СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ



title:
СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
Альтернативное Название: СТАН ЦЕНТРАЛЬНОЇ ТА НИРКОВОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Тип: synopsis
summary:

  Актуальність теми. У повсякденній практиці педіатри досить часто зустрічаються з  мікробно-запальними захворюваннями сечової системи - однією з найчастіших патологій дитячого віку (Синюхин В.Н., 2002; Зоркин С.Н., 2005; Oreskovic N.M., 2007). Серед них у клінічному плані найбільш значущим є пієлонефрит (ПН), оскільки його поширення в Україні складає 0,36% (Возианов А. Ф., 2005), що відповідає аналогічним показникам в інших країнах (Російська Федерація, США, Канада та ін.) (Таболин В. А., 2005; Foxman B., 2003). Загалом на теренах України поширеність ПН зросла за останні роки на 46,7% (у 1,5 раза, Л. П. Павлова та співавт., 1995) і продовжує зростати (Л. А. Пыриг, 2001), а хронічний ПН є причиною розвитку ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії та уремії в 1/3 випадків (Папаян А. В., 1997; Лопаткин Н. А., 1997; Иванов Д. Д., 1999; LeSaux N.B., 2000; Моисеева С.Л. 2004).


Труднощі, що виникають при спробі систематизувати уявлення про взаємозв'язок змін на рівні організму й функціонально-органічних порушеннях у нирках при ПН, обумовлені як недостатньою вивченістю цих аспектів, так і суперечливими результатами різних досліджень. Саме тому рівень ранньої інвалідизації, пов’язаний з несвоєчасними, неточними діагностичними і лікувальними заходами при захворюваннях нирок будь-якого генезу, залишається високим (Папаян А. В., 1997; Лопаткин Н. А., 1997; Зоркин С. Н., 2000; Бухарин О. В., 2003).


Інфекційно-запальний процес у нирках при ПН супроводжується перебудовою діяльності багатьох органів і систем, у тому числі функції серцево-судинної системи. Первісно будучи органом-мішенню, на наступному етапі нирки починають самі відігравати значну роль у стабілізації і прогресуванні ПН, залучаючи у патологічний процес інші органи й системи. Серцево-судинні захворювання є головною причиною смерті хворих на хронічну ниркову недостатність (ХНН) (Foley R. N., 1998; Henry R. M., 2002; Fried 2003). Велике значення в останні роки в патогенезі ПН надають порушенню ниркового кровообігу, що розвивається раніше ніж порушуються інші функції [Mak R. H., 2006]. Одним із головних рушійних механізмів є нейрогуморальний дисбаланс, що виявляється в надлишковій активності симпатико-адреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової, ендотеліальної та інших судиннозвужувальних нейрогуморальних систем, що викликають проліферацію клітин і ремоделювання серця, судин і нирок (Беленков Ю. Н., 2002). Дотепер існують лише роботи, в яких висвітлюється характер змін серцево-судинної системи в дітей, хворих на ПН, в поєднанні з ХНН або з вторинною артеріальною гіпертензією. Відсутні комплексні дослідження з аналізом взаємозв'язків показників центральної, ниркової гемодинаміки та нейрогуморальних факторів її регуляції при ПН у дітей.


Таким чином, у зв'язку зі значною поширеністю ПН, нерідко з хронічним перебігом, частими рецидивами, інвалідизацією в молодому віці в результаті хронічної ниркової недостатності, вивчення стану центрального і ниркового кровообігу з урахуванням особливостей функціонування ренін-ангіотензинової (РАС), ендотеліальної та гуморальної систем при ПН в дітей набувають особливої актуальністі.


Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках НДР кафедр педіатрії Харківського національного медичного університету “Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією у сучасних умовах” (№ держреєстрації 0105U002756). Автором здійснено формування груп хворих, забеспечено іх клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, проведено найковий аналіз результатів.


Мета дослідження: Удосконалення діагностики й прогнозування перебігу ПН у дітей на підставі визначення особливостей взаємозв'язку центральної, ниркової гемодинаміки та нейрогуморальних механізмів її регуляції.


