ОСОБЛИВОСТІ ГОРМОНАЛЬНОЇ КОНТРАЦЕПЦІЇ У ВПЛ-IНФIКОВАНИХ ЖIНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВIКУ З ПАТОЛОГIЄЮ ШИЙКИ МАТКИ : ОСОБЕННОСТИ гормональной контрацепции В ВПЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста С патологией шейки матки

summary

Об`єкт та методи дослідження. Дослідження виконувалось на базі центру патології шийки матки міської клінічної лікарні № 9 м. Дніпропетровська (головний лікар – Фінкова О.П.) протягом 2004-2007 років.

У всіх обстежених жінок проводилось противірусне лікування ВПЛ згідно з наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004.

Із дослідження були вилучені: жінки, у яких були протипоказання щодо застосування або  алергічні реакції на один з компонентів КОК; жінки, які планували вагітність або мали лактацію; жінки, які часто міняють статевого партнера; жінки з дисплазією другого та третього ступеня або раком шийки матки; жінки, які потребували хірургічного лікування.

Контрольну групу склали 120 здорових жінок, не інфікованих ВПЛ, 30 з яких не отримували гормональну контрацепцію (група Іа), ІІа групу склали 30 здорових жінок, які використовували монофазні низькодозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 30 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІІІа групу склали 30 здорових жінок, які отримували мікродозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 20 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІVа групу склали 30 здорових жінок, яким були призначені трьохфазні КОК, що містили 7 таблеток жовтого кольору з вмістом у одній таблетці 50 мкг дезогестрелу та 35 мкг етинілестрадіолу; 7 таблеток червоного кольору з вмістом у одній таблетці 100 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу, 7 таблеток білого кольору з вмістом у одній таблетці 150 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу.

Були визначені жінки з діагностованою ВПЛ-інфекцією високоонкогенних типів (120 жінок), з  яких сформована друга контрольна група (Іб група) з 30 жінок, які не застосовували КОК, та відібрані жінки, котрі потребували контрацепцію КОК. В залежності від типу КОК пацієнтки були розподілені на 3 групи. Розподіл на групи проводився за методом простої рандомізації за поінформованим узгодженням. ІІб групу склали 30 жінок з ВПЛ-інфекцією, які використовували монофазні низькодозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 30 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІІІб групу склали 30 жінок з ВПЛ-інфекцією, котрі отримували мікродозовані КОК з вмістом етинілестрадіолу 20 мкг та 150 мкг дезогестрелу; ІVб групу склали 30 жінок з ВПЛ-інфекцією, яким були призначені трьохфазні КОК, що містили 7 таблеток жовтого кольору з вмістом у одній таблетці 50 мкг дезогестрелу та 35 мкг етинілестрадіолу; 7 таблеток червоного кольору з вмістом у одній таблетці 100 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу, 7 таблеток білого кольору з вмістом у одній таблетці 150 мкг дезогестрелу та 30 мкг етинілестрадіолу.

Усі обстежені жінки використовували КОК у стандартному режимі (21 день прийому КОК та 7 днів – перерва). Учасниці дослідження повинні були відвідувати лікаря після закінчення 1, 3, 6, 9 циклів і далі кожні 6 місяців до закінчення дослідження. Сироватковий тест на наявність вагітності (кількісна оцінка в-ХГЛ у сироватці крові за допомогою ІФА) проводився у будь-якому випадку підозри на вагітність.

Критерієм оцінки узагальненої ефективності контрацепції вважали обчислення індексу Перля, який визначався як кількість випадків вагітності на 100 жінок на рік. З усіх пацієнток 5 (5,6%) жінок закінчили дослідження достроково, причому 3 жінки (3,3%) припинили застосування КОК у зв’язку з виникненням побічних дій, 2 жінки (2,2%) – у зв’язку з бажанням завагітніти. Випадки вагітності зареєстровано у шести обстежених жінок, два випадки було віднесено до неефективності методу (один випадок у групі ІІІб та один випадок у жінки групи ІІа), а чотири випадки були пов’язані з помилкою застосування КОК, які відбулися 1 – у  групі ІІІа, 2 – у групі ІІб, 1 – у групі ІVб.

