| summary: | Матеріали і методи дослідження. Для реалізації поставлених задач було обстежено 127 хворих віком від 17 до 80 років, які поступали із проявами шлунково-кишкової кровотечі (ШКК) в Київську міську клінічну лікарню швидкої допомоги в період з 2004 по 2007 роки. Обстеженню підлягали тільки хворі з кровоточивими виразками ДПК, а саме з активною кровотечею (FIA, FIB) та стигматами недавньої кровотечі (FIIА, FIIВ) за класифікацією Forest-Rosh.
Серед обстежених пацієнтів найбільш часто в клініку лікарні швидкої допомоги поступали хворі з кровотечею, яка на момент ендоскопічного обстеження зупинилась (FII). З них з наявністю згустку крові на виразковому дефекті (FІІВ) виявлено 53 пацієнти (41,8%), а хворі з тромбованою судиною при розмірах тромбу до 2мм (FІІА) реєструвались у 23,6% випадків.
Активні кровотечі з виразкового дефекту спостерігались у 44 хворих (34,6%). Причому, пацієнти з просочуванням крові з виразкового дефекту (FIB) зустрічались у 29,9% випадків, а найрідше реєструвалась струменева кровотеча з виразки ДПК (FІА – 4,7%).
Для оцінки лабораторних (біохімічних, імуноферментних та радіоімунних) досліджень обстежено контрольну групу з 12 практично здорових осіб віком від 21 до 53 років. Обстежено також групу пацієнтів (15 осіб) з неускладненим перебігом виразкової хвороби ДПК віком від 22 до 53 років.
Для оцінки ефективності запропонованого лікування проведено порівняння частоти виникнення рецидивних кровотеч у обстежених хворих з групою пацієнтів (440 осіб) з виразковими кровотечами ДПК, які проходили лікування в Київській міській клінічній лікарні швидкої допомоги в період з 1997 по 2001 рік і були обстежені Нікішаєвим В.І. (2003р). Серед них з активними кровотечами (FIA, FIB) – 201 особа, а із стигматами недавніх кровотеч (FIІA, FIІB) – 239 пацієнтів. Комплекс лікування цих хворих включав засоби, направлені на компенсацію крововтрати та МЕВ (електрокоагуляцію та ендоскопічну ін’єкційну терапію в поєднанні з електрокоагуляцією) без призначення ІПП. Рецидивні кровотечі у даній групі пацієнтів (група порівняння) реєструвались у 15,5% випадків, причому у хворих з активними виразковими кровотечами вони виникали в 23,4% випадків, а у пацієнтів із стигматами недавніх кровотеч – у 8,8% випадків.
При поступленні в стаціонар всім хворим проводилась екстрена езофагодуоденоскопія (ЕГДС) за стандартною методикою з використанням апаратів фірми "Olympus" та “Fujinon”. В подальшому проводився ендоскопічний моніторинг, розроблений В.І. Нікішаєвим (1998), з обов’язковим повторним ендоскопічним оглядом через 2-4 години при струменевих кровотечах та через 4-6 годин при кровотечах з просочуванням (FIB) та стигматами недавніх кровотеч (FIIA, FIIB). Вимірювання рН шлунку проводилось при первинній ЕГДС і щогодинно після внутрівенного крапельного введення ІПП (омепразолу або пантопразолу). Дослідження рівнів пептидних гормонів, цитокінів та стабільних метаболітів оксиду азоту в крові проводилось до введення ІПП і на четвертий день лікування (після припинення внутрівенного крапельного введення ІПП).
Дані про кожного пацієнта в формалізованому вигляді були занесені в розроблену комп’ютерну базу даних, створену на основі програми ЕХСЕL 2003 (Мicrosoft Office). Отримані цифрові дані різних методів дослідження детально співставлялись та аналізувались. Застосовувались методи статистичної обробки: порівняння середніх величин за критерієм , по c2, співставлення якісних ознак для визначення тісноти зв’язку з використанням коефіцієнта середньої квадратичної узгодженості ірсона, коефіцієнта Фішера.
