КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ІНФАРКТУ МІОКАРДА, ПОЄДНАНОГО З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-ГО ТИПУ, РАЦІОНАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ТА МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

summary

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації мети дослідження було обстежено 105 хворих на ранньому етапі реабілітації ІМ у поєднанні з ЦД 2-го типу, з них чоловіків – 62 (59,0%) та жінок – 43 (41,0%) віком від 50 до
72 років (середній вік складав 62,4±1,5 року), з них хворих за віком від 60 до
72 років було 73 (69,5%). Усі хворі мали досить тривалий анамнез ішемічної хвороби серця (ІХС) і ЦД: середня тривалість захворювання на ІХС складала – 8,5±1,8 року, ЦД – 6,8±1,2 року. Надлишкова маса тіла була виявлена у
85 (80,9%) хворих. При цьому індекс маси тіла (ІМТ) для чоловіків складав
у середьому 26,7±0,7 кг/м², для жінок – 28,4±0,5 кг/м² (при нормальному значенні 18,5-25,0 кг/м²). Крім того, у 84 (80,0%) обстежених хворих виявлявся супутній синдром артеріальної гіпертензії із середнім рівнем артеріального тиску (АТ) до 160/90 мм рт.ст. Група контролю включала 40 хворих у періоді ранньої реабілітації ІМ при відсутності у них ЦД 2-го типу, стать та вік яких були порівняні з тими ж показниками хворих обстежуваної групи, у тому числі 22 (55,0%) чоловіки та 18 (45,0%) жінок віком від 54 до 70 років (середній вік складав 64,1±1,2 року), хворих віком від 60 до 70 років серед них було
25 (62,5%). Надлишкова маса тіла була виявлена у 18 (45,0%) хворих контрольної групи, ІМТ у чоловіків цієї групи склав у середньому 25,3±0,7 кг/м² та у жінок 27,6±0,4 кг/м². Середня тривалість ІХС у хворих групи контролю складала 7,9±1,3 року. Усі хворі, що знаходилися під наглядом, спостерігалися протягом 8 тижнів, починаючи з 8-10 доби (початкове обстеження) до
60-64 доби (кінцеві спостереження) від початку гострого періоду ІМ. До числа хворих, що були під наглядом, не включалися пацієнти з рецидивним пролонгованим перебігом ІМ, наявністю гострої аневризми серця, тромбоемболією легеневих судин, недостатністю кровообігу ІІІ ступеня, шлунково-кишковою кровотечею та супутніми онкологічними і системними захворюванями, а також тяжкими органічними ураженнями печінки та нирок.

Діагноз ІМ ставився згідно з класифікацією, затвердженої на IV Націо­нальному конгресі кардіологів України (2000), ЦД – за класифікацією ВООЗ (1999), і базувався на підставі даних клінічного та лабораторно-інструментального обстеження. При цьому було визначено рівні глікемії крові (ГК), HbАlc (методом Сомоджи-Нельсона) та ліпідного спектра (методом Ілька) з визначенням ЛПВЩ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЗХ, ТГ і ІА. Аналіз активності сироваточних амінотрансфераз печінки у хворих з коморбідною патологією проводився за допомогою уніфікованих методів. Оцінювалась активність ПОЛ за визначенням концентрації в сироватці крові проміжних продуктів ліпопероксидації (ДК) та кінцевого продукту (МДА) спектрофотометрично. Стан ферментної ланки системи АОЗ вивчали, виходячи з активності КТ та СОД у сироватці крові хворих. Усім пацієнтам проводилось ЕКГ на апараті «INNOMED Heart Mirror – 1, USA» з оцінкою порушень ритму і провідності, Ехо КС на апараті «Sonos – 100, Hewlett, Packard, USA» для аналізу скоротливої здатності міокарда та об’ємів камер серця з реєстрацією показників ФВ
у динаміці. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини здійснювали на апараті «ESAOTE Biomedica – Megas, USA». Обстеження були проведені до початку і після завершення курсу медичної реабілітації.

