Request a thesis ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ПЕРЕБІГУ І ЛІКУВАННЯ СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ У ХВОРИХ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

Матеріал і методи дослідження. До дослідження включено 77 хворих на СН з супутнім ХГН, серед яких було 52 чоловіка і 25 жінок віком від 28 до 55 років, які перебували у відділенні невідкладної кардіології і нефрологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання. До 1-ї групи спостереження включено 47 (61,0%) пацієнтів (31 чоловік і 16 жінок) віком 45,3±2,1 років, які надалі одержували планову терапію СН – один з БАБ (метопролол, небіволол, карведілол, бісопролол або лабетолол). При неможливості застосування останніх, додавали івабрадін. Наступним компонентом терапії був один з БКК (амлодипін, лацидипін, лерканидипін, верапаміл або ділтіазем) і/або нітрати (ізосорбіда-5 мононітрат або ізосорбіда дінітрат). Усі пацієнти мали таблетовані або інгаляційні короткодіючі форми нітратів для сублінгвального застосування їх при нападі стенокардії. До комплексу лікування обов’язково включали статини (ловастатин, симвастатин, аторвастатин або розувастатин), дози яких підбирали індивідуально в залежності від показників ліпідограми. Хворі отримували діпіридамол для покращення ниркової мікроциркуляції у вигляді монотерапії 75 мг/добу або в комбінації з аспірином – 75 мг/добу. Крім того, пацієнти отримували іАПФ, за показаннями – діуретики (частіше тіазидні) як компонент лікування гіпертензивного синдрому, хронічної серцевої недостатності (ХСН) або набрякового синдрому. Хворим 1-ої групи додатково проводили щоденні сеанси ІНБГТ тривалістю 45-70 хвилин протягом 1 місяця.

До 2-ої групи спостереження увійшли 30 (39%) пацієнтів (21 чоловік і 9 жінок) віком 43,1±3,4 років, яким проводилася лише медикаментозна терапія СН.

Групи хворих не розрізнялися за віком (t=0,5, p=0,4), статтю (χ²=0,1, р=0,9), тривалістю СН (t=1,7, p=0,1), функціональним класом СН (χ²=2,2, р=0,3), наявністю в анамнезі інфаркту міокарда і його варіантом (з Q або без Q) (χ²=0,1, р=0,9), стадією ХСН (χ²=1,7, р=0,4), середньою тривалістю ХГН (t=0,3, р=0,6), варіантом ХГН (χ²=0,2, р=0,8), частотою АГ і її стадією (χ²=0,2, р=0,6). В 1-ій групі ХГН випереджував розвиток СН на 0,9 року, а в 2-ій – на 0,1 року.

У 68,1 і 56,7% хворих ХСН розвинулася в перші 1–2 роки з моменту дебюту СН. Тривалість ХСН IIА і IIБ стадій між групами виявилася приблизно однаковою 14,9 і 20% і 12,7 і 20% відповідно. Тривалість ХСН понад 4-х років мала місце у надто малої кількості пацієнтів – 4,3 і 3,3% відповідно.

Серед хворих 1-ї групи 4 (8,5%) пацієнта в анамнезі перенесли Q-інфаркт міокарда і 7 (14,9%) інфаркт міокарда без зубця Q. В 2-ій групі кількість таких хворих становила 1 (3,3%) і 4 (13,3%) відповідно. Групи хворих виявилися статистично однорідними за частотою перенесеного інфаркту міокарда (χ²=0,1, р=0,9).

Встановлено, що переважна більшість хворих, які увійшли до дослідження, вже мала клініко-лабораторні ознаки ХГН протягом 4–5 років до моменту їх включення до дослідження.

Серед морфологічних варіантів ХГН в обох групах хворих переважав мезангіальний проліферативний гломерулонефрит (МП ХГН). Друге місце за частотою займав мезангіокапілярний гломерулонефрит (МК ХГН). Самим рідким варіантом ХГН виявився фокально-сегментарний гломерулосклероз-гіаліноз (ФСГГ).

Серед представників 1-ї групи у 10 (21,3%) мала місце латентна стадія АГ, у 3 (6,4%) – стійка АГ. У пацієнтів 2-ї групи у 7 (23,3%) встановлено латентну і у 2 (6,7%) стійку АГ.