Результати власних досліджень і обговорення. При обстеженні хворих до лікування виявлено, що кровоточиві виразки ДПК мають певні клініко-анамнестичні та ендоскопічні особливості, які асоціюються з активністю кровотечі. Для активних дуоденальних виразкових кровотеч, особливо струменевих (FIА), характерно збільшення, порівняно з іншими групами обстежених, частки пацієнтів віком до 20 років та частки осіб похилого віку (понад 75років), відсутність попереднього виразкового анамнезу в більшості хворих (83,3% випадків). Ускладнений перебіг виразкової хвороби при відсутності адекватного противиразкового лікування та шкідливі звички (паління, зловживання алкоголем) виявлено у половини пацієнтів, а наявність виробничого контакту з парами токсичних речовин – у 16,7% випадків.
Основними клінічними ознаками кровоточивих дуоденальних виразок є зміни стільця, які мали місце в 92,9% випадків, в той час, як блювання по типу «кофейної гущі» або з домішками крові спостерігалось тільки у 36,4% та 56,6% випадків відповідно при активних кровотечах (FI) та стигматах недавніх кровотеч (FIIА, FIIВ), причому достовірно частіше при кровотечах, що зупинились (FII) (р<0,05).
При ендоскопічному обстеженні виявлено, що для струменевих дуоденальних виразкових кровотеч характерними є наявність відносно більшої кількості шлункового вмісту у вигляді крові, згустків крові, «кофейної гущі» тощо, помірна деформація цибулини ДПК, в більшості обстежених (91,8%) невеликі розміри виразок (діаметром до 1см) з переважною локалізацією на задній або передньо-нижній стінці цибулини ДПК.
При дуоденальних виразкових кровотечах, що зупинились (FIІА, FIІВ), у 37,3% пацієнтів при ендоскопічній оцінці вмісту шлунку відсутні ознаки кровотечі, хоча зміни слизової шлунку, деформація пілоричного каналу та деформації самої цибулини ДПК є достовірно більш вираженими, порівняно з активними дуоденальними кровотечами і асоціюються з наявністю попереднього виразкового анамнезу та більшою тривалістю захворювання. Виразкові дуоденальні кровотечі, що зупинились (FIІА, FIІВ), порівняно з активними кровотечами, також достовірно частіше поєднуються із супутніми ерозіями шлунку та ДПК, кровоточиві виразки більш як у половини хворих локалізуються на задній стінці ДПК, а їх діаметр у 24,4% випадків є більшим за 1см.
Аналіз показників рН-метрії, що здійснювалась при первинному ендоскопічному обстеженні, проводився як з урахуванням активності кровотечі, так і вмісту шлунку, характер якого може впливати на величину внутрішлункового рН. Найвищі значення рН (6,10±0,14) зареєстровано у пацієнтів із струменевою кровотечею. При дуоденальних виразкових кровотечах з просочуванням (FIВ) величина рН, порівняно з попередньою групою хворих, достовірно знижувалась до 5,50±0,07 (р<0,001), а при стигматах недавньої кровотечі (FІIА, FІIВ) – показник рН зменшувався ще більш виразно (до 4,46±0,13 та 4,50±0,10 відповідно), причому це зниження було достовірним як по відношенню до пацієнтів із струменевими кровотечами, так і порівняно з активними кровотечами з просочуванням (FIВ). Показники рН у хворих із стигматами недавніх кровотеч (FІIА, FІIВ) були приблизно однаковими і достовірно не відрізнялись. Водночас у всіх хворих з кровоточивими виразками ДПК рівень рН шлунку був достовірно вищим за такий у пацієнтів з неускладненим перебігом ВХ (1,58±0,18).
Таке підвищення рівню рН при активних дуоденальних виразкових кровотечах (FIА, FIВ) порівняно з кровотечами, що зупинились (FІIА, FІIВ), ймовірно, можна пояснити впливом буферних систем крові та її формених елементів, які, попадаючи у порожнину шлунку, зумовлюють нейтралізацію кислого середовища і відіграють, таким чином, захисну роль, знижуючи активність кислотно-пептичного фактору, що діє на виразку і відіграє значну роль у виникненні самої кровотечі.
Встановлено, що рівень кислото-утворюючої функції шлунку у хворих з кровоточивими виразками ДПК суттєво не залежить від давності захворювання, а більше визначається частотою застосування засобів, які гальмують кислото-утворюючу функцію шлунку.
