражений парез ШКТ.
За характером корекції порушення моторної функції ШКТ при перитоніті всі хворі були розподілені на дві групи: контрольна група - 46 хворих, які одержували стандартні методи корекції порушення скорочувальної функції, і основна - 52 хворих із РП, у яких лікування порушення моторики, а також прогнозування перебігу перитоніту здійснювалося запропонованими нами методами.
Групи хворих, що спостерігалися, були репрезентативні за віком: в основну групу ввійшли хворі, вік яких становив від 22 до 86 років, у контрольну групу - від 21 до 84 років; за статтю: в основній групі жінок було 19 (36,5 %), чоловіків - 33 (63,5 %), у контрольній групі жінок – 18 (39,1 %), чоловіків - 28 (60,9 %). За фазами перитоніту, за класифікацією Б. Д. Савчука (1971): в основній групі у 5 (9,6 %) хворих діагностовано реактивну фазу перитоніту, у 30 (57,7 %) - токсичну та у 17 (32,7%) - термінальну фазу; у контрольній групі реактивну фазу діагностовано у 5 (10,9 %) хворих, токсичну - у 26 (56,5 %) і термінальну - у 15 (32 ,6 %) хворих.
Найчастіше причинами перитоніту в обох групах були: перфорація виразки шлунка та 12-палої кишки (21 хворий), деструктивний апендицит (19 хворих). Причиною післяопераційного перитоніту в основному визначено неспроможність кишкового анастомозу, міжпетельні абсцеси та ін. Померло в контрольній групі 12 хворих (26,1%), в основній групі - 9 хворих (17,3%).
Загальноклінічні дослідження та вивчення біохімічних показників плазми крові здійснювали за загальноприйнятими методиками в лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України (завідувач лабораторії – доц. А.М.Гнилорибов).
Реєстрацію моторної активності товстої кишки (МАТК) проводили з першої доби післяопераційного періоду протягом найближчих 5-7 діб перебування хворих у відділенні інтенсивної терапії. При необхідності проводили постійне моніторування скорочень кишечнику. Крім того, реєстрація механоколограми (МКГ) здійснювалася під час введення різних препаратів для оцінки відповіді на дію препарату.
При обчисленні результатів дослідження для кількісних характеристик виводилось значення середнього арифметичного ( ) і похибка середнього (±m). Для подання якісних показників використовувався розрахунок частки випадків (%) із вказівкою довірчого інтервалу, котрий розраховувався з використанням методу кутового перетворення Фішера або похибки частки. При порівнянні якісних ознак використовувався критерій  . Відмінність вважалася статистично значимою при рівні значимості р<0,05. Для виявлення зв'язку між ознаками застосовувалися методи кореляційного аналізу: розраховувався коефіцієнт кореляції Пірсона R. Розрахунки проводилися з використанням пакетів статистичного аналізу MedStat, BioStat із використанням табличного процесора MS Excel.
Результати експериментальних методів дослідження, їх аналіз і обговорення. У тих 5-и собак, які у подальшому загинули від перитоніту, стимуляція моторної функції кишечнику різними методами не давала ефекту до самої смерті собак. ПЧСК у цих тварин поступово підвищувався та потім взагалі перестав визначатися.
У 9 собак, що вижили, на другу добу експериментального перитоніту відзначено різке пригнічення фонової моторної активності (ФМА) тонкої кишки та повну відсутність скорочень товстої кишки. При цьому з тонкої кишки періодично реєструвалися рідкі скорочення у вигляді хвиль I типу, а з товстої кишки не було зареєстровано жодної хвилі скорочення за весь час спостереження.
Поріг чутливості стінки тонкої кишки (ПЧТНК) через 24 години дорівнював в середньому 14,0 ± 0,6 мА, а для товстої кишки (ПЧТВК) 18,0 ± 0,8 мА. Стимуляція моторної активності електричним струмом і фармакологічними препаратами ефекту не давала. Через 36 годин у 6-и собак на механоентерограмі (МЕГ) почали реєструватися неритмічні, поодинокі скорочення хвиль I типу, зрідка зустрічалися хвилі II типу. Що стосується скорочень із товстої кишки, то вони практично не реєструвалися. Однак, незважаючи на те, що ФМА з товстої кишки не реєструвалася, у тих собак, у котрих перитоніт розв’язався, відзначено зниження порога чутливості з 18,0 ± 0,8 мА до 15,0 ± 0,7 мА в ці строки.
