ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРОВ



title:
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРОВ
Альтернативное Название: ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ ЗА ДОПОМОГОЮ ІМПЛАНТАЦІЇ КАВА–ФІЛЬТРІВ
Тип: synopsis
summary:

В основу дослідження покладений аналіз результатів обстеження й імплантації кава–фільтрів в 250 хворих з ТЕЛА та ТГВ і результати обстеження 78 хворих у віддаленому післяопераційному періоді в строки до 38 міс після виписки зі стаціонару.


Чоловіків було 105 (42%), жінок – 145 (58%), вік хворих був у межах від 19 до 81 року, середній вік пацієнтів склав 54,3 ± 5,3 років


З 250 хворих на час операції імплантації кава–фільтра у важкому стані перебувало 145 (58%) хворих, у стані середньої важкості – 93 (37,2%), у задовільному стані – 12 (4,8%) пацієнтів.


Показаннями до імплантації кава–фільтра служили тромбози в системі нижньої порожнистої вени, ускладнені тромбоемболією легеневої артерії у 120 (48%) хворих, емболоопасні тромбози системи нижньої порожнистої вени, не ускладнені тромбоемболією легеневої артерії – у 83 (33,2%) хворих, масивна або рецидивуюча тромбоемболія легеневої артерії при не встановленій локалізації джерела – у 47 (18,8%) хворих.


Із числа хворих, що були госпіталізовані з підозрою на тромбоемболію легеневої артерії, масивна ТЕЛА (стовбура й головних гілок) діагностована у 113 хворих, сегментарних гілок – у 64 пацієнтів. 47 хворих госпіталізовані в клініку з приводу ТЕЛА при відсутності клінічних проявів венозного тромбозу. 60 хворих до імплантації кава–фільтра мали один або кілька рецидивів тромбоемболії легеневої артерії.


Тиск у легеневій артерії визначали у 57 хворих. Вимір проводився прямим методом, при катетеризації легеневої артерії перед проведенням ангіопульмонографії, а також неінвазивно, при ехокардіографічному дослідженні. Середня величина РЛА склала (6,021 ± 2,428) кПа (45,174 ± 18,219) мм рт. ст.


З 250 хворих з імплантованими кава–фільтрами венозний тромбоз локалізувався в клубово–стегновому сегменті у 166 (66%) хворих, у стегново–підколінному сегменті – у 28 (11%), гомілковому сегменті – у 9 (4%).


Імплантацію кава–фільтра здійснювали через стегнову вену у 67 пацієнтів, через підключичну і яремну вену – у 183.


У найближчому післяопераційному періоді від прогресуючої серцево–легеневої недостатності внаслідок ТЕЛА, що виникла до імплантації кава–фільтра померло 16 (6,4%) хворих. Повторна несмертельна ТЕЛА була у 3 (1,2%) хворих внаслідок міграції кава–фільтра "Осот" дистально в загальну клубову вену. Причиною цього був великий діаметр НПВ (Megacava) 40 мм і більше, що за даними літератури зустрічається у 5% людей. Ми спостерігали подібну міграцію в 12 (4,8%) випадках, у зв'язку із чим 10 хворим була зроблена імплантація 2 кава–фільтрів в устя контралатеральної клубової вени. В 2 випадках зроблена хірургічна операція – прошивання нижньої порожнистої вени по Спенсеру. Безсимптомну перфорацію стінки НПВ ніжками фільтру в найближчому післяопераційному періоді ми спостерігали у 3 (0,8%) хворих. Вона виникла при порушенні техніки імплантації. Емболія в кава–фільтр у найближчому післяопераційному періоді спостерігалася у 19 з 250 (7,6%) пацієнтів.


Тромболітична терапія при ТЕЛА у хворих з імплантованими кава–фільтрами проводилася у 113 (45,2%) випадках. Тромболізис при гострому ілеофеморальному тромбозі (ГІФТ) застосували у 29 хворих. У 11 пацієнтів ГІФТ розвився на тлі посттромбофлебітичного синдрому. У 5 з них в анамнезі була ТЕЛА. У 15 (52%) відзначалося ураження вен гомілки й ілеофеморального сегмента.


Тромболітичну терапію при ТЕЛА проводили великими дозами тромболітичних препаратів: актелізе (50–100 мг), кабікіназа (1,5 млн. ОД), стрептаза (3–6 млн. ОД). Лікування було застосовано у 113 (45,2%) випадках. 1 хворий помер від геморагічного інсульту, 2 – від гострої легенево–серцевої недостатності.


