СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ : ПОРІВНЯЛЬНА ЕФЕКТИВНІСТЬ РІЗНИХ МЕТОДИК БАНДАЖУВАННЯ ШЛУНКА ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ОЖИРІННЯ

summary

Матеріали і методи дослідження. Робота заснована на вивченні результатів хірургічного лікування 150 хворих на аліментарно-конституціональне ожиріння, яким виконано бандажування шлунка в Одеській обласній клінічній лікарні у період від 1987 до 2005 року.

Усі хворі були поділені на дві групи. До першої групи спостереження віднесено 78 пацієнтів, яких оперовано в період від 1987 до 1998 року і яким бандажування шлунка виконано методикою Wilkinson-Peloso. В другу групу спостереження ввійшли 72 пацієнти, оперовані в період від 1998 до 2005 року, яким бандажування шлунка виконано удосконаленим власним методом.

Основними показами до бандажування шлунка були:

-   аліментарно-конституціональний характер ожиріння;

-   тривале безрезультатне терапевтичне лікування ожиріння з рецидивами хвороби через 3-6 місяців після скасування медикаментного і дієтологічного лікування;

-   морбідне ожиріння (ІМТ > 40 кг/м²);

-   морбідне суперожиріння (ІМТ > 50 кг/м²);

-   ожиріння II ступеня (ІМТ = 35,0-39,9 кг/м²) при наявності важких супровідних асоційованих з ожирінням захворювань і стрімкого набирання пацієнтом маси тіла;

-   нами приймалися до уваги психосоціальні фактори, якщо вони були пов'язані з психічним стражданням і депресією пацієнта через надмірну масу тила.

Клінічне обстеження хворих з аліментарно-конституціональним ожирінням передбачало збирання анамнезу, антропометричні виміри, клінічно-лабораторні й інструментальні дослідження.  Зважування пацієнтів виконували на медичних вагах фірми «Medcarg» (США), у передопераційному періоді, а потім у віддалений термін після операції – через 3, 6, 12, 24, 48 і 60 місяців. Зріст пацієнтів виміряли в передопераційний період.

Усім хворим виконували загальний клінічний аналіз крові, загальний клінічний аналіз сечі, визначали час зсідання крові методом Лі–Уайта, тривалість кровотечі методом Дюке, протромбіновий індекс методом Квіка, визначали групу  крові  і  резус-фактор. Вміст глюкози крові визначали глюкозооксидазним методом і виконували тест толерантності до глюкози. Рівень і фракції білірубіну визначали колориметричним методом Ван ден Берга, ферменти  печінки, зокрема трансамінази сироватки крові методом Райтмана, лужну фосфатазу – методом Боданського, визначали тимолову реакцію Мак-Лагана. Вивчали зміни білкового обміну –  спектрофотометричним методом визначали кількість загального білка крові і його фракцій. Рівень загальних ліпідів плазми крові визначали методом Цольнера. Вивчали вміст ліпопротеїдів дуже низької щільності, низької щільності та ліпопротеїдів високої щільності. Оцінювали рівень трийодтироніну, тироксину, тиреотропного гормону й антитіл до білка щитовидної залози. У пацієнтів з симптомами статевої дисфункції визначали рівень тестостерону і естрогенів крові, рівень кортизолу й альдостерону.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини виконували на апаратах типу “AlokaSSD-500”, “AlokaSSD-650” (Японія) секторальним, конвексним і лінійним трансдюсерами  з частотною характеристикою 3,5 Мгц.

У кожного пацієнта визначали частоту серцевих скорочень, систолічний, діастолічний і пульсовий тиск. Стандартними методами усім хворим виконували електрокардіографію (ЕКГ) на електрокардіографі фірми «CARDIMAX FX-326U» (Японія). Ультразвукове дослідження серця виконували стандартним методом на ультразвуковому сканері «SIEMENS SONOLINE G60S» (Німеччина) секторальним трансдюсером з частотною характеристикою 2 Мгц.

Рентгеноскопічне дослідження виконували на рентгенологічних апаратах «EDR-750B» (Угорщина) і «BACCARA 90/25 HV» (Франція). Спірографічні вимірювання здійснювали спірографом «Пульмовент» (Україна). Фіброезофагогастродуоденоскопію виконували фіброгастроскопом «OLYMPUS» (Японія) при наступних показах: виразковий анамнез, болі в епигастральной ділянці, часта печія. При виявленні патологічних утворень слизової оболонки, виконували біопсію з наступним морфологічним дослідженням біоптатів.