Усі хворі на ІМ на тлі ЦД 2-го типу на початковому етапі медичної реабілітації були розподілені на дві групи: основну – 53 особи і порівняльну – 52 хворих, при цьому обидві групи були рандомізовані за віком, статтю та вихідною клінічною характеристикою ІМ (наявністю Q-позитивного ІМ, локалізацією в міокарді), а також тяжкістю перебігу ЦД. У подальшому в цих групах проводили оцінку динаміки клінічних, біохімічних та функціональних змін під впливом медичної реабілітації, що проводилася. Враховуючи Рекомендації щодо медичної реабілітації хворих на ІМ (Наказ №436 МОЗ України від 03.07.2006 р.), було визначено таку схему базисної терапії: аспекард (100 мг на добу під час їжі одноразово ввечорі), еналопріл (10-20 мг 2 рази на добу залежно від параметрів АТ), нітросорбід (10-30 мг на добу при наявності ангінозних нападів), бісопролол (від 2,5 до 10 мг на добу) або коріол (від 6,25 до 25 мг на добу) в залежності від частоти серцевих скорочень, наявності ступеня серцевої недостатності та ФВ. Рівень глюкози в крові у хворих із наявністю ЦД коригували введенням діабетону MR (від 30 до 90 мг на добу) в залежності від коливань рівня добової глікемії. Додатково до базисного лікування в основній групі хворі отримували препарат омега-3 ПНЖК епадол у дозі 2,0 г на добу під час їжі протягом усього реабілітаційного періоду, тобто 8 тижнів поспіль. Серед хворих цієї групи підвищені рівні показників сироваткових амінотрансфераз спостерігалися у 33 (31,4%) хворих та у 4 (7,5%) випадках була виявлена підвищена індивідуальна чутливість до статинів. Пацієнти порівняльної групи отримували поряд із базисною терапією симвастатин – вазіліп у дозі 10-20 мг на добу протягом усього реабілітаційного періоду.

Математичну обробку отриманих даних проводили на персональному комп’ютері Core 2 Duo 2,66 GHz, Microsoft Windows^xp professional з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 2003, Microsoft Excel Stadia 6.1/prof та Statistica, разрахованих на статистичну обробку медичної інформації методом варіаційної статистики з підрахунком коефіцієнта Стьюдента (t), та кореляційного аналізу за коефіцієнтом лінійної кореляції Пірсона (r).

Результати дослідження та їх обговорення. Діагноз ІМ базувався на клініко-біохімічних та ЕКГ показниках. У результаті початкового обстеження було виявлено, що ІМ в підгострому періоді на тлі ЦД 2-го типу характеризувався більш тяжким перебігом, ніж у хворих з відсутністю
ЦД (група контролю). У групі хворих на ІМ на тлі ЦД 2-го типу за даними аналізу історій хвороб спостерігалися характерні атипові початкові клінічні форми ІМ: безбольові – 16 (15,2%), з малою та помірної інтенсивністю больового нападу – 51 (48,7%), що ускладнювало своєчасну діагностику та погіршувало прогноз хвороби. Ангінозні приступи в підгост­рому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу зберігалися у 43 (40,9%) хворих. За характером ці болі в підгострому періоді були, як правило, короткочасні, тривалістю від декількох секунд до 3-5 хвилин, нападкоподібного характеру (частіше від 1 до 3 нападів на добу), розділених досить тривалими періодами значного послаблення та повної відсутності ангінозного болю. Іррадіація болю в ліву верхню кінцівку відмічена у 23 (21,9%) хворих в підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу,
а без іррадіації болю – у 20 (19,0%) пацієнтів цієї групи. Напади болю виникали як при фізичному навантаженні, так і в спокої, та нерідко супроводжувалися короткочасною задухою. У той же час у групі контролю мала місце лише наявність дискомфорту в області серця у 8 (20,0%) хворих, який виникав тільки при підсиленні фізичного навантаження. Відсутність больових нападів спостерігалася у 62 (59,1%) хворих з коморбідною патологією та у 32 (80,0%) осіб групи контролю. У хворих на ІМ на тлі ЦД також частіше реєструвалися задуха, наявність набряків на нижніх кінцівках, що було проявами серцевої декомпенсації, і визначалися у 52 (49,5%) хворих з коморбідною патологією та лише у 6 (15,0%) осіб контрольної групи з відсутністю фонового ЦД. Збільшення печінки на 1-2 см спостерігалося у 46 (43,8%) хворих
з коморбідною патологією та лише у 8 (20,0%) осіб із контрольної групи,
у 10 (9,5%) хворих з коморбідною патологією розміри печінки не перебільшували 3 см, у контрольній групі таких хворих було 3 (7,5%).
У 49 (46,7%) хворих на ІМ на тлі ЦД та у 29 (72,5%) хворих на ІМ без ЦД збільшення розмірів печінки при УЗД не спостерігалося. Із урахуванням клініко-лабораторних та сонографічних даних діагноз фонового стеатозу печінки (СП) був встановлений у 69 (65,7%) хворих на ІМ на тлі ЦД та у
12 (30,0%) контрольної групи, у тому числі СП I ступеня вираженості у
42 (40,0%) та у 7 (17,5%) в контрольній групі; II ступеня – у 27 (25,7%) хворих на ІМ на тлі ЦД та у 5 (12,5%) хворих на ІМ без фонового ЦД. Крім того, у
68 (64,8%) хворих з поєднаною патологією при УЗД органів черевної порожнини виявлені ознаки хронічного некалькульозного холециститу,
у контрольній групі таких осіб було 13 (32,5%); сонографічні ознаки хронічного панкреатиту виявлені у 59 (56,2%) хворих з коморбідною патологією та лише у 5 (12,5%) осіб без супутнього ЦД. У 84 (80,0%) хворих на ІМ на тлі ЦД мав місце синдром супутньої артеріальної гіпертензії, тоді як у контрольній групі таких хворих було лише 16 (40,0%), тобто в 2 рази менше (p<0,01). Окрім того, спостережено залежність перебігу ІМ в підгострому періоді від ступеня гіперглікемії, а у 42 (40,0%) хворих встановлені клінічні прояви декомпенсації ЦД у вигляді сухості в роті, спраги, тенденції до поліурії. Рівень глюкози крові у цих 42 хворих складав у середньому 12,3±0,37 ммоль/л, у сечі рівень добової глюкозурії не перебільшував у середньому 5,0±0,23 г/л, ткетонурії – не більш «+», що лабораторно підтверджувало наявність декомпенсації ЦД.