Критерієм ефективності лікування були дані контрольної ангіографії, зникнення ознак гострого перевантаження правих відділів серця, зменшення тахікардії й задишки в спокої й при фізичній напрузі.


Добрий результат (зникнення клінічних проявів) спостерігали у 81 (72%) випадку, у 27 (24%) – залишилася задишка при фізичному навантаженні, що істотно не впливала на якість життя, у 5 (4%) – залишилася значна задишка, що вимагала постійного медикаментозного лікування.


Проаналізовано результати лікування 29 хворих на гострий ТГВ нижніх кінцівок. Вік хворих становив від 16 до 72 років (у середньому 45). В 1–3 добу від початку захворювання були госпіталізовані 13 хворих, на 5–6 добу – 5, на 7–10 добу – 11. Для проведення регіонарного тромболізису використовували 1,5 млн. ОД кабікінази й 60 тис. ОД фібринолізину з гепарином, після чого хворий одержував 0,6 мл фраксіпарина 2 рази на добу протягом 7 днів. Після проведення тромболізису у 26 (90%) хворих зник біль, зменшився набряк і ціаноз кінцівок протягом 3–5 доби. Повна реканалізація вен виникла у 7 (24%) хворих, у 18 (76%) виявлена неповна реканалізація. Результат тромболізису був успішний у 90% випадків. У той же час, при використанні кава–фільтрів ми не спостерігали жодного випадку ТЕЛА.


Нами проаналізовані результати лікування ТЕЛА при підгострому тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок із застосуванням протиемболічного кава–фільтра. За даними наших спостережень, у 41 пацієнта (з підгострим ілеофеморальним тромбозом – 34 і 7 хворих з підгострим тромбозом глибоких вен гомілки), спостерігалася масивна ТЕЛА (28 випадків) і субмасивна ТЕЛА (13 випадків). Чоловіків було 20, жінок – 21. Вік хворих коливався від 26 до 81 року, у середньому 62 року. У 31 хворого проводилася тромболітична терапія, у 10 – лікування антикоагулянтами (гепарином). Помер 1 хворий при неефективному тромболізисі та масивної ТЕЛА.


Якщо положення, за яким ембологенними флотуючі тромби в гострій стадії тромбозу, в наш час не викликає заперечень, то питання про роль підгострого ілеофеморального тромбозу в розвитку ТЕЛА вимагає уточнення. На нашу думку хворі з підгострим ілеофеморальним і ілеокавальним тромбозом мають потребу в спостереженні із застосуванням спеціальних інструментальних методів (дуплексне сканування, флебографія) із застосуванням антикоагулянтів строком до 3 міс, а у випадках, коли на цьому тлі виникає хоча б один епізод ТЕЛА (навіть малої форми), необхідна імплантація кава–фільтра.


Профілактика ТЕЛА за допомогою кава–фільтрів у хворих з важкою травмою виконана у 28 хворих. Гострий ілеофеморальний тромбоз спостерігали в 15 випадках, підгострий тромбоз глибоких вен гомілки – у 2. Масивна ТЕЛА діагностована у 6 хворих, немасивна – у 5. Після імплантації фільтра повторних ТЕЛА не відзначено. Тромболізис провели у 12 хворих, трьом була виконана операція тромбоектомія з ілеофеморального сегмента під захистом кава–фільтра. У 5 пацієнтів імплантація кава–фільтрів виконана профілактично, без присутності в них ТГВ і ТЕЛА. Причинами для імплантації кава–фільтра була висока травматичність операції на кульшовому суглобі, похилий вік (68–88 років), зайва вага.


В 1 випадку на 12 день після операції була виявлена емболія в кава–фільтр і тимчасовий кава–фільтр "Осот" був залишений у НПВ як постійний. В 4 випадках тимчасовий кава–фільтр був вилучений на 11–15 день після імплантації.


Імплантація кава–фільтрів у вагітних і породілей зроблена в 26 випадках. Показаннями послужив ембологенний ілеофеморальний тромбоз у 14 пацієнток, ТЕЛА – у 7 хворих, ТГВ+ТЕЛА – у 5. У 10 пацієнток кава–фільтр використовували як тимчасовий. У 16 пацієнток –знімний кава–фільтр, установили в супраренальну позицію.