Для визначення взаємовідповідності показників пристінкового і внутрішлункового рН та обґрунтування можливості подальшого моніторингу внутрішлункового рН після його пристінкового визначення при первинному ендоскопічному огляді, проведено порівняння цих величин у хворих з стигматами недавніх кровотеч (FІIА, FІIВ), причому з урахуванням характеру внутрішлункового вмісту. Величини пристінкового та внутрішлункового рН при відсутності домішок крові у порожнині шлунку достовірно не відрізняються, що дозволяє використовувати показники внутрішлункового рН для добового моніторингу кислотності шлунку після успішного проведення МЕВ.
Велике значення для оцінки кислото-утворюючої функції шлунку належить гастроінтестинальним гормонам, зокрема гастрину та його антагоністу соматостатину, які беруть участь у підтримці балансу між факторами «агресії» та «захисту» слизової оболонки гастродуоденальної зони. Так, у всіх групах обстежених, крім хворих із струменевою кровотечею (FIA), виявлено зниження середнього рівню гастрину в крові порівняно з контрольною групою практично здорових осіб. При активних кровотечах (FI) рівень гастрину склав 48,5±3,74мU/мл, а при кровотечах, що зупинились (FII) – 40,1±2,22мU/мл, проти 68,1±2,80мU/мл в нормі (р<0,001). Таке зниження секреції гастрину, ймовірно, пояснюється включенням компенсаторних механізмів організму, направлених на нівелювання впливу основного патогенетичного фактору кровотечі – підвищеної кислотності. Слід відмітити, що при активних кровотечах, особливо струменевих (FIА), це гальмування секреції гастрину було менш значимим. Різниця між рівнями гастрину при струменевих кровотечах та у хворих із стигматами недавніх кровотеч (FIIA, FIIB) є достовірною (р<0,01).
Водночас установлено достовірне зростання рівню соматостатину в плазмі крові у 1,9 рази, порівняно з контролем, крім хворих із струменевою кровотечею, у яких підвищення рівню соматостатину носило тільки характер тенденції. Різниця рівнів соматостатину у хворих з активними кровотечами (FI) (31,3±2,90 пмоль/л) та у пацієнтів із стигматами недавніх кровотеч (FIІА, FIІВ) (40,7±3,30пмоль/л) є достовірною. Не виявлено суттєвої різниці в рівнях гастрину та соматостатину залежно від тривалості попереднього виразкового анамнезу.
Загальною ланкою, яка пов’язує патологічні механізми, що беруть участь у формуванні виразкового процесу в гастродуоденальній зоні є імуногенез запалення та виразки, в якому центральну роль відіграє розбалансованість цитокінової системи. Встановлено, що у хворих з кровоточивими виразками ДПК має місце різке (у 13,1 рази), порівняно з контролем, підвищення рівню ІЛ-8 та помірне зростання (у 2,1 рази) концентрації ФНПб на фоні нормальних концентрацій протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10, що слід розцінювати як неадекватну реакцію організму на патологічний процес і розбалансованість системи цитокінів, що виступає одним із значимих факторів розвитку виразкових кровотеч гастродуоденальної зони. Підвищення ІЛ-8 та ФНПб було також достовірним порівняно з їх вмістом у сироватці хворих на виразкову хворобу ДПК неускладненого перебігу.
При порівнянні особливостей цитокінового профілю у хворих з активними кровотечами в цілому та у пацієнтів із стигматами недавніх кровотеч установлено, що рівень ІЛ-8, який окрім прозапальної дії стимулює секрецію гастрину G-клітинами, у пацієнтів з кровотечами, що зупинились (FII) (195,9±5,5пг/мл) був достовірно нижчим, ніж при FI кровотечах (214,7±7,1пг/мл), хоча рівень ФНПб суттєво не відрізнявся (8,97±0,22пг/мл та 9,36±0,33пг/мл відповідно), що ще раз підтверджує значиму патогенетичну роль ІЛ-8 у виникненні виразкових кровотеч.
Водночас, рівні протизапальних цитокінів (ІЛ-4 та ІЛ-10) були достовірно вищими у хворих із стигматами недавніх кровотеч (FII) (38,3±2,5пг/мл та 82,9±5,2пг/мл проти 30,3±2,2 пг/мл та 67,1±6,4пг/мл при FI кровотечах відповідно), що, до певної міри, визначає більш сприятливий перебіг захворювання у цьому випадку. За даними літератури [Л.А.Страшок і співав., 2006; Di Leo V. et al, 2002] рівні сироваткових цитокінів прямо корелюють з кількістю їх клітин-продуцентів у запальному інфільтраті, що дає можливість судити про активність запального та деструктивного процесів в ДПК.