Клінічні дослідження включали: розпитування, огляд, вимір АТ і частоти серцевих скорочень; лабораторні – клінічний аналіз крові, сечі, визначення добової протеїнурії, пробу за Нечипоренком, ШКФ за формулою Cockroft-Gault (1976 р.). Морфологічний метод включав світлооптичне дослідження біоптатів ниркової тканини.

У сироватці крові визначали концентрації первинних продуктів ПОЛ – МД, ДК, ПГЕ. За рівнем a-ТФ (спектрофотометр «Jasko», Фінляндія) і супероксиддисмутази (СОД) судили про стан антиоксидантної системи. Рівні загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), тригліцеридів (ТГ), сечовини, креатиніну, електролітів крові та сечі (калію, натрію, кальцію, хлору, фосфору), фібронектину і β₂-мікроглобуліну визначали за допомогою аналізаторів «Vitalab-Flexor» (Голландія) і «Helena Process» (Франція).

Розраховували коефіцієнт атерогенності за А. Н. Клімовим. Фенотипування Г проводили згідно рекомендацій експертів ВООЗ (2000 р.). Цільовими рівнями ЗХ вважали < |4,5 ммоль/л.

Для верифікації СН, її функціонального класу і оцінки морфофункціонального стану серця до і після лікування виконували ЕКГ спокою (8/12 канальний електрокардіограф «Bioset» 8000, Німеччина), холтерівське моніторування ЕКГ і АТ (монітор «Cardiotens», Meditech, Угорщина), ехокардіографію (ЕхоКГ) (ехокардіограф «Vivid-3 Pro», General Electrics, США), велоергометрію (велоергометр «Ergometrics 900», Jaeger, Німеччина).

Для проведення індивідуальної проби на переносність гіпоксії і подальших щоденних лікувальних сеансів гіпокситерапії застосовували стаціонарний гіпоксикатор «ГИП 10-1000-0», фірми Трейд Медікал, Росія.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп’ютері з використанням пакетів ліцензійних програм „Биостатистика” та “Statistica 6.0”. Оцінювали середні значення (M), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (S), Вілкоксона (W), Крускала-Уолліса (kKW), Хі-квадрат (c²), достовірність статистичних показників (р). Статистично значущі відмінності визначали при рівні р<0,05.

Результати дослідження. Проаналізовано 703 історії хвороби стаціонарного хворого на СН (ФК I-III). Для подальшого спостереження і аналізу включено 77 (10,9%) хворих, у яких мало місце поєднання СН з ХГН. Переважна більшість хворих скаржилася на загрудинний біль з іррадіацією до лівої руки. Між тим, представники 1-ї групи мали цей симптом на 22,4% частіше, ніж хворі 2-ї. На іррадіацію болю до щелепи скаржилися лише у 16,7 і 10,6% хворих. Якщо у представників 2-ї групи частіше зустрічалася тривога під час серцевого нападу, то у пацієнтів 1-ї – серцебиття.

У хворих 2-ї групи частіше зустрічалася повна блокада лівої ніжки пучка Гіса і гіпертрофія лівого передсердя, а серед представників 1-ї групи – частіше ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і дифузні зміни міокарда.

В 1-ій групі на показники збудливості міокарду впливали вік, чоловіча стать, функціональний клас СН, наявність і ступінь тяжкості ХСН, рівень АТ. В другій групі на електрокардіографічні ознаки збудливості міокарду впливали стать і вік, функціональний клас СН, її тривалість і рівень АТ.