Кесарів перетин проведено у 12 породілей з імплантованим фільтром. Нормальні пологи були у 9 породілей, в 5 – ТГВ і ТЕЛА розвилися в післяпологовому періоді. Тромболізис виконаний у 7 пацієнток, з них в 1 породіллі при масивній ТЕЛА, у 6 – з приводу ТГВ (у 2 – після кесарева перетину, у 4 – після пологів). В 1 випадку ми виявили емболію в кава–фільтр на 8 день після операції кесарева перетину. У зв'язку з емболією тимчасовий кава–фільтр "Осот" був залишений у НПВ як постійний. Ми проводили імплантацію кава–фільтра відповідно до рекомендацій Асоціації серцево–судинної й інтервенційної радіології Європи й США. Ми не спостерігали виникнення ТЕЛА після імплантації кава–фільтра у пацієнтів цієї групи.


Нами спостерігалися 25 хворих зі злоякісними пухлинами в період близько 6 років. Жінок було 17, чоловіків – 8. Вік хворих коливався з 33 до 75 років (середній 57 років). ТЕЛА спостерігалася в 11 пацієнтів. ТЕЛА в сполученні із ТГВ нижніх кінцівок була у 9. Ембологенний ТГВ нижніх кінцівок і таза був у 5 хворих. З метою профілактики ТЕЛА всім хворим імплантовано кава–фільтр "Осот". Померло 2 хворих протягом першого тижня після імплантації кава–фільтра. В 1 випадку причина смерті – масивна ТЕЛА виникла до встановлення фільтра, в іншому – ракова кахексія. Ми не спостерігали жодного випадку ТЕЛА після імплантації кава–фільтра під час знаходження хворих у стаціонарі. Хворі в 4 стадії захворювання (20) загинули в період від 1 міс до 1 року, пацієнти, що перенесли радикальну операцію (5) прожили від 1 до 3 років.


Кава–фільтри застосовували для профілактики ТЕЛА у 32 хворих з хронічною серцевою недостатністю. Дана категорія хворих розділена на 2 групи по етіологічній ознаці: 1) хворих з постінфарктним кардіосклерозом (n=12); 2) хворих із хронічною постемболічною легеневою гіпертензією (n=20).


В 1 групі чоловіків було 5, жінок – 7. Вік коливався від 51 до 70 років. Середній вік 66 років. Ембологенний гострий ілеофеморальний тромбоз (ГІФТ) спостерігався у 2 пацієнтів. Масивна ТЕЛА – (індекс Міллера – 20–28) відзначена у 10 хворих, а у 4 вона поєднувалася з ГІФТ. Недостатність кровообігу 2А ступеня була у 8 хворих, 2Б ступеня – в 3, 3 ступеня – в 1. Миготлива аритмія спостерігалася у 8 пацієнтів, екстрасистолічна – у 2, синусовий ритм – у 2. Тромболізис з приводу ГІФТ проведений у 2 пацієнтів – ефект задовільний, тромболізис з приводу ТЕЛА виконано у 10 хворих, (ефективний у 9), результат незадовільний в 1 випадку – хворий помер (індекс Міллера – 28). Рецидивів ТЕЛА після імплантації кава–фільтра не було. Ускладнення – міграція кава–фільтра в праву загальну клубову вену в одному випадку. Кава–фільтр вилучений. В 1 випадку – емболія в тимчасовий кава–фільтр при транспортуванні без розвитку синдрому нижньої порожнистої вени. Кава–фільтр "Осот" залишений як постійний.


У другій групі хворих із серцевої недостатністю, з 20 пацієнтів із хронічною постемболічною легеневою гіпертензією жінок було 9, чоловіків – 11 у віці від 21 до 70 років (середній 55 років).


Недостатність кровообігу 2А ступені в 14, 2Б ступеня – в 4, 3 ступеня – в 1. У всіх хворих був синусовий ритм. У всіх випадках спостерігалася рецидивуюча ТЕЛА. Масивна ТЕЛА відзначена у 14 пацієнтів (індекс Міллера – 17–27 балів), субмасивна – в 6, індекс Міллера 14–15 балів. Тромболізис проводився у 8 пацієнтів. Ефект задовільний у 7. В 1 випадку при масивній ТЕЛА (індекс Міллера 17) ефект від тромболізису не наступив і хворий помер. З ускладнень імплантації – міграція кава–фільтра "Осот" у клубові вени (2 випадки), 1 – у праву й 1 – у ліву вени. Причина – Megacava діаметром близько 40 мм. Зроблено установку додаткового кава–фільтра в контрлатеральну клубову вену.


Слід зазначити один випадок повторної ТЕЛА у зв'язку з міграцією кава–фільтра в праву клубову вену через 1 міс після 1 імплантації.