Отже встановлено, що у хворих на ІМ в підгострому періоді на тлі
ЦД 2-го типу відмічається більш тяжкий перебіг інфаркту, ніж у пацієнтів із діагнозом ІМ при відсутності ЦД, у тому числі в 2 рази частіше спостерігаються ангінозні болі, в 3,3 рази частіше – прояви серцевої недостатності та в 2 рази частіше – синдром артеріальної гіпертензії. При цьому в 40,0% випадків
у цій групі хворих перебіг ІМ був ще обтяжений наявністю клінічної декомпенсації ЦД.

При аналізі ЕКГ даних Q-позитивний ІМ з переважно передньою локалізацією мав місце у 73 (69,5%) хворих з коморбідною патологією, та у 18 (45,0%) – в контрольній групі (р<0,05). Локалізація ІМ в області задньої стінки була відповідно у 32 (30,5%) хворих з ЦД та 22 (59,5%) хворих групи контролю (р<0,05). Спостережено, що у 20 (19,0%) хворих з наявністю фонового ЦД був більш повільний перебіг відновлюваних процесів у міокарді у вигляді уповільнення динаміки ЕКГ. На підставі даних аналізу ЕКГ встановлено, що правильний синусовий ритм зберігався у 32 (30,5%) хворих з коморбідною патологією та 19 (47,5%) у групі контролю (p<0,05). Порушення ритму у вигляді синусової брадикардії, тахікардії, екстрасистолії, миготіння передсердь зареєстровано у 73 (69,5%) хворих з поєднаною патологією та у 21 (52,5%) контрольної групи (p<0,05); блокади ніжок пучка Гіса – у 41 (39,0%) хворого з коморбідною патологією та у 9 (22,5%) контрольної групи (р<0,05). Таким чином, у цілому в групі хворих на ІМ на тлі ЦД 2-го типу спостерігалися більш виражені зміни ЕКГ показників, ніж у контрольній групі (з відсутністю ЦД).

Результати Ехо КС дослідження в групі хворих з коморбідною патологією показали, що 72 (68,5%) хворих у підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го типу, та 35 (87,5%) пацієнтів контрольної групи до початку медичної реабілітації мали показник ФВ у межах норми, у той час як у 33 (31,5%) хворих з наявністю ЦД і 5 (12,5%) з його відсутністю значення ФВ були вірогідно знижені (р<0,05). Зміни вихідних показників ФВ у 31,5% хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД до почат­ку медичної реабілітації, тобто в 2,5 разу частіше, ніж у пацієнтів із відсутністю діабету, поряд із порушенням скорочувальної функції міокарда, станом показників КСО, КДО вказує на обтяжуючий вплив саме ЦД на стан серцево-судинної системи.