Групи хворих дещо розрізнялися за частотою мітральної регургітації (на користь 2-ї групи), гіпертрофії лівого передсердя і його дилатації (на користь 2-ї групи), погіршення скорочувальної функції міокарду лівого шлуночка (ЛШ) і діастолічної дисфункції (на користь 1-ї групи). До того ж, вони розрізнялися за величиною показників скоротності, фракції викиду лівого шлуночка і загального периферійного судинного опору. Статистично значущі відмінності за даними ехокардіографії між представниками різної статі в 1-ій групі визначено для ураження мітрального клапану, наявності мітральної регургітації, гіпертрофії і дилатації ЛШ, погіршення скорочувальної функції ЛШ, в 2-й – для показників мітральної регургітації і гіпертрофії задньої стінки ЛШ. Аналіз впливу статі на ехокардіографічні показники у хворих 1-ї групи показав, що стать впливає на ураження мітрального клапану, наявність мітральної регургітації, гіпертрофію задньої стінки ЛШ, дилатацію і погіршення скорочувальної функції ЛШ, тоді як у хворих 2-ї групи – на морфологію мітрального клапана, наявність і ступінь важкості мітральної регургітації.

У 27,7% пацієнтів 1-ї групи встановлено діастолічну дисфункцію з порушенням розслаблення, у 14,9% – псевдонормальний її тип і у 8,5% – рестриктивний. В 2-ій групі частота типів діастолічної дисфункції склала відповідно 16,7, 23,3 і 3,3%.

Систолічна функція ЛШ у пацієнтів 1-ї групи залежала від ступеня і тривалості ХСН, а діастолічна – від тривалості СН і рівня АТ. У хворих 1-ї групи встановлено позитивні кореляційні зв’язки між тяжкістю ураження серця і величиною АТ (r=0,89, p=0,04), а також між тяжкістю ураження серця і загального периферичного судинного опору (r=0,46, p=0,001). В 2-ій групі позитивні кореляції знайдено між тяжкістю ураження серця і добовою кількістю таблеток нітрогліцерину (r=0,9, p=0,001).

У хворих обох груп переважала частота осередкового сегментарного характеру ураження гломерул (66,7 і 61,9% відповідно). Збільшення мезангіального матриксу встановлено у 100% досліджених 1-ї групи і 66,7% – 2-ї. Проліферація мезангіальних клітин мала місце у 66,5 і 85,7% хворих відповідно. Проліферацію подоцитів встановлено у 85,2% хворих 1-ї групи і 61,9% – 2-ї. Загалом, не отримано статистично значущих розбіжностей між двома групами хворих за частотою морфологічних ознак ХГН (χ²=7,7, р=0,06). Найчастішими ознаками ураження інтерстиціальної тканини і тубулярного апарату були: дистрофічні зміни тубулярного епітелію (70,4 і 90,5% відповідно), потовщення канальцевої базальної мембрани (62,9 і 46,7% відповідно), лімфо-гістіоцитарна інфільтрація.

Аналіз впливу окремих чинників на тяжкість ураження ниркових структур показав, що у пацієнтів 1-ї групи варіант ХГН впливав на ураження нефронів (KW=20,8, р<0,001) і судин (KW=5,5, р=0,01), а в 2-ій – на ступінь ураження клубочків (KW=6,7, р=0,03).

Найбільш часто (70 і 70,2% відповідно) хворі обох груп скаржилися на загальну слабкість. Рідше скарги стосувалися задишки і серцебиття. Головний біль становив приблизно 1/3 скарг (40,4 і 30% відповідно). Вагомий відсоток головного болю, на нашу думку, обумовлений наявністю АГ у хворих (27,7% і 30% відповідно). Не отримано статистично вірогідних відмінностей між частотою скарг хворих в 1-ій і 2-ій групах (χ²=4,0, р=0,2). В 1-ій групі хворих встановлені кореляційні зв’язки між тяжкістю ураження окремих ниркових структур і скаргами хворих. Позитивна кореляція отримана між тяжкістю ураження канальців і задишкою (r=+0,571, р=0,007), між стромальними змінами і задишкою (r=+0,49, р=0,02), між наявністю серцебиття і судинними змінами (r=+0,502, р=0,01), між ураженням канальців і гематурією (r=+0,463, р=0,03). В 2-ій групі кореляційні зв’язки встановлено між тяжкістю ураження нефронів і набряками (r=+0,786, р=0,037) та між тяжкістю ураження судин і головним болем (r=+0,786, р=0,012).

Як виявилось, у пацієнтів 1-ї групи рівень втрати білка сечею був дещо вищим за 2-у. В обох групах найменша втрата білка встановлена при МП ХГН, а найбільша – при ФСГГ, що вказує на більш агресивний перебіг захворювання, оскільки рівень протеїнурії визначає темпи прогресування ХГН і прискорює розвиток ХНН.