Задачі дослідження:


1.     Вивчити стан центральної гемодинаміки в дітей, хворих на ПН, в залежності від форми, тривалості захворювання та типу фонової урологічної патології.


2.     Дослідити характер кровозабезпечення нирки при різних формах ПН, а також  тривалості захворювання.


3.     Визначити стан ренін-ангіотензинової (ангіотензин I, ангіотензин II), ендотеліальної (оксид азоту) та гуморальної (кортизол) систем при ПН у дітей.


4.     Виявити  взаємозв'язок змін у серцево-судинній системі та гемодинаміки нирок при ПН у дітей у залежності від стану нейрогуморальних факторів її регуляції (ангіотензин I, ангіотензин II, оксид азоту, кортизол).


5.     Установити діагностичну і прогностичну значимість показників центральної і ниркової гемодинаміки та факторів її регуляції при ПН у дітей.


Об'єкт дослідження: пієлонефрит у дітей.


        Предмет дослідження: ниркова та центральна гемодинаміка, стан ренін-ангіотензинової системи, оксиду азоту та кортизолу при пієлонефриті у дітей.


Методи дослідженя: Клiнiчнi, лабораторні (визначення рівня ангіотензину I, ангіотензину II, кортизолу, оксиду азоту в сироватці крові), iнструментальнi (ехокардіографія, ультразвукове дослідження нирок у допплер-режимі).


Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено, що при ПН у дітей ще до приєднання хронічної ниркової недостатності відбуваються компенсаторно-пристосувальні перебудови центрального та ниркового кровотоку, пов’язані з активацією ренін-ангіотензинової системи і депресією ситензу оксиду азоту, які характеризуються формуванням у 42,2% хворих гіпокінетичного типу гемодинаміки, порушеннями ниркового кровотоку у 65,1% спостережених.


Уперше науково обґрунтовані і запропоновані критерії оцінки ступеня активності пієлонефриту за рівнем оксиду азоту і кортизолу (Пат. 28610 UA. Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефриту у дітей: Пат. 28610 UA /Ю. В. Одинець, Ю. І. Шарковська. З. №u200711042. Заявл. 5.10.2007. Опубл. 10.12.2007.).


Доведено, що найбільшу значимість у діагностиці прогресування ПН мають високий рівень АГ II, низький рівень оксиду азоту в сироватці крові на фоні вазоспастичного варіанту ниркового кровотоку (підвищення індексу резистентності й зниження мінімальної діастолічної швидкості кровотоку).


Практичне значення отриманих результатів. На основі проведеного дослідження з використанням сучасних інструментальних і лабораторних методів представлено характеристику стану центральної та ниркової гемодинаміки у дітей з ПН у залежності від форми, перебігу ПН та тривалості захворювання, а також їх взаємозв`язок із станом ренін-ангіотензинової системи, рівнем глюкокортикоїдів та оксиду азоту.


У результаті проведеного дослідження доведена необхідність включення в комплекс клініко-лабораторного обстеження дітей, хворих на ПН, ультразвукового допплерографічного дослідження нирок, вивчення показників ренін-ангіотензинової системи, кортизолу та метаболітів оксиду з метою підвищення рівня діагностики та прогнозування перебігу ПН. Як додатковий значимий критерій ступеня активності й тяжкості перебігу ПН науково обгрунтована значимість дослідження рівнів NO2-, NO3-, кортизолу в сироватці крові.


Для практичної охорони здоров’я визначено та обґрунтовано коло високоінформативних прогностичних критеріїв можливого прогресування ПН: індекс резистентності, систоло-діастолічне співвідношення, мінімальна швидкість діастолічного кровотоку ниркової артерії, рівень ангіотензину та оксиду азоту в сироватці крові.


Основні результати проведених досліджень впроваджені в роботу нефрологічного відділення міської дитячої клінічної лікарні № 16 м. Харкова, обласної дитячої клінічної лікарні м. Євпаторії, 1-міського дитячого клінічного об’єднання м. Сімферополя.


Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено підбір тематичних хворих і їх комплексне обстеження, проведено оцінку їх клінічного стану, інтерпретацію електро- та еходопплерографічних і біохімічних показників, брала участь у заборі, підготовці матеріалу для досліджень і у визначенні ряду біохімічних показників (ангіотензину I, ангіотензину II, метаболітів оксиду азоту, кортизолу). Автор самостійно створила комп'ютерну базу даних, провела статистичну обробку і структурний аналіз одержаних результатів з використанням математичних функцій.


Апробація  результатів  дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були представлені та обговорювались на XIV, XV міських науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів "Сучасні методи діагностики та лікування - у практику охорони здоров'я дітей" (м. Харків, 2005, 2006), на обласних науково-практичних конференціях, присвячених проблемам дитячої нефрології (м. Харків, 2005, 2007), на XVI та XVII міжнародних конференціях молодих вчених (м. Берлін, Німеччина, 2005, 2006), конференції молодих вчених "Медицина третього тисячоліття" (м. Харків, 2006), науково-практичній конференції "Внесок молодих вчених у розвиток медичної науки і практики" (м. Харків, 2006), міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання дитячої кардіоревматології" (м. Євпаторія, 2006), XI Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Полтаві, 2006), Пленумі правління української асоціації нефрологів (м. Одеса, 2007)


         Публікації.  За  темою дисертаційної роботи опубліковано 13 наукових праць, у тому числі 4 роботи у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 9 тез доповідей у збірниках матеріалів з`їздів і конференцій у тому числі з міжнародною участю.


Структура й обсяг роботи.  Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація викладена на 154 сторінках машинопису, ілюстрована 24 малюнками, 24 таблицями, що складає 23 сторінок. Список літератури містить 235 літературних джерел (116 кирилицею, 119 латинню) і складає 21 сторінку.


ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ


Матеріали і методи дослідження. До дослідження залучено 214 дітей у віці від 1 місяця до 18 років із встановленим діагнозом ПН і 19 здорових дітей аналогічного віку.


Діагноз формулювали відповідно до клінічної класифікації дитячих нефрологічних хвороб, прийнятої на II з'їзді нефрологів України (2005), і класифікації ПН М.Я.Студенікіна з співавт. (1980), доповненої В.Г.Майданником (2002).


Стан серцево-судинної системи оцінювали за даними клінічного і інструментального досліджень: електро- та ехокардіографії. ЕКГ проводилася на 6-канальному електрокардіографі 6-NEK-4 (ГДР) у 12 загальноприйнятих відведеннях (стандартних, посилених від кінцівок грудних V1 – V6); ЕхоКГ – в “M” і “B” – режимах із використанням датчика 3,5 МГц на апараті “Sonoline SL-1” фірми  “SIEMENS” (ФРН) за стандартною методикою з розрахунком показників скорочувальної та насосної функцій міокарда лівого шлуночка (ЛШ). Допплерографію ниркових судин проводили за допомогою апарату SONOMED – 400 (Росія) із використанням конвексного датчика 3,5 мГц CR 60 за стандартною методикою у 90 пацієнтів.


Концентрацію кортизолу та рівень активності ангіотензину I (АГ I)  і ангіотензину II (АГ II) в сироватці крові визначали за допомогою стандартних імуноферментних тест-систем “АлкорБио” (Росія) і “Peninsula” (США).


Рівень оксиду азоту в сироватці крові визначали за концентрацією його стабільних метаболітів (NO2- та NO3-) з реактивом Грісса із сульфаніловою кислотою і 1-нафтоламіном.


Результати дослідження оброблені з використанням пакету програм SPSS 12.0 для Windows на IBM Celeron 700. Статистична обробка проводилася за допомогою методами варіаційної статистики з використанням параметричних (визначення критерію достовірності t Стьюдента) і непараметричних (метод Фішера, метод Вілкоксона-Манна-Уїтні) методів. Проводили кореляційний аналіз за Спірменом, структурний аналіз за допомогою методу кореляційних структур (Зосимов А.Н., Голік В.П., 2000, 2005).