На третю добу після експериментального перитоніту в усіх спостереженнях також відзначалося пригнічення моторики тонкої і товстої кишок, незважаючи на те, що реєструвалася разова активність як тонкої, так і товстої кишок. Скорочення тонкої кишки характеризувалися хвилями I і II типів. Відсоток хвиль II типу був значно більший, ніж добу тому та склав 44 % від загальної кількості спостережень. З товстої кишки також почали реєструватися хвилі II типу. Відсоток цих хвиль за час спостереження склав 7 %.
У ці строки відзначено достовірне зниження порога чутливості як тонкої, так і товстої кишок. Поріг чутливості за силою струму для тонкої кишки знизився на 3,0 ± 0,3 мА - з 14,0 ± 0,7 мА до 11,0 ± 0,7 мА, а для товстої кишки на 1,0 ± 0,2 мА - з 15,0 ± 0,3 мА до 14,0 ± 0,3 мА (р < 0,05).
Всі 9 собак, які вижили після експериментального калового перитоніту, були розподілені на 3 групи - по 3 собаки в кожній групі. Починаючи із другої доби собакам І групи з метою стимуляції вводили в/м убретид 1 раз на добу. Собакам 2-й групи вводили в/в α -адреноблокатор клонидин 0,01% - 0,01 мг/кг 2 рази на добу та через 10 хвилин в/в β-адреноблокатор пранолол 0,1% - 0,1 мг/кг 2 рази на добу. Собакам 3-й групи проводили електростимуляцію підібраними параметрами електростимулів за запропонованою нами методикою.
Визначено, що в усіх спостереженнях при створенні експериментального калового перитоніту у собак настало миттєве припинення рухової активності як тонкої, так і товстої кишок. У загиблих собак відновлення моторики кишечнику так і не відбувалося, незалежно від її стимуляції. При цьому прогресивно, в динаміці статистично значимо (р<0,05), підвищувався показник порога чутливості з 17,0 ± 0,8 мА для тонкої кишки та з 28,0 ± 0,1 мА до повного зникнення відповідної реакції товстої кишки на подразнення аж до 30,0 ± 0,1 мА.
А в собак, що вижили, відзначається поступове посилення моторної активності кишечнику в динаміці. У післяопераційному періоді прозерин оказує короткочасну дію на моторику, тому застосування прозерину з цією метою в ранньому післяопераційному періоді малоефективне. Убретид більш виражено діє на моторику кишечнику ніж прозерин. Кращий ефект від убретиду визначено на 3-4 добу після операції із приводу перитоніту, коли починають з'являтися елементи власних скорочень на механограмах. α - і β- гангліоблокатори здійснюють на моторику кишечнику повільну поступову, але досить стабільну дію у ранньому післяопераційному періоді. Електростимуляція моторики ефективна, якщо стимулюється власне скорочення кишечнику з підібраними параметрами електростимулів. Тому, за нашим даними, у першу добу після операції, коли є повне гальмування скорочень мускулатури кишки застосування електростимуляції недоцільно. Спонтанний вплив з нав'язаними параметрами електростимулів ще більше гальмує скорочувальну активність кишечнику.
Найефективнішим методом стимуляції моторики при перитоніті, за нашим даними, є сполучення гангліоблокаторів і електростимуляції з підібраними параметрами електростимулів.
Наші дослідження показали, що використання ФМА кишечнику для оцінки ступеня порушення скорочень, а також динаміки перебігу перитоніту неінформативно, тому що в ранньому післяопераційному періоді ФМА при перитоніті, як правило, не реєструється. З цією метою найбільш інформативною є стимуляційна МЕГФ і МКГФ.
У результаті кореляційного аналізу параметрів фізіологічної активності стінки кишечнику встановлено, що найбільш інформативним є показник величини ПЧСК (R=0,85, p<0,05). За динамікою зміни ПЧСК можна твердити про перебіг перитоніту в цілому. Зокрема, якщо ПЧСК при перитоніті підвищувався в динаміці, то це призводило до прогресування процесу. Якщо ПЧСК знижувався в динаміці, то при цьому перитоніт розв’язався в усіх спостереженнях. Ефективність стимуляції та інших методів лікування також найбільш об'єктивно контролювати зміною величини ПЧСК.
Кореляційний аналіз експериментальних даних порога чутливості для товстої і тонкої кишок довів тісний зв'язок між ними (R= 0,9 на рівні значимості р=0,02), що твердить про порівнянність цих показників. Вони однаково реагують на зміни моторики при перитоніті. При зміні величини ПЧТВК адекватно змінюється величина ПЧТНК, тобто за характером зміни ПЧТВК в динаміці при перитоніті можна твердити про зміну моторики всього ШКТ. Тому в наступних наших дослідженнях для оцінки моторики кишечнику у хворих на перитоніт ми користувалися електрофізіологічними даними, отриманими з товстої кишки.
Результати клінічних методів дослідження, їх аналіз і обговорення. З 98 хворих з розповсюдженим перитонітом, яких ми спостерігали, електрофізіологічні методи дослідження МАТК до операції виконані у 27 хворих. Ці дослідження проводилися без попередньої підготовки кишечнику. Датчик вводився у надампулярний відділ прямої кишки.
У 10 хворих з перитонітом при надходженні у клініку відзначено підвищення тонусу стінки прямої кишки. ВПТ у цієї категорії хворих мав значення 53,0 ± 1,5 мм вод. ст. (в нормі - 44,0 ± 1,8 мм вод. ст.) Середня амплітуда хвиль скорочення 8,0 ± 0,8 мм вод. ст. (в нормі - 18,0 ± 1,4 мм вод. ст.). Всі ці хворі перебували в реактивній фазі перитоніту, у першу добу від початку захворювання. У цій фазі відмічено ще досить низький поріг чутливості та збудливості товстої кишки за силою струму та мав значення: ПЧТВК - 9,0 ± 0,7 мА; ПЗТВК - 14,0 ± 1,0 мА. Це пояснюється, найімовірніше, збереженням місцевого прояву функцій нервово-м'язового апарату стінки кишки.
У токсичній фазі перитоніту до операції обстежено 17 хворих. У цих хворих хвилі скорочення з товстої кишки були відсутні. На МКГ реєструвалася ізолінія. ПЧТВК за силою струму був високий і мав значення 18,0 ± 1,1 мА. Відповідна реакція стінки кишки на електричні подразнення мала неадекватний і короткочасний характер. ВПТ, що реєструвався, при цьому був 28,0 ± 1,0 мм вод. ст. Амплітуда скорочення не визначалася. Дослідження показало, що чим більш тяжкий перебіг перитоніту, тим нижче показники МАТК, що виражаються зниженням амплітуди скорочень і підвищенням порога чутливості за силою струму (р<0,01).
У післяопераційному періоді у хворих основної групи реєстрація МАТК здійснювалася на 2-у, 3-ю, 4-у, 5-у та 7-у добу післяопераційного періоду. В 22 хворих, у яких був високий ризик розвитку ускладнення після операції, та у яких Мангеймський індекс перитоніту (МІП) перевищував 20 балів, здійснювалося постійне моніторування показників МАТК, починаючи з другої доби. Датчик уводився в пряму кишку та зміни фізіологічних показників безупинно реєструвалися на екрані монітора.
На другу добу після операції із приводу перитоніту на МКГ у всіх хворих ФМА не реєструвалася. Вона була представлена у вигляді ізолінії. Однак при цьому ВПТ у 34-х хворих залишався досить високим 32,0 ± 0,8 мм вод. ст.
ПЧТВК у першу добу після операції у цієї категорії хворих був високим - у середньому 21,0 ± 0,6 мА, а у 17 (32,7 ± 6,5 %) хворих відповідна реакція стінки кишки на електричне подразнення взагалі не отримана, незважаючи на дію сили струму до 35 мА.
На третю добу після операції із приводу РП у всіх хворих зберігалося різке пригнічення МАТК.
На МКГ у ці строки у цієї категорії хворих ФМА, в основному, представлена у вигляді ізолінії. Однак періодично з'являлися рідкі низькоамплітудні скорочення у вигляді хвиль I типу. Кількість цих хвиль реєструвалася в середньому до 4% за весь час запису.
У реактивній фазі перитоніту в 27% хворих у першу добу після операції визначено деяке підвищення тонусу стінки товстої кишки, у подальшому відзначено схильність до зниження ВПТ. Показники ВПТ в прямій кишці в середньому були 18,0 ± 0,6 мм вод. ст. У тих 12 (23,1 %) з 52 хворих основної групи, в яких у подальшому відзначено прогресування перитоніту, показники ВПТ того ж відділу товстої кишки знижувалися в ці строки. Слід відзначити, що в тих хворих, у яких у подальшому розв'язався перитоніт, наприкінці 3-ї доби відзначено коливання величини ВПТ дистальної частини товстої кишки. Ці малопомітні зміни величини ВПТ були провісником початку скорочень усього кишечнику.
На третю добу у 34 (65,4 %) хворих з 52 хворих основної групи, в яких у подальшому перитоніт розв'язався без ускладнень, відзначено зниження ПЧТВК. Поріг величини сили струму коливався в межах 17,0 ± 0,7 мА. В інших 18 (34,6 %) пацієнтів цієї групи відзначалося деяке підвищення показників ПЧСК за силою струму, однак вони були незначними та склали в середньому 20,0 ± 0,5мА. |