Тісно пов’язаним з прозапальними цитокінами є також вміст NO. Встановлено достовірне підвищення рівнів стабільних метаболітів NO в сироватці крові хворих з кровоточивими виразками ДПК, порівняно з нормою (30,2±1,67ммоль/л) та їх рівнем при неускладненому перебігу ВХ (43,7±1,87ммоль/л). Слід підкреслити, що у хворих із струменевою кровотечею концентрація в крові стабільних метаболітів NO була найвищою (85,3±6,19ммоль/л) і достовірно відрізнялась від такої як у пацієнтів з просочуванням (FIВ) (60,6±3,12ммоль/л), так і порівняно з кровотечами, що зупинились (FIІ) (66,9±2,32ммоль/л). Даний факт відображає як вищу активність запального процесу, так і більш виражене пошкодження слизової, оскільки NO у високих концентраціях справляє не тільки регуляторну, але й цитотоксичну дію.
Лікування хворих з кровоточивими виразками ДПК включало як місцеві заходи, направлені на зупинку кровотечі (МЕВ), так і консервативну терапію. МЕВ проводились відразу при виявленні джерела активної кровотечі або її стигмат при первинній ЕГДС. Вони включали електрокоагуляцію, ендоскопічну ін’єкційну терапію поєднану з електрокоагуляцією і були направлені на зупинку кровотечі або на профілактику її рецидиву.
Для підвищення ефективності проведення ендоскопічної ін’єкційної терапії та електрокоагуляції на неварикозних джерелах кровотеч нами розроблено ендоскопічний коагулюючий інжектор (патент України на корисну модель №10669), який дозволяє більш ефективно здійснювати дві основні методики зупинки виразкових кровотеч: електрокоагуляцію та ін’єкційну терапію і водночас спрощує техніку проведення маніпуляції, скорочує час її проведення.
Після ендоскопічного гемостазу хворим проводилась загальноприйнята гемостатична та протишокова інфузійна терапія. Додатково хворих з кровоточивими виразками ДПК рандомізували для призначення ІПП: омепразолу або пантопразолу внутрівенно крапельно. Використовувались дві схеми введення ІПП: 40мг внутрівенно крапельно 1 раз на добу протягом 3-х днів з подальшим переведенням на прийом per os, або 40мг внутрівенно крапельно 2 рази на добу протягом 3-х днів з подальшим його прийомом per os. Омепразол 1 раз на добу призначався 30-и пацієнтам з кровоточивими виразками ДПК, а 2 рази на добу – 37-и хворим. Пантопразол 1 раз на добу вводився 26-и пацієнтам, а 2 рази на добу – 34-и хворим.
Для контролю ефективності використання ІПП проводився рН моніторинг. Рівень рН шлунку визначали до початку лікування після проведення ендоскопічного гемостазу під час первинної ЕГДС і в подальшому щогодини після введення ІПП протягом доби. Результати досліджень аналізували з урахуванням активності кровотечі за Forrest-Rosh, фармакологічної підгрупи ІПП (омепразол, пантопразол) та схеми їх введення (1 або 2 рази на добу по 40 мг внутрівенно крапельно).
Обидві схеми призначення ІПП (омепразолу та пантопразолу) у хворих з активними кровотечами та стигматами недавніх кровотеч із кровоточивих виразок ДПК викликали швидке і достовірне підвищення рівню рН шлунку до 6,34±0,10 протягом першої години після їх введення з подальшим поступовим його підвищенням до 3–6-ої години після введення препарату (до 6,93±0,06). Досягнуті високі значення рН шлунку утримувались до 8–9-ої години після введення препарату з деяким поступовим їх зниженням до 12-ї години (6,59±0,06), однак залишались достовірно вищими за вихідний рівень до лікування. При одноразовому введенні ІПП, досягнутий на 12-у годину спостереження рівень рН шлунку зберігався до 19–20-ї години спостереження і дещо знижувався до кінця доби (6,36±0,05), але залишався достовірно вищим за вихідний рівень до лікування.