При лабораторному обстеженні підвищення рівня ГН виявлено у
89 (93,5%) та HbАlc – у 94 (89,5%) хворих у підгострому періоді ІМ на тлі
ЦД 2-го типу і відсутнє у всіх хворих контрольної групи. Результати аналізу ліпідного спектра крові показали, що ЗХ перевищував норму у 57 (54,3%) хворих на ІМ на тлі ЦД та 13 (32,5%) – у контрольній групі (p<0,05). При цьому було відзначено підвищення рівня ЛПНЩ у 32 (30,5%) хворих з коморбідною патологією і 11 (27,5%) в контрольній групі (p>0,05), ТГ – у 47 (44,8%) із поєднаною патологією і тільки у 10 (25,0%) у контрольній (p<0,05), ІА –
у 58 (55,2%) з коморбідною патологією і лише у 13 (32,5%) у групі контролю (p<0,05), ЛПДНЩ – у 61 (58,1%) хворого на ІМ на тлі ЦД 2-го типу і 15 (37,5%) контрольної групи (p<0,05). Вміст у крові ЛПВЩ у 24 (22,9%) пацієнтів
з коморбідною патологією і у 8 (20,0%) осіб з відсутністю ЦД був суттєво знижений стосовно норми (p<0,05). У цілому отримані дані свідчать про більш виражені зміни вивчених біохімічних показників у хворих на ІМ в підгострому періоді при наявності фонового ЦД 2-го типу. Це пов’язано з вихідними порушеннями у хворих цієї групи вуглеводного обміну, що характеризувалося підвищенням рівня ГН на 93,5%, HbАlc – на 89,5% та суттєвими змінами з боку ліпідного спектра крові з перевищенням рівня ЗХ в 1,7 разу, ЛПНЩ в 1,2 разу, ЛПДНЩ – в 1,6 разу , ТГ – в 1,8 разу, ІА – в 1,7 разу і зменшенням рівня
ЛПВЩ – в 1,2 разу у порівнянні з відповідними показниками хворих контрольної групи.

При аналізі взаємозалежності вивчених показників вуглеводного, ліпідного обмінів і процесів ліпопероксидації встановлено взаємозв’язок між змінами окремих ланок метаболізму, що виразилося в наявності прямій кореляційній залежності середнього ступеня між рівнями HbАlc і ДК у крові (r=+0,676) та між HbАlc і ІА (r=+0,582) у групі хворих на ІМ на тлі ЦД 2-го типу і слабкого ступеня між HbАlc і вмістом ДК (r=+0,331) та HbАlc і ІА (r=+0,397)
у хворих контрольної групи з відсутністю ЦД. У цілому було виявлено, що зростання процесів глікозилювання прямо корелює з активацією процесів ліпопероксидації, ступінь підвищення інтенсивності яких характеризував збільшенням вмісту продуктів ПОЛ (МДА та ДК) у крові.

Аналіз активності сироваточних амінотрансфераз у крові хворих
з коморбідною патологією дозволив виявити підвищення в 1,5-3,5 разу активності аспарагінової амінотрансферази (АсАТ) до початку медичної реабілітації у 28 (26,7%) хворих з коморбідною патологією та лише у 4 (12,5%) хворих на ІМ без супутнього ЦД 2-го типу (р<0,05); виявлено також підвищення активності аланінової амінотрансферази (АлАТ) в 1,2-2,5 разу у 25 (23,8%) хворих з поєднаною патологією та у 7 (17,5%) пацієнтів контрольної групи (р<0,05). У 52 (49,5%) хворих з коморбідною патологією та 11 (27,5%) хворих групи контролю вірогідних змін показників АсАТ і АлАт не відзначалося. Коефіцієнт де Рітіса склав у середньому 2,1±0,02 у хворих з коморбідною патологією та 1,4±0,015 в групі контролю (p<0,05). Початкове підвищення активності АсАТ та АлАТ у хворих з коморбідною патологією відображає порушення функції печінки та взаємообтяжуючий вплив ІМ в підгострому період, поєднананого з ЦД 2-го типу.

У всіх хворих з коморбідною патологією і 25 (62,5%) хворих контрольної групи виявлено підвищення рівня ДК у крові стосовно норми (p<0,05).
У середньому в групі хворих на ІМ на тлі ЦД вихідний рівень ДК зріс у 2,7 разу та склав 16,7±0,3 мкмоль/л, а в контрольній групі – в 1,5 разу і склав 9,3±0,4 мкмоль/л (p<0,05). Рівень ДК сироватці крові у 15 (37,5%) хворих контрольної групи на початку проведення медичної реабілітації не перевищував нормальних значень (6,2±0,15 мкмоль/л). При цьому у всіх хворих з коморбідною патологією та 17 (42,5%) осіб контрольної групи відмічено також збільшення вмісту в крові кінцевого продукту ліпопероксидації – МДА, який зріс в 1,7 разу у хворих на ІМ, поєднаний з ЦД 2-го типу, склав 6,12±0,3 мкмоль/л, та в 1,2 разу в середньому до 4,32±0,3 мкмоль/л у хворих на ІМ без супутнього ЦД (p<0,05). У 23 (57,5%) хворих контрольної групи рівень МДА в сироватці крові не перевищував нормальні значення (3,6±0,2 мкмоль/л).

В обох групах до початку проведення медичної реабілітації виявлені різноспрямовані зсуви активності ферменту системи АОЗ-КТ в сироватці крові. У 64 (60,9%) хворих з коморбідною патологією та 20 (50,0%) пацієнтів групи контролю в цей період обстеження початково спостерігалося підвищення показників активності КТ в 2-4 рази стосовно норми 345±15 МО/мг Нb (p<0,05), що склало в середньому (448±12) МО/мг Нb у хворих на ІМ на тлі ЦД та (406±10) МО/мг Нb в групі контролю. У 31 (29,5%) пацієнта з коморбідною патологією і у 16 (40,0%) хворих контрольної групи активність КТ сироватки крові не перевищувала показників норми, у той час як у 10 (9,5%) хворих з поєднаною патологією і 4 (10,0%) в групі контролю виявлено зниження активності КТ стосовно норми. Поряд із цим мала місце чітко виражена тенденція до пригнічення активності СОД. Так, у хворих на ІМ на тлі ЦД цей показник знизився в 2 рази, склавши 14,9±1,6 МО/мг Нb у контрольній групі –
в 1,6 разу (17,8±0,7 МО/мг Нb) (при нормі 28,4±1,2 МО/мг Нb) (p<0,05). Для детальної характеристики прооксидантних та антиоксидантних можливостей крові були проаналізовані значення інтегрального коефіцієнта Ф, який відзеркалює співвідношення ПОЛ та системи АОЗ. При цому в нормі коефіцієнт Ф склав 2808±36, у групі хворих з коморбідною патологією – 1090±18, та
в групі контролю – 1672±16 (p<0,01). Отже, було встановлено зниження цього показника у хворих обох обстежених груп, але більш виражені зміни отримані
у хворих на ІМ на тлі ЦД 2-го типу (p<0,01).

Таким чином, до початку проведення медичної реабілітації у хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу відмічається суттєве посилення процесів ліпопероксидації із підвищенням вмісту в крові рівня як проміжних (ДК), так і кінцевого (МДА) метаболітів ПОЛ, поряд із пригніченням активності СОД та різноспрямованими змінами активності каталази, що в цілому свідчить про зменшення активності ферментативної ланки АОЗ та наявність дисбалансу у співвідношенні ПОЛ – система АОЗ. Дане положення підтверджується суттєвим зниженням інтегрального показника Ф, який відображує спів-відношення між прооксидантними та антиоксидантними властивостями крові.

Простежено динаміку клініко-лабораторних та інструментальних показників у хворих основної та порівняльної груп за результатами медичної реабілітації. Після закінчення курсу реабілітації, тривалість якого складала
в середньому 8 тижнів, відмічена позитивна динаміка з боку проаналізованих клінічних показників в обох групах, причому суттєвих розбіжностей
у клінічному стані хворих основної та порівняльної груп не спостерігалося. Так, епізодичний ангінозний біль зберігався у 5 (9,4%) пацієнтів основної і у
6 (11,5%) порівняльної групи (p>0,05). З клінічно-маніфестних проявів серцевої декомпенсації задуха зберігалася у 5 (9,4%) хворих основної і 6 (11,5%) порівняльної групи (p>0,05), збільшення печінки – у 5 (9,4%) хворих основної і 4 (7,7%) порівняльної групи (p>0,05), пастозність гомілок мала місце у 5 (9,4%) пацієнтів основної і у 4 (7,5%) порівняльної групи (p>0,05). Відзначена позитивна динаміка відносно синдрому артеріальної гіпертензії в обох групах, але у 7 (13,2%) хворих основної і 6 (11,5%) порівняльної групи досягнення нормалізації АТ (<140/85 мм рт.ст.) не отримано. Показово, що наприкінці курсу медичної реабілітації в обох групах спостерігалося зменшення частоти проявів декомпенсації ЦД. У цей період обстеження сухість у роті та спрага мали місце у 9 (16,9%) хворих основної групи та у 8 (15,4%) пацієнтів порівняльної групи (р>0,05), поліурія зберігалася у 3 (5,7%) в основної та у
4 (6,1%) у порівняльної групи, наявність цукру в сечі в обох групах не спостерігалася, не було також і проявів кетонурії. Рівень глюкози в крові в середньому у хворих основної групи на момент завершення медичної реабілітації склав 8,5±0,32 ммоль/л, у пацієнтів порівняльної групи –
8,2±0,37 ммоль/л (p>0,05) при відсутності глюкозурії та кетонурії.

Таким чином, на момент завершення курсу медичної реабілітації в основній групі хворих, яка вживала епадол, відмічено зменшення проявів серцевої декомпенсації в середньому в 4,6 разу відносно вихідного рівня, причому кількість хворих із проявами синдрому некоригованої артеріальної гіпертензії за цей період зменшилась у 8,4 разу та пацієнтів з декомпенсацією ЦД – у 2,9 разу. Отримані результати демонструють позитивний вплив епадолу на тлі базисної терапії, що проводилася, на клінічний стан хворих з коморбідною патологією – ІМ у підгострому періоді на тлі ЦД 2-го типу. Дуже важливо, що результати медичної реабілітації у хворих основної групи, які отримували епадол, вірогідно не поступаються з результатами проведеної реабілітації у хворих групи порівняння, що отримувала вазіліп.

Це положення знаходить підтвердження також при вивченні в динаміці показників функціональних спроможностей серцево-судинної системи. Так, у хворих обох груп під час проведення медичної реабілітації встановлена позитивна динаміка функціонального стану серця з відновленням синусового ритму, формуванням і провідністю імпульсів по міокарду. На момент завершення медичної реабілітації наявність правильного синусового ритму відновлено у 42 (79,2%) хворих основної та 30 (57,7%) порівняльної групи (p<0,05). Порушення функції формування імпульсу після завершення запропонованого курсу медичної реабілітації в основній групі зберігалося у 18 (33,9%) хворих та в порівняльній групі також у 18 (34,6%) пацієнтів (р<0,1). Таким чином, наприкінці курсу медичної реабілітації при використанні епадолу отримано позитивні зміни з боку серця щодо відновлення синусового ритму, причому кількість хворих із синусовим ритмом збільшилась у 2 рази відносно вихідного показника. Наприкінці реабілітаційного періоду отримано позитивну динаміку показників Ехо КС у хворих обох груп (КСО, КДО, ФВ), і у хворих основної групи, які отримували епадол, показники вірогідно не поступаються з результатами хворих групи порівняння, що отримувала вазіліп (р>0,05).

При вивченні показників вуглеводного обміну відмічено зниження ГН в основній групі на 24,1% стосовно вихідного рівня (р<0,05) та у порівняльній групі на 22,9% (p<0,05). Після завершення курсу медичної реабілітації у хворих основної групи, які вживали епадол, середні значення рівня глюкози крові складали 6,6±0,25 ммоль/л та в порівняльній групі 6,7±0,28 ммоль/л (p>0,1). Показник HbАlc у хворих основної групи в цей період обстеження знизився на 20,3% та склав у середньому 6,9±0,43%, у порівняльній групі – відповідно на 23,3% та склав до 6,5±0,44%, що відповідає верхній межі норм (p>0,05).

Аналіз динаміки змін ліпідного стану виявив зниження рівня ЗХ у пацієнтів основної групи на 15,8%, вміст ЗХ у крові при цьому склав у середньому 4,8±0,23 ммоль/л. У групі порівняння відмічено зниження ЗХ на 16,8% – в середньому до 5,5±0,15 ммоль/л на момент завершення медичної реабілітації. Рівень ЛПНЩ у пацієнтів в основній групі знизився на 7,14% з кінцевим значенням 3,08±0,14 ммоль/л, у порівняльній групі – на 5,61% до 3,3±0,19 ммоль/л (p>0,05). Вміст ЛПДНЩ у крові пацієнтів основної групи знизився на 35,2% і склав після завершення курсу реабілітації в середньому 0,83±0,15 ммоль/л, у порівняльній групі цей показник під час медичної реабілітації знизився на 7,5% і склав 0,86±0,13 ммоль/л (p>0,05). Зниження рівня ТГ відмічено в основній групі на 39,4% до середнього значення
2,0±0,16 ммоль/л та в групі порівняння – на 20,0% до 2,31±0,18 ммоль/л (р>0,1). Це зумовило вірогідне зниження ІА в обох групах: в основній – на 27,1%
в середньому до 3,5±0,1 ммоль/л та в порівняльній – на 19,1% з кінцевим рівнем 3,3±0,16 ммоль/л (р>0,1). Окрім того, у хворих в обох групах відмічено підвищення ЛПВЩ, а саме: в основній – на 15,0% до 1,01±0,11 ммоль/л,
у порівняльній на – 10,8% до 1,02±0,12 ммоль/л на момент завершення медичної реабілітації (р>0,1).

Таким чином, використання епадолу в комплексі медичної реабілітації хворих на ІМ на тлі ЦД 2-го типу демонструє його коригуючий вплив на ліпідний спектр крові. Зокрема, при вживанні епадолу зменшувалися або навіть ліквідувалися прояви гіпертригліцеридемії зі зниженням рівня ТГ в 1,6 разу, ЛПДНЩ – на 8%, ІА – у 2,1 разу після проведеної терапії у пацієнтів основної групи (p<0,05). У групі порівняння реабілітаційні заходи з використанням вазіліпу сприяли зменшенню проявів гіперхолестеринемії зі зниженням рівня
ЗХ в 1,5 разу стосовно вихідного показника. Це свідчить про ліквідацію проявів дісліпідемії, перед усім за рахунок усунення гіпертригліцеридемії при використанні препарату омега-3 ПНЖК епадолу та ліквідації гіпер-холестеринемії при використанні статинів (вазіліпу).

Вміст проміжних продуктів ліпопероксидації (ДК) у крові хворих в основній групі знизився наприкінці періоду медичної реабілітації на 23,8% та в порівняльній групі на 15,4%, (p>0,05). Але в обох групах рівень ДК все ж таки залишався вірогідно вище норми, відповідно в 1,3 разу в основній групі, що склало 8,06±0,4 мкмоль/л (p<0,05), та в 1,2 разу в порівняльній з показником 7,44±0,3 мкмоль/л (p<0,05). Вміст МДА крові у хворих основної групи знизився під час медичної реабілітації в середньому на 20,2% та у хворих групи порівняння на 18,5%. В основній групі МДА в крові перевищував нормальне значення в 1,4 разу, а в порівняльній – в 1,4 разу (p>0,05).

Отже, встановлений позитивний вплив медичної реабілітації з використанням епадолу на біохімічні показники, а саме зменшення процесів ПОЛ, причому доведено відсутність істотної різниці в результатах проведеного лікування між двома обстеженими групами (р>0,05).

Встановлена також позитивна динаміка активності ферментів системи АОЗ при проведенні медичної реабілітації. Після завершення курсу реабілітації нормалізація активності КТ досягнута у 37 (69,8%) хворих основної групи та
29 (55,8%) порівняльної. Але у 16 (31,1%) осіб основної та 23 (44,2%) пацієнти порівняльної групи активність КТ зберігалася підвищеною, саме в основній перебільшення показника було в 1,2 разу (р>0,05). Відмічена позитивна динаміка в активності СОД у хворих обох груп. Отже, у групі хворих, які вживали епадол, наприкінці медичної реабілітації виявлено підвищення активності показника СОД до 21,2±0,6 МО мл/ Hb, а в групі порівняння, яка отримувала вазіліп, – до 20,2±0,6 МО/мл Hb, але досягнення нормального значення в обох групах не отримано (р<0,05). Такі зміни сприяли підвищенню інтегрального індексу Ф в основній групі до 1802±16 та в порівняльній до 1534±13 (p<0,05).

Встановлені зміни демонструють підвищення антиоксидантного потенціалу крові, про що свідчить підвищення активності каталази в 1,2 разу в основній групі, зростання СОД в 1,4 разу і підвищення інтегрального індексу Ф в 1,6 разу. Таким чином, наявність позитивної тенденції в змінах клінічних проявів, відновлення синусового ритму, усунення порушень вуглеводного, ліпідного станів, процесів ПОЛ – АОЗ в основній групі і відповідно без істотної відмінності від показників у хворих групи порівняння дає можливість рекомендувати використання епадолу в комплексній медичній реабілітації хворих на ІМ в підгострому періоді, поєднаного з ЦД 2-го типу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі в галузі медицини, а саме внутрішніх хвороб, які полягають
у визначенні клініко-патогенетичної ролі порушень вуглеводного, ліпідного обмінів, активації процесів перекисного окислення ліпідів та пригнічення ферментативної ланки системи антиоксидантного захисту на тлі функціональних розладів міокарда в підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го типу, та розробці раціональних підходів до медичної реабілітації хворих шляхом застосування препарату омега-3 ПНЖК епадолу.

1. Клінічний перебіг ІМ на тлі ЦД 2-го типу характеризується відсутністю болю (15,2%), малою чи помірною інтенсивністю ангінозного нападу (48,7%) на початку захворювання і простежується у 40,9% хворих у підгострому періоді ІМ поряд зі швидким зростанням проявів серцевої недостатності у 49,5%. Реєструється супутній синдром артеріальної гіпертензії у 80,0%, стеатоз печінки – у 43,8% та прояви декомпенсації ЦД – у 40,0%, що ускладнює своєчасну діагностику, погіршує прогноз та вказує на обтяжуючий вплив діабету на перебіг ІМ в підгострому періоді.

2. У хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу виявлено дісліпопротеїнемію з підвищенням рівня ЛПДНЩ в 1,2 разу, ТГ – в 1,7 разу,
ІА – в 1,2 разу без суттєвих відмінностей у показниках ЗХ та ЛПНЩ на тлі підвищення рівня ГН у 93,5% та HbAlc у 89,5% хворих Ці розлади відображують метаболічні порушення у хворих з коморбідною патологією на відміну від хворих без супутнього ЦД та є головними чинниками кардіоваскулярних ускладнень.

3. У підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го, типу спостерігається суттєве підвищення активності процесів ПОЛ (рівень ДК та МДА зростає в 100% у хворих з коморбідною патологією та у 62,5% і 42,5% відповідно до групи співставлення) поряд з пригніченням ферментативної ланки системи АОЗ (виявлені різноспрямовані зміни активності КТ і зниження активності СОД
в обох групах).

4. Виявлено взаємозалежність розладів метаболічних процесів у обстежених хворих, а саме: прямий кореляційний зв’язок середнього ступеня між рівнем HbAlc і вмістом у крові ДК (r=+0,676) та між HbАlc і ІА (r=+0,582)
у хворих у підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го типу, та слабкого ступеня між HbАlc і ДК (r=+0,331) та HbАlc і ІА (r=+0,397) у хворих на ІМ
з відсутністю ЦД.

5. У хворих у підгострому періоді ІМ, поєднаного з ЦД 2-го типу, в
1,3 разу частіше, ніж у хворих без супутнього ЦД, зустрічаються порушення серцевого ритму. Систолічна дисфункція міокарда проявляється зниженням
ФВ у 31,5% хворих з коморбідною патологією проти 12,4% хворих на ІМ без супутнього ЦД.

6. Клінічна ефективність включення до комплексу засобів медичної реабілітації хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу препарату омега-3 ПНЖК епадолу характеризується зменшенням частоти виникнення епізодів ангінозного болю в 2,4 разу, зниженням проявів серцевої недостатності у 45,3% хворих, позитивною динамікою показників АТ у 79,2% хворих, а також зниженням частоти проявів декомпенсації ЦД у 2,9 разу. Використання епадолу в комплексі медичної реабілітації хворих із коморбідною патологією привело до відновлення синусового ритму у 79,2% хворих без суттєвих змін показника ФВ.

7. У групі хворих на ІМ на тлі ЦД 2-го типу, які отримували в комплексі засобів медичної реабілітації епадол, відмічена позитивна динаміка показників вуглеводного та ліпідного спектрів з вірогідним зниженням рівня ГН на 24,1%, HbАlc – на 20,3%, ЗХ – в 1,2 разу, ЛПДНЩ – 1,5 разу, ТГ – в 1,6 разу, ІА – в
1,4 разу, що сприяло усуненню метаболічних порушень. Епадол позитивно впливає на процеси ПОЛ (зниження в 1,6 разу вмісту в крові ДК, в 1,4 разу – МДА) та активізує ферментативну ланку АОЗ (зростання СОД в 1,4 разу
з підвищенням інтегрального індексу Ф в 1,6 разу) у хворих у підгострому періоді ІМ на тлі ЦД 2-го типу.

8. При порівняльному аналізі показників хворих з коморбідною патологією з використанням епадолу і вазіліпу на тлі базисної терапії суттєвих розбіжностей у клініко-лабораторних та функціональних станах не отримано. Так, застосування вазіліпу сприяло усуненню ангінозних нападів в 1,7 разу, зменшенню проявів серцевої недостатності у 53,2%, нормалізації АТ у хворих із супутнім синдромом артеріальної гіпертензії у 88,5% та зменшенню проявів декомпенсації ЦД в 3,2 разу. Вазіліп позитивно впливав на зміни показників вуглеводного (зниження ГН на 22,9% та HbАlc на 28,5%), ліпідного (зменшення ЗХ в 1,2 разу, ТГ – в 1,3 разу, ІА – в 1,2 разу) обмінів та систему ПОЛ (зниження рівня ДК в 1,2 разу, МДА – в 1,4 разу) і АОЗ (зростання СОД в 1,2 разу поряд з підвищенням інтегрального індексу Ф в 1,4 разу). Простежено відновлення синусового ритму у 57,7% хворих без суттєвих змін ФВ.