Результати лікування оцінювались на стаціонарному етапі лікування хворих через 3-4 тижні. На тлі лікування в обох групах змінилася частота нападів стенокардії. Якщо в 1-ій групі вона зменшилася з 3,7 до 0,4, то в 2-ій – з 3,3 до 1,8. В 1-ій групі потреба в нітропрепаратах становила 4,1 до і 0,5 після лікування, в 2-ій відповідно 3,9 і 2,1. Таким чином, у представників 1-ї групи значно зменшилася частота нападів стенокардії і потреба в додатковому прийманні нітропрепаратів.

В 1-ій групі частота безболісної (німої) ішемії міокарду становила до лікування 53,2% проти 33,3% – в 2-ій. Після лікування частота цього показника виявилася рідшою – 8,5% (зменшилася на 44,7%) і 26,7% – відповідно. Між групами хворих за частотою безболісної ішемії міокарду встановлено статистично достовірні відмінності (χ²=3,9, р=0,04).

На тлі лікування в обох групах зменшився ФК СН. В 1-ій групі виявився перерозподіл функціонального класу стенокардії в бік меншого: на тлі лікування на 19,2% збільшилася частота ФК I, на 10,6% зменшилася частота ФК II, а всі пацієнт з ФК III рекласифіковані в ФК II. В 2-ій групі на фоні лікування збільшилася частота ФК I на 10%, зменшилася частота ФК II на 3,3% та ФК III на 6,7%. Саме цьому до та після лікування в 1-ій групі отримано статистично достовірні відмінності (χ²=6,5, р=0,04), тоді як в 2-ій групі – недостовірні (χ²=0,7, р=0,6). За результатами лікування між двома групами пацієнтів також встановлено статистично значущі відмінності (χ²=6,8, р=0,03). Якщо порогова потужність навантаження зросла в 1-й групі з 83,2 до 114,8 Вт, то в другій – з 89,7 до 97,3 Вт.

Вивчення якості життя до та після лікування показало, що в 1-ій групі вона значно покращилася (χ²=44,7, р=0,001), тоді як в 2-ій – статистично не змінилася (χ²=2,7, р=0,5). Загалом аналіз відмінностей якості життя хворих після лікування показав наявність високо достовірних відмінностей (χ²=7,8, р=0,04) на користь комбінованої (медикаментозної і ІНБГТ) терапії. До того ж таке лікування сприяло зменшенню мітральної регургітації і ехокардіографічних проявів ішемічної кардіопатії, поліпшенню скорочувальної функції ЛШ та оптимізації діастолічної функції.

У представників 2-ї групи статистично значущих відмінностей до і після лікування за якістю життя і частотою ехокардіографічних ознак не встановлено. Співставлення частоти ехокардіографічних показників між 1-ю і 2-ю групами на фінальному етапі дослідження виявило наявність статистично значущих відмінностей для таких показників, як мітральна регургітація і діастолічна дисфункція на користь комбінованої (медикаментозної і ІНБГТ) терапії в 1-ій групі. Якщо в 1-ій групі ефективність лікування залежала від товщини міжшлуночкової перетини, задньої стінки ЛШ і ударного об’єму, то в 2-й групі – від ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка (ΔS), кінцевого систолічного розміру (КСР), кінцевого систолічного об’єму (КСО) і фракції викиду.

За ехокардіографічними даними в 1-ій групі зменшилася частота рестриктивного і псевдонормального типів діастолічної дисфункції за рахунок трансформації їх до типу з порушенням розслаблення (з найбільш сприятливим прогнозом). В 2-ій групі частота псевдонормального і рестриктивного типів не змінилася, але кількість хворих з порушенням розслаблення збільшилася за рахунок їх відносного перерозподілу.

Протягом першої доби з моменту початку лікування в обох групах пацієнтів були встановлені статистично вірогідні розбіжності між систолічним артеріальним тиском (САТ) вже через 3 години від початку терапії, а також для АТ через 12 і через 18 годин від початку моніторування, що вказує на наявність більш ефективного і більш швидкого гіпотензивного ефекту у комбінації ІНБГТ і лікарських засобів (1-а група) на відміну від стандартної медикаментозної терапії (2-а група).