Клініко-лабораторні обстеження жінок проводили згідно з наказами МОЗ України № 503 від 28.12.2002 р.,  № 676 від 31.12.2004 р., № 677 від 31.12.2004, № 905 від 27.12.2006 р.. Оцінювали суб’єктивні відчуття хворих, скарги, температуру тіла, показники огляду та пальпації. Поряд із загальноклінічними та лабораторними методами дослідження усім пацієнткам проводилося гінекологічне обстеження, проста та розширена кольпоскопія, цитологічне дослідження шийки матки, гістологічне, імуногістохімічне дослідження тканин, гормональні дослідження та ультразвукове дослідження органів малого тазу.

Цитологічне дослідження проводили за методом Паппаніколау. Кольпоскопічне дослідження виконували за допомогою кольпоскопу Kolposcop-E («Carl Zeiss», Німеччина). Кольпоскопія проводилась із оптичним збільшенням Ч10, Ч15, спочатку проста, потім – розширена: з 3% розчином оцтової кислоти, розчином Люголя. Для інтерпретації результатів кольпоскопічного дослідження використовували міжнародну класифікацію кольпоскопічних термінів, прийняту на VII Всесвітньому конгресі з патології шийки матки і кольпоскопії (Рим, 1990).

При дослідженні імунного статусу визначали  рівень  вмісту  лейкоцитів; диференційний розрахунок лейкоцитарної формули та визначення кількості клітин CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, CD95+ проводили за допомогою моноклональних антитіл („Статус”, Росія) методом проточної цитофлюріметрії. Рівень імунних комплексів визначали за методом Ю.А. Гриневича, 1981. Фагоцитарну активність нейтрофілів перевіряли через тест із нітросинім тетразолієм. Гемолітичну активність комплементу визначали за 50% гемолізу уніфікованим методом.

За допомогою імуноферментного методу визначали концентрацію в сироватці крові основних гормонів репродуктивної системи: ФСГ, ЛГ, Е2 на 3-5-й день менструального циклу; ЛГ, ФСГ, Е2, П на 20-21-й день менструального циклу (ALPCO Diagnostics, США). Крім того, проводили вивчення сироваткових концентрацій ЛГ, ФСГ та Е2 на 3-5 день і Е2 та П на 20-21-й день другого циклу застосування КОК.

Ультразвукове дослідження матки та яєчників проводили за допомогою апарату “Асuson” з використанням трансвагінального датчика 7,5 МГц.

Мікроскопічне дослідження проводили шляхом вивчення забарвлених за Грамом нативних мазків із визначенням основних морфологічних типів бактерій. Проведення якісного мікробіологічного дослідження проводили поетапно із засіву вагінального вмісту на елективні середовища, а потім на тверді диференційно-діагностичні живильні середовища: на 0,3% агар ЕНДО та ін. Виділення анаеробів проводили на збагаченому кров'яному агарі в умовах анаеробного культивування. Ідентифікацію виділених мікроорганізмів здійснювали до роду або родини у відповідності з визначником Бергі.

З метою діагностики інфекції, викликаної ВПЛ, визначали ДНК вірусів високого канцерогенного ризику (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типів) за допомогою ПЛР. Паралельно проводили цитологічне дослідження з виявленням таких специфічних маркерів ВПЛ-інфекції, як койлоцитарна атипія.

Прицільну біопсію шийки матки проводили під контролем кольпоскопічного дослідження у зоні вираженої патології. Зрізи фіксували та забарвлювали гематоксилін-еозином. Світлову мікроскопію проводили за допомогою мікроскопу Leica DMLS з використанням об’єктивів х10, х20, х40 та х100. При гістологічному дослідженні використовували класифікацію, запропоновану у наказі № 676 від 31.12.2004 р. МОЗ України.

Для виявлення ЕР та ПР було застосовано імуногістохімічний метод з використанням стрептавідин-міченого біотину. Вивчали біоптати шийки матки, отримані у ранню фолікулярну фазу менструального циклу або під час прийому оральних контрацептивів на протязі не менше 3-х місяців. Реакція проводилась укомплектованим набором реактивів фірми «Дако» (Данія), що одночасно дозволяє визначати наявність рецепторів до Е2 та П.