Імплантація кава–фільтра "Осот" при рецидивуючій ТЕЛА виконана у 60 хворих. Жінок було 32, чоловіків – 28. Вік коливався від 38 до 72 років. Середній вік був 56 років. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок спостерігався у 48 чоловік, у 12 випадках джерело ТЕЛА виявлене не було, однак у всіх з цих випадків спостерігався ПТФС. Масивна ТЕЛА була у 21, субмасивна – у 21, мала форма емболії – у 18 хворих. 24 пацієнтам був проведений тромболізис (кабікіназа, актелизе). Хороший результат тромболітичної терапії був отриманий у 17 (71%) хворих, задовільний – у 5 (22%), незадовільний – відсутність видимого ефекту від тромболізису був у 2 (7%). Один із цих хворих помер при наростаючій серцево–легеневій недостатності. У 36 хворих лікування із застосуванням гепарина (фраксипарина) протягом 10 днів з переходом на прийом антикоагулянтів непрямої дії. Вторинна хронічна постемболічна легенева гіпертензія була виявлена у 30 (50%) пацієнтів. Серцева недостатність спостерігалася у 20 (30%) хворих. В 1 випадку при ультразвуковому дослідженні була виявлена емболія в кава–фільтр без формування синдрому НПВ. У той же час у хворих цієї групи ми не спостерігали повторної ТЕЛА після імплантації кава–фільтра.


Оцінку протиемболічної ефективності кава–фільтра "Осот" ми робили шляхом динамічного сонографічного дослідження. Протягом 1998–2002 рр. було обстежено динаміку 78 пацієнтів з імплантованими кава–фільтрами. Показаннями для імплантації були: ТЕЛА на тлі ТГВ нижніх кінцівок – у 56 (71,8%) хворих, емболонебезпечні тромбози в системі НПВ – у 22 (28,2%). У 74–96,9% пацієнтів кава–фільтр перебував в інфраренальній позиції, у 4 (5,1%) – вище рівня впадання ниркових вен через знаходження тромботичних мас в інфраренальному відділі НПВ.


Всім хворим протягом 3 перших діб після імплантації було виконано контрольне ультразвукове сканування нижньої порожнистої вени, 44 (56,4%) пацієнтів обстежені повторно через 1 – 38 міс.


Частота адекватної візуалізації інфраренального відділу склала 96,8%.У найближчому післяопераційному періоді було виявлено 4 (5,1%) випадки дистальної міграції кава–фільтра, у 2 хворих кава–фільтр мігрував до біфуркації нижньої порожнистої вени, у 2 пацієнтів до загальної клубової вени.


У таких хворих виконували імплантацію другого кава–фільтра в контралатеральну вену. В усіх випадках дистальної міграції діаметр НПВ був близько 4 см. У віддаленому періоді спостерігався лише 1 (1,28%) випадок дистальної міграції кава–фільтра в загальну клубову вену. Всього дистальна міграція виявлена за весь період спостережень по даним рентгендослідження у 8 з 78 (10,2%) пацієнтів. На нашу думку, кава–фільтр "Осот" надійно перекриває просвіт НПВ при значенні кута нахилу до 30°. Серед хворих яким проводилося ультразвукове дослідження емболія в кава–фільтр у найближчому післяопераційному періоді була виявлена у 5 з 78 (6,4%) випадках, при подальшому спостереженні в період до 3 міс виявлено емболію в кава–фільтр у 18 (23,4%) з 77 хворих, в період до 6 міс – у 9 (18,8%) з 48 хворих, в період після 6 міс – у 4 (12,5%) із 32 хворих. Повна оклюзія нижньої порожнистої вени спостерігалася в 2 (2,56%) випадках, що обумовлено конструкцією кава–фільтра. Безсимптомна перфорація НПВ ніжками кава–фільтра виявлена у 8 з 78 (10,2%) хворих за весь період спостережень.


З метою визначення ефективності імплантації кава–фільтрів для профілактики ТЕЛА досліджувалася також смертність від ТЕЛА серед госпіталізованих хворих в двох обласних лікарнях, у яких відзначається різне відношення до хірургічних методів профілактики тромбоемболії легеневої артерії. Зроблено аналіз історій хвороб пацієнтів, що померли від ТЕЛА, яким кава–фільтр не імплантували.


В групу А ввійшли дані 53 послідовних хворих, що померли від ТЕЛА в обласній клінічній лікарні А в 2004 – 2005 рр. Чоловіків було 30, жінок – 23. Вік померлих коливався з 24 до 82 років (середній вік 64 роки).


За зазначений період часу в обласній лікарні А протиемболічні кава–фільтри не імплантувалися.


 


У групу Б увійшли дані з історій хвороб і клініко–патологічних епікризів 25 померлих хворих, в обласній лікарні Б за період 2004 – 2005 рр.

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины