КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО КАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ, УСКЛАДНЕНОГО КОЛОМІХУРОВИМ ІНФІЛЬТРАТОМ : КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ острого калькулезный холецистит, ОСЛОЖНЕННОМ коломихуровим инфильтрата

summary

Матеріали та методи дослідження. Ми провели комплексне обстеження і лікування 164 хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений  коломіхуровим інфільтратом, прооперованих в клініці факультетської хірургії Івано-Франківського державного медичного університету. Серед обстежених хворих чоловіків було 41, жінок – 123. Найбільш часто гострий калькульозний холецистит ускладнювався  інфільтратом у пацієнтів, старших 51 року. Ці хворі склали 63,4 % від всіх обстежених.

У хворих, проводили необхідний комплекс обстежень: загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсТ, АлТ, сечовина, креатинін, загальний білок), показники коагулограми, визначали спектр фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, кількісний і якісний вміст Ig G, Ig A, Ig M в цих фракціях,  показники ПОЛ і АОЗ, активність органоспецифічних ферментів печінки, гістологічне дослідження тканин коломіхурового інфільтрату, ультразвукове обстеження органів черевної порожнини та езофагогастродуоденофібро­ско­пію та інші .

Двадцять чотири хворих (14,6 %) відмічали в анамнезі наявність конкрементів у жовчному міхурі до одного року, 81 хворих (49,4 %) – впродовж 2-5 років та 57 пацієнтів (34,8 %) – більше 5 років. У 2 хворих конкременти були виявлені вперше, при проведенні в клініці ультразвукового дослідження з метою уточнення діагнозу та визначення подальшої лікувально-діагностичної тактики.

Всі хворі пов’язували початок приступів печінкової кольки  з вживанням жирної і смаженої іжі, часто – в поєднанні з алкоголем.  

В ургентному порядку в клініку поступило 129 хворих (78,7 %), в плановому – 35 (21,3 %). Шістдесят один хворий (37,2 %) був госпіталізований в перші дві доби від початку приступу, через 72 години – 50 хворих (30,4 %). Через чотири і більше діб поступили на лікування 53 пацієнти (32,3 %). Нами відмічено, що цю категорію склали хворі старших вікових груп (61 і більше років), що, ймовірно, пов`язано з атиповим і прихованим клінічним перебігом захворювання та наявністю супутніх захворювань, які часто маскували перебіг гострого холециститу.

При об’єктивному огляді, нами встановлено, що найбільш характерним симптомом гострого холециститу був біль, який найчастіше іррадіював в праву половину грудної клітки, або мав "оперізуючий" характер, що розцінювалось нами, як прояви біліарного панкреатиту. 

Шість  хворих (3,6 %) при поступленні скаржилися на біль за грудиною. В цих пацієнтів на електрокардіограмі не було відмічено ознак гострої чи хронічної ішемії міокарда, що свідчило про функціональний генез кардіалгії.  У 16 хворих (9,8 %) біль локалізувався в епігастральній ділянці. Нудота і блювання були характерними ознаками гострого холециститу і спостерігались відповідно у 71,3 % і 53,1 %  хворих. Майже всі хворі відмічали відчуття сухості і гіркоти в роті або зригування гірким.

У літніх хворих загальна клінічна картина гострого холециститу мала свої особливості. Отож, серед 62 пацієнтів, вік яких перевищував 61 рік, тільки у 12 (19,4 %) спостерігався інтенсивний приступоподібний біль у правій підреберній ділянці. У 50 хворих (80,6 %) спостерігався постійний ниючий біль, який посилювався при вживанні їжі і локалізувався в епігастральній та правій підреберній ділянках. Загальний стан цих хворих був задовільний.  У 6 з них (9,7 %) спостерігалося підвищення температури тіла. При пальпації черевної стінки у 16 хворих (25,8 %) спостерігалася виражена болючість в правому підребер’ї та позитивний симптом Ортнера. У решти хворих пальпація була малоболючою, симптоми, характерні для гострого холециститу не визначалися. У 5 пацієнтів в правому підребер’ї пальпувався щільний болючий інфільтрат. Поряд з цим, варто відмітити, що всі 62 хворих відмічали втрату апетиту і відчуття спраги. 

Наші спостереження показують, що діагностувати коломіхуровий  інфільтрат на основі клінічної картини дуже тяжко. Більш повні діагностичні дані дозволяло отримати проведення сонографічного дослідження панкреатогепатобіліарної зони. Отож, потовщення та інфільтрація стінки жовчного міхура а також двохконтурність стінки, як ознаки інфільтрату стінки жовчного міхура та деструктивних форм гострого холециститу зустрічалися у 80,5% та 39,6 % випадків, відповідно.

У 133 хворих (81,1 %) було діагностовано гострий калькульозний флегмонозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом і у 31    (18,9 %) гострий гангренозний калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом . 

Згідно результатів патоморфологічного дослідження видаленого жовчного міхура видно, що  у хворих до 40 років гострий гангренозний калькульозний холецистит не зустрічався. Серед них у  24 (14,6 %) хворих  було діагностовано гострий флегмонозний калькульозний холецистит. Коломіхуровий  інфільтрат  у цієї категорії хворих був пухким, легко роз’єднувався тупим способом і не викликав технічних труднощів при виконанні лапароскопічної операції

У хворих 41-60 років переважав флегмонозний калькульозний холецистит.  Деструктивні гангренозні форми найчастіше виникали у хворих старших вікових груп. Так, серед 62 хворих старших 61 року у 45(27,4%)  спостерігався гострий флегмонозний і у 17(10,4%) – гострий гангренозний калькульозний холецистит. У цих пацієнтів  коломіхуровий інфільтрат часто був щільним, тяжко піддавався роз’єднанню, в його склад крім запальних тканин і великого чепця часто входили петлі тонкого чи товстого кишечника.