Дані клінічних досліджень, проведених при виконанні дисертаційної роботи, піддавали статистичній обробці. Отримані дані обробляли з використанням ЕОМ за допомогою програм Microsoft Excel 2003 та Statsoft Statistica 6.0. При цьому для обробки кількісних величин застосовували методи параметричної статистики, для аналізу якісних ознак були застосовані непараметричні методи. Для кількісних ознак після розрахунку описових статистичних параметрів у кожній виборці проводили перевірку на характер розподілу ознак. Для порівняння досліджуваних груп використовували дисперсійний аналіз, двобічний критерій Стьюдента та критерії Ньюмена-Кейлса, ч², точний критерій Фішера, Манна-Уїтні. Також було проведено параметричний кореляційний аналіз Пірсона та його непараметричний аналог Спірмена в залежності від типу даних.

Результати досліджень та їх обговорення.

За віком  жінки у контрольній та досліджуваних групах були розподілені майже однаково. Серед обстежених найбільшу кількість склали учні вищих та середніх навчальних закладів (44,4% в основних групах, 45,0% – у першій контрольній, 42,7% – у другій контрольній групі), що відповідає соціальному статусу зазначеної вікової категорії.

Із загальної кількості обстежених одні пологи мали тільки  9,7% жінок основних груп, в групі Іа – 6,7%, у другій контрольній групі – 7,5%.  У той же час 33,9% жінок основних груп мали в анамнезі аборти:   один – 28,5%, два – 3,9%, три і більше – 1,5%, що було вірогідно вище, ніж у контрольних групах – 6,7% у Iа групі та 9,3% у Iб групі (р<0,05).

Статеве життя у віці до 16 років почали 34,3% жінок з патологією шийки матки, від 16 до 20 – 56,5% і 67,5%, понад 20 років – усього 9,2% в основних групах, 16,7% - у групі Іа та 17,5% у групі Іб. За період сексуальної активності  одного статевого партнера мали 45,9% жінок з ВПЛ і 67,5% здорових жінок, на трьох та більше вказали 38,6% із основних груп та 17,5%  із контрольних груп.

При вивченні особливостей менструальної функції встановлено, що у всіх жінок менструації встановилися з менархе. Середній вік менархе у жінок контрольної групи Іа склав 13,0±0,4, у групі Іб – 12,2±0,6 і в основних групах дослідження (IIб, IIIб і IVб) 13,2±0,2, 13,4±0,3 та 13,1±0,4 роки відповідно, що є нормальним для жінок регіону. Тривалість менструальної кровотечі варіювала від 2 до 5 днів при середній тривалості менструального циклу 28,1±0,7 та 27,6±1,1 днів у контрольних групах Іа та Іб відповідно й 27,9±0,8; 28,4±0,6 та 27,7±1,1 днів – у IIб, IIIб і IVб основних групах. Таким чином, показники менструальної функції істотно не відрізнялися між собою як в основних групах, так і в контролі (p>0,05).

Від небажаної вагітності на момент обстеження застосовували запобіжні засоби 31,7% жінок, серед яких 13,2% використовували місцеві засоби; 31,6% – внутрішньоматкову контрацепцію; 15,8% – оральну гормональну контрацепцію і 39,5% – інші методи, включаючи перерваний статевий акт та біологічний метод.

Високими були показники екстрагенітальної патології, зокрема, захворюваність на інфекційно-алергічні захворювання. Соматично здоровими виявилися тільки 44,4% серед усіх обстежених жінок основних груп і 46,5% та 57,5% у групах Іа та Іб відповідно. Звертає увагу відносно більш висока частота в анамнезі жінок залізодефіцитної анемії, що відзначена в 30,0 і 33,3% випадків у IIб і IIIб групах відповідно.

Серед перенесених гінекологічних захворювань переважали запальні захворювання шийки матки та піхви. Звертає на себе увагу велика частота передракових захворювань шийки матки у досліджуваних групах, що пов’язано з наявністю високоонкогенних типів ВПЛ.