При двократному введенні ІПП повторний підйом рН шлунку був достовірним і суттєвим (6,93±0,04) та забезпечував більш ефективне блокування дії кислотно-пептичного фактору до кінця доби. На 24-у годину спостереження після першого введення ІПП рівень внутрішлункового рН дещо знижувався (6,53±0,05), але залишався достовірно вищим за його вихідний рівень і порівняно з однократним введенням препарату. Підтримання рівню внутрішлункового рН вище 6,0 забезпечує усунення впливу кислото-пептичного фактору, сприяє формуванню і збереженню тромбу, припиненню кровотечі та попередженню її рецидивів.
Вплив омепразолу та пантопразолу на кислотоутворюючу функцію шлунку не залежить від активності виразкової кровотечі, а визначається особливостями фармакокінетики досліджуваних препаратів і схемою їх призначення. У хворих з активними кровотечами та стигматами недавніх кровотеч із кровоточивих виразок ДПК призначення пантопразолу зумовлює більш виражене і достовірне підвищення внутрішлункового рН порівняно з омепразолом, особливо при однократному призначенні цих препаратів протягом доби.
Підвищення рівню рН шлунку, яке сприяло ефективному гемостазу та покращенню стану хворих з кровоточивими виразками ДПК, знайшло своє відображення і в змінах рівню пептидних гормонів, показників цитокінового профілю та зниженню вмісту стабільних метаболітів оксиду азоту.
Під впливом комплексного лікування з включенням внутрівенного крапельного введення ІПП (омепразолу та пантопразолу) спостерігається підвищення рівню гастрину до 59,7±2,10мU/мл проти 44,0±2,33мU/мл до лікування з одночасним зниженням вмісту соматостатину до 21,8±1,25пмоль/л проти 35,6±2,28пмоль/л до лікування, що відображає як особливості фармакодинаміки ІПП (підвищення гастрину), так і певне відновлення їх регуляторного впливу на кислото-утворюючу функцію шлунку.
Позитивний вплив на перебіг патологічного процесу в ДПК при внутрівенному крапельному введенні омепразолу та пантопразолу підтверджується також достовірним зниженням рівнів прозапального ІЛ-8 у всіх обстежених групах пацієнтів та достовірним зниженням і нормалізацією рівню ФНПб (маркера деструкції) у більшості обстежених, що свідчить про позитивні зрушення у процесах заживлення виразкового дефекту.
Водночас, рівень ІЛ-8, незважаючи на його зміни в процесі лікування, залишається достовірно підвищеним у всіх групах хворих (141±12,1пг/мл – 154,7±8,3пг/мл), порівняно з відповідним показником у практично здорових осіб (15,6±4,94пг/мл), що в комплексі з недостатньою протидією з боку протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10 свідчить про неадекватну відповідь організму на патологічний процес, підтверджує його високу активність, є фактором, що сприяє прогресуванню захворювання і, враховуючи здатність ІЛ-8 стимулювати G-клітини шлунку, обумовлює на необхідність подальшого комплексного і тривалого лікування.
Зниження рівнів прозапальних цитокінів супроводжувалось також певним зменшенням вмісту стабільних метаболітів NO у всіх обстежених групах хворих (46,9±1,7ммоль/л проти 66,0±1,87ммоль/л до лікування), хоча рівень їх залишався достовірно вищим за норму (30,2±1,67ммоль/л), що, з одного боку, свідчить про зниження активності запального процесу, і, ймовірно, активності апоптичних процесів, а, з другого – вказує на необхідність подальшого комплексного лікування цього контингенту пацієнтів.
Окремо проведено аналіз досліджуваних показників у хворих, у яких в процесі клінічного спостереження виникли ранні та ранньо-відстрочені рецидивні кровотечі (до 10 днів) з виразок ДПК. До лікування у хворих з рецидивами дуоденальних виразкових кровотеч були встановлені більш високі значення гастрину (66,8±10,3мU/мл) особливо порівняно з відповідними його рівнями у пацієнтів з кровотечами, що зупинились (FII) (39,6±2,4мU/мл, р<0,02 ) та нормальний рівень соматостатину (22,8±4,45пмоль/л), на відміну від його підвищених показників при стигматах недавніх кровотеч (FII) (43,2±3,60пмоль/л, р<0,01). Такий вихідний рівень гастрину та соматостатину у хворих з рецидивами виразкових дуоденальних кровотеч вказує на більш суттєве первинне переважання фактору «агресії» (кислотності шлунку) на фоні відсутності належної протидії з боку соматостатину, що, відіграє значиму роль в патогенезі виникнення ранніх рецидивів ШКК.
Водночас, для хворих з рецидивами виразкових кровотеч, порівняно з іншими пацієнтами з кровоточивими виразками ДПК, характерний також більш високий рівень ІЛ-8 (237±13,3 пг/мл проти 213,5±6,61 та 195,9±5,5 пг/мл при FI та FII кровотечах, р<0,2 та р<0,01 відповідно) та більш виражене зниження протизапального ІЛ-10 (40,8±8,82 пг/мл проти 71,8±7,3 та 82,9±5,2 пг/мл при FI та FII кровотечах, р<0,02 та р<0,001 відповідно), що вказує на те, що у хворих з рецидивами виразкових кровотеч ДПК, порівняно з пацієнтами з кровоточивими виразками ДПК без їх рецидивів, порушення цитокінового балансу є більш глибокими і свідчать про більшу активність запального процесу та більшу вираженість процесів пошкодження і деструкції в ДПК.
Після припинення внутрівенного крапельного введення ІПП у хворих з рецидивами виразкових кровотеч ДПК, на відміну від інших груп пацієнтів, рівні пептидних гормонів (гастрину та соматостатину) не змінювались, а дисбаланс про- та протизапальних цитокінів корегувався незначно, що в комплексі з даними про збереження високих рівнів стабільних метаболітів оксиду азоту (74,8±7,69ммоль/л), підтверджує наявність збереження високої активності процесів пошкодження слизової оболонки ДПК у хворих з рецидивними кровотечами.
Дані ендоскопічного моніторингу, який проводився через 2–4 год. або 4–6 год. залежно від активності кровотечі, давали інформацію, перш за все, про стан гемостазу у місці виразкової кровотечі, можливі деякі зміни стану слизової та вмісту шлунку, які тісно пов’язані із гемостазом у місці виразкової кровотечі. Ці дані, до певної міри, залежали як від активності первинної виразкової кровотечі, так і від призначеного ІПП.
Суттєвих змін стану слизової ДПК під час ендоскопічного моніторингу також не відмічено. В місці проведення МЕВ на кровоточивих виразках ДПК візуалізувався посткоагуляційний струп. На момент планового ендоскопічного моніторингу (до 6 годин від часу гемостазу) ознаки раннього рецидиву кровотечі виявлені тільки у двох хворих.
При подальшому клінічному спостереженні у частини хворих у більш пізньому періоді (більше 6 годин після первинного гемостазу) повторно з’явились клінічні ознаки ШКК, що послужило показом для повторних ЕГДС, під час яких були зареєстровані рецидиви кровотеч. Залежно від часу виникнення рецидивної кровотечі виділяли ранні рецидиви (до 72 годин від первинного гемостазу) та ранньо-відстрочені рецидивні кровотечі (протягом 4-10 діб після первинного МЕВ). Частота появи рецидивних кровотеч залежала від активності кровотечі та впливу застосованого ІПП.
В цілому, при призначенні ІПП (омепразолу та пантопразолу), рецидивні кровотечі спостерігались у 6,3% випадків, переважно ранні (3,9% пацієнтів в строки до 3 діб проти 2,4% випадків в строки 4-10 діб), причому частота виникнення рецидивних кровотеч не залежала від кратності внутрівенного крапельного введення ІПП (40мг один або два рази на добу). Різниця між частотою виникнення рецидивних кровотеч при призначенні ІПП (6,3% випадків) та їх частотою у групі порівняння із ШКК при використанні МЕВ без ІПП (15,5% випадків) є достовірною (р<0,001).
При аналізі частоти виникнення рецидивних кровотеч залежно від активності первинної кровотечі встановлено, що найбільш часто рецидиви виникали при активних кровотечах (FІА, FІВ): 16,7% та 13,2% випадків відповідно проти 3,3% та 1,9% випадків при стигматах недавніх кровотеч (FIIA, FIIB). В цілому, при активних кровотечах, їх рецидиви реєструвались у 5,7 рази частіше, ніж при кровотечах, що зупинились (13,6% проти 2,4% випадків відповідно, р<0,05). Слід також відмітити, що активні кровотечі (FІ) найчастіше рецидивували протягом перших трьох діб (9,1% проти 4,5% випадків відповідно), а кровотечі, що зупинились (FІІ), рецидивували тільки протягом перших 48 годин після проведення МЕВ.