Аналіз типів добової варіабельності артеріального тиску крові показав, що до лікування серед пацієнтів 1-ї групи переважав night-peaker тип, що є несприятливим показником з точки зору переважання нічної АГ і більш швидкого прогресування ниркової патології. З іншого боку частота фізіологічного типу dipper була надто низькою. В 2-ій групі частота night-peaker типу становила 23,3%. На тлі лікування в 1-ій групі відмічено збільшення частоти dipper типу і зменшення night-peaker. За рахунок перерозподілу типів варіабельності АТ на фоні лікування, відмічено збільшення хворих з non-dipper типом, тоді як в 2-ій групі прослідковується лише невиразна тенденція аналогічних змін. Групи хворих виявилися статистично відмінними за типами АГ після лікування (χ²=5,4, р=0,04). В 1-ій групі лікування сприяло статистично значущому перерозподілу типів варіабельності тиску крові до більш прогностично сприятливих (χ²=6,1, р=0,007), тоді як в 2-ій групі лікування не впливало на зміну частоти типів варіабельності АТ до та після лікування (χ²=0,4, р=0,62).

Частота досягнення оптимальних значень тиску крові після лікування становила – в 1-ій групі – 100% і в 2-ій – 88,8%. Результати лікування гіпертензивного синдрому між групами хворих високо достовірні (χ²=11,7, р=0,003).

Дослідження ліпідного спектру крові показало, що в обох групах переважав IIб тип (57,4 і 53,3% відповідно) гіперліпідемії згідно класифікації ВООЗ (2000 р.). Друге місце за частотою займав IV тип, який вважають самим частим варіантом порушення ліпідного обміну серед хворих на ХХН і ХНН. Аналіз досягнення цільових значень ліпідів показав, що до початку лікування оптимальні значення ліпідів крові в групах спостереження мали лише 12,7 і 13,3% хворих. Після лікування в 1-ій групі частота досягнення оптимальних значень ліпідів становила 89,4, а в 2-ій групі – 63,3%.

Аналіз впливу різних режимів лікування на показники ПОЛ показав, що рівень ДК в обох групах хворих виявився збільшеним 1,8±0,09 і 1,9±0,05 відповідно. Після лікування в 1-ій групі рівень ДК зменшився до норми 1,6±0,09. Тоді як в 2-ій групі концентрація ДК до і після лікування не змінилася (1,9±0,05 і 1,9±0,23 відповідно). В обох групах МД до лікування був збільшеним і на тлі лікування зменшувався до рівня, нижчого навіть за здорових. На тлі лікування ПГЕ не змінився в жодній з груп. Концентрація a-ТФ до лікування в обох групах була зниженою і під впливом лікування в 1-ій групі статистично збільшилася з 22,3±1,12 до 25,7±1,65, тоді як в 2-ій – з 22,5±1,08 до 22,9±1,10. Рівень СОД до лікування у представників обох груп був зниженим, та на фоні лікування статистично не змінився.

Поєднання медикаментозної терапії СН із ІНБГТ (1-а група хворих) дозволило усунути гіперфільтрацію. В обох групах хворих ми не отримали статистично вірогідних відмінностей протеїнурії до та після лікування (в 1-ій групі 1,7±0,07 і 1,8±0,1 відповідно; в 2-ій 1,3±0,08 і 1,2±0,1 відповідно). Якщо в 1-ій групі на фоні лікування встановлена оптимізація ШКФ, зменшення фібронектинурії і β₂-мікроглобулінурії, то в 2-ій – виявлено зниження концентрації фібронектину і β₂-мікроглобуліну сечі.

У представників 1-ї групи статистично достовірні статеві відмінності до та після лікування стосувалися рівня фібронектину і β₂-мікроглобуліну сечі (S=3,5, р=0,03 і S=4,9, р=0,02 відповідно). У представників 2-ї групи статистично значущих статевих відмінностей між показниками білків сечі не отримано взагалі (S=2,4, р=0,05 і S=1,9, р=0,43 відповідно).