Передопераційне приготування хворих здійснювали після ретельного їх  обстеження. Безпосередньо перед операцією і через 12 годин після, а потім протягом 7-14 днів пацієнтові внутрішньошкірно вводили гепарин в дозі 5000-7500 ОД, або низькомолекулярні гепарини – фраксіпарин у дозі 0,6 мл, або ендоксопарин у дозі 0,2 мл. Для профілактики гнійно-септичних ускладнень використовували  антибактерійні препарати. У 1987-1992 роках призначали, в основному, антибактерійні препарати групи пеніциліну та аміноглікозиди. Від 1993 до 1996 року – цефалоспорини I-го покоління. Починаючи від 1996 року ми використовували цефалоспорини II-го покоління (цефуроксим)

У різні періоди опанування технікою бандажування шлунка та впровадження методики, з метою доступу виконували серединну лапаротомію довжиною 18-25 см (88,5% пацієнтів І групи), мінілапаротомію (розріз 7-10 см по серединній лінії) (11,5% пацієнтів І групи та 29% пацієнтів ІІ групи) і запропонований власний  операційний доступ (71% пацієнтів ІІ групи), що передбачає виконання серединної мінілапаротомії розміром 5-7 см з відеоасистенцією (Деклараційний патент України на винахід № 60913 А, заявка № 2003043437 від 16.04.2003 року).

Для бандажування шлунка ми використовували регульовані і нерегульовані шлункові бандажі. При цьому в І групі використовували переважно спеціально приготовлені дакронові судинні протези і сітчасті протези з комбінованої політетрофлюоретиленової сітки фірми Gore-tex і сітки з тефлоновим покриттям, а в ІІ групі – силіконові бандажі різних модифікацій, включно зі запропонованими нами.

У період від 1987 до 1998 року ми використовували техніку бандажування шлунка, запропоновану Wilkinson-Peloso, згідно з якою перигастрально проводили шлунковий бандаж, формували «малий» шлунковий резервуар об’ємом 50-100 мл з діаметром співустя між шлунковими резервуарами – 10-12 мм і фіксували  бандаж 3-4 серозно-м'язовими швами.

Починаючи від 1998 року, ми вдосконалили методику бандажування шлунка: об’єм сформованого «малого» шлунка варіював від 20 до 25 мл, а діаметр співустя дорівнював 10 мм; бандаж, згідно запропонованого методикою проводили супрабурсально. У цей період були запропоновані і використовувалися шлункові бандажі власної конструкції.

У післяопераційному періоді всі пацієнти протягом 2-3 діб знаходилися на парентеральному харчуванні, а від 3-4 дня одержували рідку їжу і воду per os. У подальшому, протягом 1-1,5 місяців, хворі знаходилися на спеціальних розроблених нами дієтологічних протоколах, якими передбачалося часте 5-7 разів на добу – дрібне харчування із поступовим включенням у раціон м’яса та продуктів, що важко перетравлюються.

Тривалість катамнестичного контролю складала від 1 до 19 років після операційного втручання. Контроль здійснювали шляхом анкетування хворих, обстеження в амбулаторії і в стаціонарі через 3, 6, 12, 24, 48 і 60  місяців після операції, а також при зверненні у стаціонар із тими чи іншими скаргами. Суб'єктивний стан пацієнтів оцінювали по системі MOOREHEAD-ARDELТ II (2003).

Статистичне обробка одержаних результатів здійснювали методами дисперсійного і кореляційного аналізу із використанням програмного забезпечення  MATLAB.

За статево-віковими характеристиками та важкістю аліментарно-конституційного ожиріння групи порівняння були репрезентативними. Серед хворих переважали були жінки, в I групі їх було 76,9%, у II групі – 69,4%. Середній вік пацієнтів становив 35,8±2,3 роки і варіював у межах 30-39 років. Маса тіла в групах дослідження дорівнювала 97-204 кг, в середньому 153,5±6,2 кг, середній зріст становив 170±4,5 см і варіював від 152 до 188 см.

Ми виявили супровідні морбідному ожирінню захворювання у 108 (72%) досліджуваних хворих. У деяких пацієнтів ми відзначали наявність відразу кількох супровідних захворювань. Найчастіше траплялися патологічні відхилення з боку серцево-судинної системи (75% пацієнтів). Порушення толерантності до глюкози відзначено в 32 (41 %) хворих I групи спостереження та у 27 (37,5 %) – II групи. При надходженні в клініку 50 (33,3%) пацієнтів ранніше були оперовані в різні терміни з приводу таких захворювань, як гострий і хронічний калькульозний холецистит, апендицит, полікистоз яєчників, міома матки, грижа передньої стінки живота, грижа стравохідного отвору діафрагми, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

Помірні патологічні зміни функції печінки виявлено у 12 (8%) пацієнтів, виражені порушення у вигляді цитолітичного і холестатичного синдрому – у 7 (4,6%). Порушення ліпідного обміну діагностовано у 45 (31,9%) пацієнтів. У 23 (17,7%) хворих ми виявили гіперліпідемію II-б, а в 22 (14,2%) – гіперліпідемію IV відповідно до класифікації D. S. Fredricson. Вказані відхилення, отримані в ході дослідження, ми враховували при виборі методики бандажування шлунка і хірургічного доступу, а також під час виконання оперативного втручання.