У групі порівняння у хворих з активними виразковими кровотечами (FIА, FIВ) частота їх рецидивів сягала 23,4% випадків проти 13,6% (р<0,1) після призначення ІПП внутрівенно крапельно 40мг один або два рази на добу протягом трьох днів. У пацієнтів групи порівняння зі стигматами недавніх кровотеч із кровоточивих виразок ДПК (FIІА, FIІВ) рецидиви виразкових кровотеч виникали у 8,8% випадків проти 2,4% на фоні внутрівенного крапельного введення ІПП (р<0,01).
Таким чином, ранні рецидивні кровотечі достовірно частіше реєструвались при активних дуоденальних виразкових кровотечах, причому у 2,5 рази частіше в строки до 72 годин. При стигматах недавньої кровотечі (FІІА, FІІВ), рецидиви виникали тільки у перші дві доби від моменту первинного гемостазу. Призначення ІПП (омепразолу або пантопразолу) внутрівенно крапельно протягом перших трьох діб від виникнення виразкової кровотечі з подальшим переходом на їх прийом per os є ефективним методом попередження ранніх рецидивних кровотеч, який веде до зниження їх частоти до 6,3% випадків, проти 15,5% випадків у групі порівняння. Частота виникнення рецидивних кровотеч не залежала від кратності внутрівеннго крапельного введення ІПП протягом доби (40мг один або два рази на добу). Причому при введенні ІПП 1 раз на добу рецидиви кровотеч відмічались у 7,1% випадків, а при двократному – у 5,6% пацієнтів. Комплексне лікування з введенням ІПП внутрівенно-крапельно зумовило також зниження кількості ендоскопічних обстежень та кількості МЕВ на одного хворого до 2,05 і 1,05 після омепраолу та 2,04 і 1,04 після пантопразолу, проти 4,1 та 3,2 у групі порівняння.
ВИСНОВКИ
Дисертаційна робота обгрунтовує новий підхід до вирішення наукового завдання, щодо покращення результатів лікування хворих з кровоточивими виразками ДПК за рахунок зниження частоти ранніх рецидивних кровотеч шляхом удосконалення схем використання інгібіторів протонної помпи після ендоскопічного гемостазу.
1. Рівень шлункового рН, що визначається при первинному ендоскопічному обстеженні хворих з кровоточивими виразками ДПК залежить, перш за все, від активності кровотечі за Forrest та характеру внутрішлункового вмісту. У пацієнтів із стигматами недавніх кровотеч із виразок ДПК ( FIIA, FIIB) при наявності крові або «кофейної гущі» в порожнині шлунку, внутрішлунковий рН є достовірно вищим і сягає 5,00±0,04 проти 3,80±0,09 при відсутності домішок крові у шлунковому вмісті.
2. Зниження рівню гастрину в крові хворих з активними виразковими кровотечами з просочуванням (FIB) та стигматами недавніх кровотеч з виразок ДПК (FIIA, FIIB) супроводжується одночасним достовірним зростанням вмісту соматостатину і свідчить про включення компенсаторних реакцій організму, спрямованих на зниження кислото-утворюючої функції шлунку.
3. У хворих з активними кровотечами (FIA, FIB) та стигматами недавніх кровотеч з виразок ДПК (FIIA, FIIB) виявлено дисбаланс системи цитокінів, вираженість якого залежить від активності кровотечі і проявляється різким підвищенням рівню ІЛ-8 (у 13,1 рази) порівняно з нормою та помірним зростанням (у 2,1 рази) вмісту ФНПб на тлі нормальних концентрацій протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10, що свідчить про неадекватну реакцію організму на патологічний процес і є одним із значимих факторів розвитку виразкових кровотеч гастродуоденальної зони.
У сироватці хворих з активними виразковими кровотечами (FIA, FIB) та стигматами недавніх кровотеч з виразок ДПК (FIIA, FIIB) виявлено достовірне підвищення вмісту стабільних метаболітів оксиду азоту (до 65,7±1,87ммоль/л проти 30,2±1,60 ммоль/л в нормі), яке залежить від активності кровотечі, є найбільш значимим при струменевих кровотечах (85,3±6,19ммоль/л проти 60,6±3,12ммоль/л при FIB кровотечах) і асоціюється з вираженістю пошкодження слизової оболонки гастродуоденальної зони.
4. Призначення ІПП (омепразолу або пантопразолу) внутрівенно крапельно хворим з кровоточивими виразками ДПК зумовлює швидке і достовірне підвищення рівню рН шлунку до 6,34±0,10 протягом першої години після їх введення з подальшим поступовим його підвищенням до 6-ї години спостереження (6,93±0,06). Досягнутий рівень тримається до 9-ї години, дещо знижується на 12-у годину і при однократному введенні препарату зберігається на цьому рівні до кінця доби (6,36±0,05). При двократному введенні ІПП повторний підйом рН шлунку є достовірним і суттєвим (6,93±0,04) та забезпечує більш ефективне усунення дії кислотно-пептичного фактору до кінця доби.
5. Комплексне лікування з включенням внутрівенного крапельного введення ІПП сприяє нормалізації рівнів гастрину та соматостатину, відновленню їх регуляторного впливу на кислото-утворюючу функцію шлунку, супроводжується достовірним зниженням ІЛ-8 у 1,5 рази, нормалізацією вмісту ФНПб та зниженням рівню стабільних метаболітів NO до 47,0±1,69ммоль/л, що відображає зменшення інтенсивності процесів пошкодження слизової оболонки ДПК.
6. Призначення ІПП (омепразолу або пантопразолу) внутрівенно крапельно по 40 мг один або два рази на добу протягом перших трьох діб з часу діагностування виразкової кровотечі з подальшим переходом на їх прийом per os є ефективним методом попередження ранніх рецидивів кровотеч, який веде до зниження їх частоти до 6,3% випадків, проти 15,5% у групі порівняння. Причому при одноразовому та дворазовому введенні омепразолу частота рецидивів знижується до 6,7% та 5,4% відповідно, а при використанні пантопразолу – до 7,7% та 5,9% відповідно, а також знижує кількість МЕВ та ендоскопічних досліджень на одного хворого.
7. При активній кровотечі застосування ендоскопічного коагулюючого інжектору дозволяє ефективно здійснювати дві основні методики зупинки виразкових кровотеч: ендоскопічну ін’єкційну терапію та електрокоагуляцію, спрощує техніку проведення маніпуляції та скорочує час її проведення.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У всіх хворих з кровоточивими виразками ДПК після проведення МЕВ, що забезпечують гемостаз, необхідно призначати консервативну медикаментозну терапію, спрямовану на швидке усунення дії кислотно-пептичного фактору і збереження адекватного гемостазу. Слід враховувати, що у пацієнтів з активними виразковими кровотечами ДПК ймовірність ранніх рецидивів кровотеч, порівняно з хворими із стигматами недавніх кровотеч, вища у 2,7 рази.
2. При проведенні МЕВ застосування розробленого ендоскопічного коагулюючого інжектора підвищує ефективність ендоскопічної ін’єкційної терапії та електрокоагуляції, спрощує техніку проведення маніпуляції та скорочує час її проведення.
3. Величини пристінкового та внутрішлункового рН при відсутності ознак крові у порожнині шлунку достовірно не відрізняються, що дозволяє використовувати показники внутрішлункового рН для добового моніторингу кислотності шлунку після успішного проведення МЕВ.
4. Призначення ІПП (омепразолу або пантопразолу) внутрівенно крапельно по 40 мг один або два рази на добу забезпечує швидкий підйом рН шлунку протягом 1-ї години після введення препарату з подальшим поступовим його зростанням до 3 – 6-ої години, супроводжується деяким зниженням величини внутрішлункового рН на 12-у годину, але зберігається на цьому рівні (вище 6,0) до кінця доби. При двократному введенні ІПП повторний підйом рН шлунку є достовірним і суттєвим та забезпечує більш ефективне усунення дії кислотно-пептичного фактору.
5. Вплив омепразолу та пантопразолу на кислото-утворюючу функцію шлунку не залежить від активності виразкової кровотечі, а визначається особливостями фармакокінетики досліджуваних препаратів та схемою їх призначення. Дворазове введення ІПП дає більш кращий клінічний ефект, ніж їх одноразове введення. |