У хворих з МП ХГН 1-ї групи статистично значущі відмінності до та після лікування встановлені для концентрації фібронектину і β₂-мікроглобуліну сечі, з ФСГГ – β₂-мікроглобуліну. Суттєвих змін рівнів білків у хворих МК ХГН 1-ї групи під впливом лікування не спостерігалося. У хворих 2-ї групи статистично значущі відмінності встановлено при МП ХГН і стосувалися вони виключно рівня β₂-мікроглобулінурії.

Комбіноване лікування (медикаментозне і ІНБГТ) сприяло статистично значущому зменшенню лейкоцитурії (з 2,7±0,24 до 1,3±0,11) і еритроцитурії (з 4,9±0,62 до 1,2±0,15), тоді як тільки медикаментозне лікування позитивно впливало тільки на рівень лейкоцитів сечі (2,6±0,15 до і 1,9±0,18 після лікування).

Співставлення кліренсових показників в 1-ій групі до та після лікування виявили наявність статистично достовірних розбіжностей кліренсу калію (9,7±0,85 до і 16,5±1,53 після) і натрію (1,6±0,12 до і 3,9±0,32 після). В 2-ій статистично значущих відмінностей кліренсових показників не встановлено.

На перебіг гломерулонефриту у пацієнтів 1-ї групи впливала протеїнурія (W=0,35, p=0,03) і фібронектинурія (W=0,55, 0,02), тоді як у хворих 2-ї групи – протеїнурія (W=0,35, p=0,03), фібронектинурія (W=0,56, p=0,04) і β₂-мікроглобулінурія (W=0,69, p=0,03).

ВИСНОВКИ

В дисертації надано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення наукового завдання – на підставі клінічних досліджень визначено частоту розвитку хронічного гломерулонефриту у хворих на СН, досліджено структуру і функцію серця і нирок, встановлено особливості клінічного перебігу і лікування хворих з такою сукупною патологією, обґрунтовано доцільність і оцінено ефективність використання ІНБГТ в комплексному лікуванні хворих з кардіо-ренальною патологією.

1. Встановлено, що частота ХГН у хворих на СН становить 10,9%, при цьому найчастішим морфологічним варіантом ХГН є осередковий мезангіальний проліферативний гломерулонефрит, а клінічний перебіг характеризується перевагою сечового і гіпертензивного синдромів.

2. Перебіг кардіального синдрому у хворих на СН з супутнім ХГН характеризується типовою стенокардією, ГЛШ, дифузними змінами міокарду і синусовою тахікардією, мітральною регургітацією, гіпертрофією задньої стінки ЛШ, погіршенням скорочувальної функції міокарду та наявністю діастолічної дисфункції. Перебіг ниркового синдрому характеризується загальною слабкістю, головним болем, біллю в поперековій ділянці, гіпертензивним синдромом, мезангіальними проліферативними змінами гломерул, тубулоінтерстиціальними змінами.

3. Протиішемічний і антиангінальний ефекти гіпокситерапії у хворих на СН з супутнім ХГН проявляються додатковим зниженням частоти болісної і безболісної ішемії міокарду, зменшенням дози і кратності прийому нітрогліцерину, підвищенням порогової потужності навантаження, зменшенням частоти дифузних змін міокарду на ЕКГ, зменшенням частоти мітральної регургітації і діастолічної дисфункції ЛШ. Антигіпертензивний ефект гіпокситерапії проявлявся більш швидким і більш інтенсивним гіпотензивним ефектом з реверсом несприятливого типу циркадної варіабельності АТ (night-peaker) до більш фізіологічного (non dipper).

4. ІНБГТ підсилює гіполіпідемічний ефект статинів, що допомогло отримати більшу частоту (у 89,4% проти 63,3% в контролі) оптимальних значень ліпідограм на тлі комбінованого медикаментозного і ІНБГТ лікування. ІНБГТ володіє самостійним антиоксидантним ефектом.

5. Використання гіпокситерапії в комплексі з медикаментозним лікуванням сукупної патології сприяє усуненню гіперфільтрації, збільшенню кліренсів калію і натрію, пригніченню фібронектинурії і β₂-мікроглобулінурії, нормалізації клітинного осаду сечі.