ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

summary

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження і лікування 150 хворих з атеросклеротичними оклюзіями стегново-підколінно-гомілкового сегменту, які знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні хірургії судин Запорізької обласної клінічної лікарні (база кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету) за період 1997 – 2007 роки. З них у 80 хворих захворювання перебігало на тлі ЦД (основна група). Групу порівняння склали 70 хворих з атеросклеротичними оклюзіями стегново-підколінно-гомілкового сегменту, але без ЦД.

Проведений порівняльний аналіз стану регіонарної гемодинаміки та характеру ураження артеріального русла нижніх кінцівок між групами хворих. Отримані дані дозволили виявити особливості порушення кровобігу нижніх кінцівок у хворих на ЦД (основна група) і розробити раціональний підхід до вибору методу хірургічної реваскуляризації кінцівки.

В обох групах спостерігались практично однотипні супутні захворювання. Домінуючими були ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба (відповідно основна група – 46,3 і 17,5%, група порівняння – 35,7 і 8,5%).

Для визначення ступеня хронічної ішемії нижніх кінцівок у роботі користувалися класифікацією R. Fontein (1954), уточненою експертною групою Європейських країн (1992). Для характеристики некротичних уражень стопи користувалися класифікацією F. Wagner (1981). Динаміку клінічного статусу оцінювали за шкалою R. Rutherford (1997).

Порушення кровообігу в нижніх кінцівках спостерігалося переважно у чоловіків - 88,7%. Жінки увійшли тільки до основної групи і склали в ній 21,3%, всі пацієнти  групи порівняння були особи чоловічої статі. Середній вік хворих склав 57,6±10,5 років. Серед спостережуваних хворих 60,7% пацієнтів були працездатного віку. Тривалість захворювання периферичних артерій у загальній групі пацієнтів склала від одного до п'яти і більше років. При цьому хворі атеросклерозом без ЦД в більшості випадків (51,4%) зверталися до судинного хірурга протягом першого року появи симптомів захворювання, а пацієнти з ЦД - тільки в 27,5% випадків. Більшість пацієнтів основної групи (61,3%) тривалий час спостерігалися тільки у ендокринолога і на час госпіталізації в спеціалізоване відділення хірургії судин тривалість симптомів переміжної кульгавості, або трофічних порушень у них склала від одного до п'яти років. В основній групі найбільш часто облітеруючий атеросклероз діагностувався у хворих, які страждали на ЦД від одного року до трьох (27,5%) і більше десяти років (28,7%). У 12 (15,0%) пацієнтів основної групи ЦД був вперше виявлений. У більшості випадків (92,5%) діагностований ЦД другого типу і лише у 6 (7,5%) пацієнтів - ЦД першого типу. Компенсований ЦД був у 18 (22,5%) хворих, субкомпенсований – у 36 (45,0%), декомпенсований – у 26 (32,5%) пацієнтів.

У 57 (71,2%) пацієнтів основної групи встановлена ішемія IV ступеня. В групі порівняння IV ступінь ішемії діагностована в 20 (28,6%) спостереженнях, а в більшості випадків (45,7%) відмічена II Б ступінь. Ішемія III ступеня частіше зустрічалася у хворих атеросклерозом без ЦД – 18 (25,7%), проти 12 (15,0 %) пацієнтів з ЦД. Як в основній, так і в групі порівняння  переважали початкові прояви трофічних порушень у вигляді поверхневих виразок (1 стадія за F. Wagner, 1981) - в 24 (42,1%) та 11 (55,0%) випадках відповідно. Але глибокі і поширені некрози (4 стадія) частіше відмічались у хворих з ЦД – 13 (22,8%), у хворих з атеросклерозом без ЦД тільки в 3 (15,0%) випадках.

Обстеження хворих включало ангіологічний огляд хворих з визначенням пульсації над проекцією магістральних судин та виявленням симптомів ішемії нижніх кінцівок. Методом ультразвукової доплерографії встановлювали регіонарний систолічний тиск, індекс плече/кісточка,  глибокостегново-підколінний індекс, гомілковий градієнт. Методом реовазографії визначали реографічний індекс (РІ).  Для оцінки функціонального резерву судинного русла кінцівки проводили функціональну пробу з нітрогліцерином та встановлювали градієнт РІ. Методом реоплетізмографії встановлювали кількісну характеристику периферичного кровообігу - пульсовий кровоплив кінцівки. Методом ультразвукового дуплексного сканування та рентгеноконтрастної ангіографії встановлювали локалізацію оклюзійно-стенотичних уражень та ступінь стенозу артерій кінцівки. У зв'язку з різноманіттям комбінованих і поєднаних уражень судин у роботі використовували характеристики ураження ,,ключевих ділянок” артерій стегново-підколінно-гомілкового сегменту і враховували їх комбінації. До таких ділянок відносили:   а) поверхневу артерію стегна; б) глибоку артерію стегна; в) систему ,,шляхів відтоку”. За основу взяті відомі класифікації: R. Linton (1973), О.О. Шалімов та     співавт. (1979),  І.І. Сухарєв (1995).

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики з використанням комп'ютера Pentium III і статистичних програм «Exel-7 for Windows-98». Значення показників представлені у вигляді середньої арифметичної ± похибка середньої (M ± m). Достовірність показників оцінювали за t – критерієм Ст'юдента, їх різницю вважали достовірною при p<0,05. Вивчення віддалених результатів проводилось методом кумулятивного аналізу (Gutler et al., 1958).  

Особливості порушення кровообігу нижніх кінцівок при атеросклеротичних ураженнях стегново-підколінно-гомілкового сегменту у хворих на ЦД. Рівень ураження артерій нижніх кінцівок у більшості пацієнтів основної групи локалізувався в підколінно-гомілковому сегменті – 57 (71,1%). Ураження стегново-підколінного сегменту частіше діагностовано у хворих групи порівняння - 48 (68,6%) проти 52 (65,0%) основної групи. Слід зазначити, що з 52 хворих ЦД зі стегново-підколінними оклюзіями у 29 (55,8%) виявлене комбіноване ураження, а у пацієнтів  групи порівняння тільки у 8 (16,7%) з 48.

У пацієнтів групи порівняння в 31,4% випадків виявлене ураження артерій
обох кінцівок, тоді як при ЦД кількість хворих з двосторонніми ураженнями була більше і склала 56,3%. При комбінованих ураженнях, як у хворих основної, так і  групи порівняння відмічалась тяжка ішемія (III і IV ступінь) з високою загрозою втрати кінцівки. При оклюзіях підколінно-гомілкового сегменту у пацієнтів з ЦД ішемія III і IV ступенів була у 27 (96,4%) хворих, у пацієнтів групи порівняння - у 15 (68,2%). Ізольовані стегново-підколінні оклюзії у хворих групи порівняння характеризувалися, переважно, ішемією IIб ступеня – 24 (60,0%) пацієнтів. У більшості пацієнтів основної групи зі стегново-підколінними оклюзіями діагностована ішемія III і IV ступенів – 13 (56,6%).

Ураження глибокої артерії стегна (ГАС) при оклюзії стегново-підколінного сегменту, що свідчило про тяжкий перебіг атеросклеротичного процесу, спостерігалося частіше у хворих основної групи – 50 (96,2%), а у пацієнтів групи порівняння в 37 (77,1%) випадках. Причому, розповсюджене ураження артерії або її оклюзія виявлена у 8 (15,4%) пацієнтів з ЦД, проти 4 (8,3%) в групі порівняння. Підколінна артерія (ПКА) мала стенотичне ураження у більшості досліджених випадків, що робило неможливим виконання у таких пацієнтів стегново-підколінного шунтування вище щілини колінного суглоба, а у 12 (25,0%) пацієнтів з атеросклерозом без ЦД та 25 (48,1%) з ЦД виявлена тотальна оклюзія ПКА і будь-яка стегново-підколінна реконструкція також була неможливою. При ЦД ураження ПКА виявлялось декілька частіше (80,8 проти 77,1% у групі з атеросклерозом без ЦД). Різниця показника не була достовірною (p > 0,05), але це відображало тенденцію до дистального ураження периферичних артерій у хворих на ЦД. У більшості пацієнтів після обстеження було діагностовано виражене ураження дистального артеріального русла (оклюзія двох або всіх артерій гомілки), причому в групі з ЦД воно виявлялося достовірно частіше (p < 0,05) - 46 (88,5%) проти 34 (70,8%) в групі атеросклерозу без ЦД.