Результати дослідження та їх обговорення. Обстежено 214 дітей у віці від 1 місяця до 18 років із встановленим діагнозом ПН і 19 здорових дітей аналогічного віку.


Серед дітей основної групи 86 хворих спостерігали з приводу гострого ПН і 128 хворих – з приводу хронічного ПН. Усі обстежені хворі в залежності від клініко-лабораторної картини захворювання були розділені на 3 групи. У першу групу увійшли діти, хворі на гострий ПН (40,2%). Другу групу склали хворі на хронічний ПН у фазі загострення (36,4%). Третя група хворих представлена дітьми, хворими на хронічний ПН у періоді клініко-лабораторної ремісії (23,4%).


Латентний  перебіг запального процесу встановлено в 57 хворих (45%); рецидивуючий – у 71 дитини (55%). Серед обстежених дітей найменшу кількість склали діти з первинним ПН (41 дитина – 19,2%). Розвитку вторинного ПН сприяли уропатії, пов'язані з аномаліями сечовивідних шляхів 28% (АСВШ), нейрогенними дисфункціями сечового міхура – у 20,1%, а також дизметаболічними нефропатіями  у 15% хворих, які були виявлені у дітей з проявом, як правило, системної сполучнотканинної дисплазії. У 12 (5,1%) дітей захворювання супроводжувалося порушенням функції нирок. У 8 дітей діагностували ХНН I ст., у 2 хворих - ХНН II ст., у 1 дитини -ХНН III ст., термінальна ниркова недостатність зафіксована у 1 хворого на хронічний ПН.   


Розвитку ПН передували переохолодження у 16,8% спостережених, гострі респіраторні захворювання - у 6,5% хворих на ПН, загострення хронічного тонзиліту або ангіна - у 3,3% дітей. У 42% хворих визначити етіологічний фактор не вдалось. У значного числа хворих мав місце несприятливий преморбідний фон. У матерів 56,4% обстежених дітей відмічалася патологія перебігу вагітності. Патологія сечовивідної системи (гломерулонефрит, ПН, сечокам`яна хвороба) в найближчих родичів відмічалась у 19,7% хворих на ПН. У структурі супутньої патології переважали захворювання кишково-шлункового тракту (у 18,7% хворих), ураження органів носоглотки (хронічний тонзиліт, розростання аденоїдних вегетацій) - у 6,5%, захворювання дихальної системи - у 6,1% обстежених. Таким чином, можна констатувати, що розвитку ПН у обстежених нами дітей сприяла наявність несприятливого преморбідного фону (обтяжлива за захворюваннями сечовивідної системи спадковість, патологічний перебіг вагітності, наявність хронічних вогнищ інфекції та ін.).


При зовнішньому огляді у більшості дітей (52%) виявлені різного ступеня виразності ознаки дисплазії сполучної тканини. Збільшення границь серця у жодної обстеженої дитини не виявлено. Систолічний шум на верхівці та в точці Боткіна відмічався у 85 дітей (42,7%).


Артеріальний тиск (АТ) у більшості (171; 82,21%) дітей з ПН був у межах вікової норми. У 17 (8,2%) обстежених з ПН АТ характеризувався тенденцією до артеріальної гіпертензії, у 20 (9,6%) хворих - гіпотензії. Звертали на себе увагу більш високі цифри діастолічного АТ при хронічному ПН у дітей молодшої вікової групи (до 2-х років) в порівнянні з аналогічною віковою групою дітей, хворих на гострий ПН (58,0±2,13 мм. рт. ст. у порівнянні з 52,50±1,25 мм. рт. ст., р<0,05), що, ймовірно, свідчить про більш інтенсивні процеси прогресування захворювання в молодшому віці.