Усі досліджувані пацієнти неодноразово проходили курс консервативної терапії, 111 (74%) із них знаходилися на виснажливих рестрикційних низькокалорійних дієтах. У деяких випадках дієтотерапію здійснювали в комплексі зі застосуванням препаратів центральної дії, які стимулюють вивільнення серотоніну і інгібують його зворотне нейрональне захоплення (ізоліпан, фенфлурамін, мерідіа). Методики лікувального голодування використовували 14 (9,4%) із 150 досліджуваних нами пацієнтів. Медикаментну терапію ожиріння без особливих дієтологічних обмежень, застосовували 25 (16,6%) пацієнтів – періодично, курсами по 2-3 місяці з перервами на 5-6 місяців, із застосуванням препаратів периферійної дії – інгібітори шлунково-кишкових ліпаз, засоби, що перешкоджають всмоктуванню жирів у шлунково-кишковому тракті (ксенікал, орлістат) і мікрокристалічна целюлоза (МКЦ, анкір). При ретельному вивченні результатів консервативного лікування пацієнтів обох груп ми було встановили, що в 99% хворих така терапія мала лише короткочасний ефект. Після припинення вживання препарату, або переходу до прийому їжі без енергетичних обмежень, хворі досить швидко, протягом наступних 2-3 місяців, набирали зайву вагу.

У 10% хворих відзначали психоемоційні розлади, пов'язані з надлишковою масою тіла, неприборканим почуттям голоду, що вимагали допомоги психолога.

Тривалість операційного втручання залежала від методики бандажування шлунка і виду шлункового бандажа. При використанні стрічкових бандажів (дакронових судинних протезів і сітчастих протезів) тривалість операційного втручання у І групі спостереження виносила 129±7 хв. і 115±4 хв. відповідно, що пояснювалося технічними труднощами під час проведення шлункового бандажа, його калібрування і фіксації.

Результати дослідження та їх обговорення. У першу добу після бандажування шлунка у 68 (87%) пацієнтів І групи відзначено виражені порушення моторно-евакуаційної функції шлунково-кишкового тракту гастро- і дуоденостаз, парез кишок, нудота, блювання, підвищення внутрішньочеревного тиску.

Найчастішими ускладненнями в ранньому післяопераційному періоді були нагноєння післяопераційної рани, дихальна недостатність, тромбоемболічні ускладнення. Післяопераційна гіпостатична пневмонія на 3-4 добу після операційного утручання виникла в 4 (5,2%) пацієнтів першої групи, ІМТ яких був у межах 40-45 кг/м². У трьох з них діагностовано синдром Піквіка. Усі ці хворі одержували комплексну протизапальну й антибактерійну терапію.

У І групі під час операційного втручання, в окремих хворих виникла кровотеча. У 3 (3,8%) пацієнтів відзначено масивну кровотечу з коротких судин шлунка, під час мобілізації його субкардиального відділу по великій кривині, формування отвору в діафрагмально-шлунковій зв'язці і проведення через неї бандажа. В одного пацієнта кровотечу вдалося зупинити шляхом перев'язки пошкоджених судин. У 2 (2,5%) хворих виконано спленектомію.

Виникнення гематом в зоні післяопераційної рани відзначено у 8 (10,2%) пацієнтів І групи. Ми пов'язуємо це ускладнення із застосуванням нефракціонованого гепарина з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень.

У першій групі нагноєння післяопераційної рани відзначено у 6 (7,7%) пацієнтів з морбідним ожирінням та з ІМТ більше 40 кг/м². Усім їм виконували серединну лапаротомію довжиною 25-30 см від мечоподібного відростка, товщина підшкірно-жирової клітковини варіювала в межах 10-12 см. У 5 з них нагноєння розвинулося на тлі наявної гематоми. Пацієнтам розкрили і дренували післяопераційну рану, промивали її порожнину антисептиками і призначали антибактеріальну терапію препаратами широкого спектра дії.

Аналіз ускладнень у хворих І групи, сприяв модифікації методики бандажування шлунка у пацієнтів ІІ групи шляхом переходу до мінілапаротомного доступу довжиною 5-7 см та удосконалення безпосередньо техніки операції, при цьому для антибіотикопрофілактики ми застосували антибіотики широкого спектра дії, що дозволило знизити кількість ускладнень в ранньому післяопераційному періоді у 6,5 разів.

Перехід до мінілапаротомного доступу дозволив знизити тривалість і виразність післяопераційних порушень моторно-евакуаційної функції шлунково-кишкового тракту. Необхідно відзначити, що в другій групі протягом перших 3-4 діб після операції усім хворим виконували черезшкірну електростимуляцію перистальтики кишок. Здійснювали ранню у перші 7-12 годин рухову активацію пацієнтів. Це сприяло відновленню перистальтики кишечника (7,0±2,0 годин), відходженню газів (через 7,3 ± 1,3 годин), нормалізації дефекації (через 14,0 ±3,0 годин).

Використання відеоасистенції під час операції дозволило скоротити тривалість встановлення сітчастого шлункового бандажа в другій групі хворих до 85±5 хв., а застосування нерегульованих кілець власної конструкції дозволило зменшити тривалість бандажування шлунка до 61±7,2 хв. в основному завдяки оригінальним конструктивним рішенням, що спрощують калібрування. Зазначені розходження у тривалості бандажування були статистично істотними (p<0,05).