На підставі отриманих даних обстеження нами було виділено три типи ,,шляхів відтоку”. Перший тип (добрий) ,,шляхів відтоку” (прохідна ПКА і 2 - 3 гомілкових артерії на всьому протязі) діагностований у пацієнтів основної групи тільки в 7 (13,5%) випадках, у пацієнтів групи порівняння в 10 (20,8%) випадках. Другий тип (задовільний) ,,шляхів відтоку” (прохідна ПКА, локальний стеноз біфуркації, прохідна на всьому протязі одна з гомілкових артерій, або прохідні впродовж 2/3 2 - 3 гомілкових артерії) спостерігався частіше у пацієнтів з атеросклерозом без ЦД – 22 (45,9%), тоді як у пацієнтів з ЦД переважно спостерігався третій тип (незадовільний) ,,шляхів відтоку” – 29 (55,8%) (поширене оклюзійне ураження ПКА і гомілкових артерій, багатосегментарне дифузне стенотичне ураження підколінної та гомілкових артерій).

Для уточнення характеру ураження підколінно-гомілкового сегменту, ангіографічний метод дослідження обмежений через його недостатню інформативність (А.А. Шалимов и соавт., 1979). Найбільш прийнятним методом дослідження хворих з  таким видом ураження артерій, на наш погляд, є ультразвукове допплерівське обстеження. При обстеженні хворих з оклюзіями підколінно-гомілкового сегменту виявлена характерна особливість, яка була відмічена у пацієнтів зі стегново-підколінними оклюзіями: частота і поширеність дистальних уражень у хворих на ЦД достовірно вищі (p < 0,05), ніж при атеросклерозі без ЦД. Так сегментарна оклюзія двох гомілкових артерій при прохідності дистального сегменту артерій у пацієнтів групи порівняння виявлена в 22,7%, а основної групи тільки в 7,1% випадків. Тотальна оклюзія однієї і двох гомілкових артерій у хворих атеросклерозом та ЦД діагностована у 26 (92,9%) пацієнтів проти 17 (77,3%) в групі без ЦД.

При порівняльному аналізі результатів дослідження регіонарної гемодинаміки і тканинного кровотоку було виявлено достовірне (p < 0,05) зростання гемодинамічних порушень відповідно посиленню хронічної ішемії в обох групах. Відмічено зниження регіонарного систолічного тиску (РСТ) при всіх стадіях ішемії, як по відношенню до норми, так і до попередньої стадії. При IIб ступеню у пацієнтів основної групи зі стегново-підколінними оклюзіями він був рівний 80,2±4,5, пацієнтів групи порівняння – 61,4±4,2 мм рт.ст., при III ступеню – 58,5±4,2 і 35,5±4,2 мм рт.ст., при IV ступеню – 52,2±4,0 і 32,2±4,1 мм рт.ст. відповідно. Індекс плече/кісточка (ІПК) у пацієнтів основної групи і  групи порівняння при цьому відповідно дорівнював 0,70±0,02 і 0,60±0,06, 0,48±0,08 і 0,33±0,02, 0,42±0,04 і 0,30±0,02. Гемодинамічні характеристики при III і IV ступенях ішемії достовірно не відрізнялися (p > 0,05), що дало привід розглядати хворих з III і IV ступенем хронічної ішемії разом, як пацієнтів з ,,критичною ішемією”.

В той же час, при однаковому ступені ішемії РСТ та ІПК у хворих атеросклерозом та ЦД були вище, ніж у хворих без ЦД. Це свідчило про те, що симптоматика хронічної ішемії у хворих на ЦД виявляється на більш ранніх стадіях порушення регіонарної гемодинаміки, ніж у хворих атеросклерозом без ЦД. Проте, слід зазначити, що в групі порівняння пацієнти з ішемією IIб ступеню  склали 44,3%, а в першій групі - тільки 13,75%. Ця особливість може бути пояснена тим, що наявна сенсорна нейропатія у хворих ЦД нівелює початкові прояви ішемії. У 6 (7,5%) пацієнтів основної групи виявлена підвищена ригідність гомілкових артерій. Стан РСТ у хворих з ,,ефектом ригідних артерій” оцінювали при вимірюванні тиску в пальцевій артерії і обчисленні пальце-плечевого індексу (ППІ).