Найчастішими ЕКГ-змінами у дітей, хворих на ПН, були порушення процесів реполяризації та провідності за типом неповної блокади правої ніжки пучка Гіса, які відмічалися у 17% та у 15,9% обстежених відповідно. Часто виявлялися порушення ритму у вигляді синусової тахікардії у 14,9% хворих, синусової аритмії у 5,3% дітей; у 4 хворих реєструвалося укорочення інтервалу PQ.


 З усієї кількості обстежених хворих на ПН при проведенні ЕхоКГ у 86 (43%) дітей виявлені різні мікроаномалії серця (МАС), серед яких аномальні хорди в порожнинах шлуночків серця склали 23%, пролапс мітрального клапана - 8%, дисплазія аорти (широка/вузька аорта) – 8% та суміжні аномалії – 9%. Параметри центрального кровообігу при ПН у дітей з МСА не відрізнялися від показників внутрісерцевої гемодинаміки у дітей без проявів диспластичної кардіоміопатії.


Показники центральної гемодинаміки у хворих на гострий ПН у цілому по групі не відрізнялися від нормативних показників (табл. 1).


Тільки у 35,8% хворих відзначалися незначні зміни у вигляді підвищення показників скорочувальної й насосної функцій міокарда, що, ймовірно, варто розглядати як прояв компенсаторної реакції апарату кровообігу на гострий запальний процес в організмі. При хронічному ПН гемодинамічні зрушення характеризувалися залежністю параметрів кровообігу від тривалості захворювання. Встановлено зниження показників серцевого (СІ) й ударного (УІ) індексів  на фоні підвищення значень питомого периферичного опору судин (ППОС) у 52,9% дітей із тривалістю захворювання понад 5 років, тобто формування гіпокінетичного типу гемодинаміки. Слід зазначити, насосна і скорочувальна функції міокарда (фракція викиду (ФВ), швидкість циркулярного укорочення міокарду (V)) в обстежених дітей зберігалася на досить стабільному рівні. Це є підтвердженням того, що перебудова системи кровообігу пов'язана не зі зниженням функції серця, а зі змінами, в першу чергу, функції і, не виключено, структури периферичної судинної ланки. Показники центральної гемодинаміки хворих на хронічний ПН з порушеною функцією нирок достовірно не відрізнялися від гемодинамічних параметрів дітей з хронічним ПН без порушення функції нирок із тривалістю захворювання понад 5 років.


 


При аналізі стану серцево-судинної системи у дітей з вторинним ПН найбільші зміни виявлено у хворих з АСВШ. При тривалості захворювання до 5 років система кровообігу характеризувалася максимальною мобілізацією резервних можливостей. Про це свідчить достовірне підвищення показників скорочувальної і насосної функцій міокарда при ПН на фоні АСВШ (СІ до 3,6±0,3 л/хв/м2; УІ – 39,3±2,6 мл/м2, р<0,05) у порівнянні з показниками хворих на ПН без АСВШ (СІ –2,8±0,2 л/хв/м2; УІ - 33,1±1,3 мл/м2). Водночас, тільки у 33,3% пацієнтів з АСВШ з тривалістю захворювання ПН до 5 років спостерігалося достовірне зменшення показників ППОС (<20 у. од.), а у 8,3% хворих - виявлено достовірне зростання значень ППОС (> 30 у. од.), що свідчить по дисбаланс між центральним та периферичним ланцюгами апарату кровообігу. Даний режим кровообігу не може вважатися сприятливим, оскільки реалізується в умовах збільшення постнавантаження на міокард. Такі хворі являють собою групу підвищеного ризику щодо загрози зриву компенсації серцево-судинної системи у відповідь на патологічний процес. Аргументом на користь даного припущення можуть служити більш низькі показники СІ (2,71±0,17 л/хв/м2, p<0,01) у дітей, хворих на хронічний ПН на фоні АСВШ із тривалістю захворювання понад 5 років у порівнянні з аналогічною групою дітей з тривалістю перебігу ПН до 5 років. 

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины