Профилактика и хирургическое лечение ложных аневризм анастомозов у больных после аорто-подвздошных и подвздошно-бедренных реконструкций

summary

          Матеріали й методи дослідження.  В основу проведеного дослідження покладені результати обстеження й хірургічного лікування 657 хворих з приводу облітеруючого атеросклерозу. З цієї кількості хворих у 98 (14,9%) в різний час після виконання реконструктивних операцій за період з 1992 по 2006 роки виникли несправжні аневризми проксимальних та дистальних анастомозів.

          Хворі були розподілені на дві групи. Перша група (контрольна) складалась з 52 хворих (53,1%), яким були виконані повторні реконструктивні операції за загально прийнятими методиками, а друга група   (основна) складалась з 46 хворих (46,9%), яким виконано повторні реконструктивні операції із застосуванням нових методик укріплення анастомозів.

          Вік хворих коливався від 40 до 74 років, а в середньому склав 58,2 ± 7,5 років, усі хворі чоловічої статі. Найчастіша супутня патологія, що була діагностована у хворих, це ішемічна хвороба серця – у 60 (61,2%) хворих, гіпертонічна хвороба – у 40 (40,8%) і виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки – у 5 (5,1%) хворих. Необхідно відмітити, що у 42 (42,8%) хворих виявлено два й більше супутніх захворювань.

          При аналізі клінічного матеріалу було встановлено, що найчастіше виникають несправжні аневризми дистального анастомозу – у  40 (40,8%) хворих (контрольна група – 21, основна група – 19), інфіковані несправжні аневризми – у  30 (30,6%) хворих (контрольна група – 16, основна група – 14), несправжні аневризми проксимального анастомозу – у 11 (11,2%) хворих (контрольна група – 5, основна група – 6), комбіновані несправжні аневризми – у 10 (10,2%) хворих (контрольна група – 6, основна група – 4) і у 7 (7,1%) хворих - несправжні аневризми обох дистальних анастомозів, із них у контрольній групі – 4, в основній групі – 3 хворих.

          Терміни формування несправжніх аневризм дистальних анастомозів після оперативного лікування складали від 4 місяців до 12 років, проксимальних анастомозів – від 12 місяців до 16 років, інфікованих несправжніх аневризм  від 1 місяця до 10 років, комбінованих несправжніх аневризм – від 2 років до 10 років, а при несправжніх аневризмах обох дистальних анастомозів – від 4 місяців до 10 років.

          Усі хворі з несправжніми аневризмами були розділені за клінічними проявами. У першій групі тромбовані несправжні аневризми склали 32,7% (17 хворих), а нетромбовані - 67,3% (35 хворих). У другій групі тромбовані несправжні аневризми - 17,4% (8 хворих), нетромбовані аневризми - 82,6% (38 хворих).

          Для оцінки ступеня гострої ішемії тканин нижніх кінцівок використовували класифікацію В.С.Савельєва (1974), а для визначення стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок використовували класифікацію R. Fontaine (1954) з доповненням  А.В.Покровського (1977). З явищами гострої ішемії тканин нижніх кінцівок 18 (18,4%) хворих (контрольна група – 11 (21,1%), основна група – 7 (15,2%)). Кількість хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок складала 80 (81,6%) осіб, з них - контрольна група – 41 (75%), основна група – 39 (84,7%).

          Усім хворим проведені клініко – лабораторні дослідження за загально прийнятими методиками: клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі; біохімічний аналіз крові з визначенням загального білка, білірубіну, сечовини, креатиніну плазми й глюкози крові, ліпідного профілю (холестерину й тригліцеридів).

          Для діагностування коагулопатій і профілактики їх ускладнень проводились дослідження згортуючої та протизгортуючої системи крові, фібринолітичної  активності крові, протромбінового індексу та рекальцифікації плазми.

          Бактеріологічне дослідження виконано у всіх хворих обох груп, з них виявлено інфікованими в контрольній групі  16 (30,8%), в основній групі – 21 (45,6%) хворих.  Досліджуваним матеріалом були видалені інфіковані ділянки несправжніх аневризм і синтетичних протезів, а також мазки з виразково-некротичних тканин нижніх кінцівок.

 У 12 хворих проведені морфологічні дослідження тканин, узятих під час оперативного втручання з ділянки анастомозу. Шматочки тканини відразу після видалення розміщали для фіксації в 10% розчин формаліну, забуферного за Ліллі на 24 - 48 годин, потім з них за стандартною методикою виготовляли гістологічні зрізи товщиною 4 - 6 мкм. Зрізи забарвлювали гематоксиліном- еозином.

У хворих з норицями в ділянці післяопераційних ран важливим діагностичним тестом для визначення поширення інфікування була  фістулографія.   

Поряд із зазначеними вище методами використовували ультразвукову доплерографію, дуплексне сканування (Ultramark-9 фірми ATL, Siemens Sonolin G-50) та аортоартеріографію (Tridoros Optimatic 1000, фірми «Siemens»).   Рентгенологічне дослідження хворих здійснювалося на рентгенологічному стаціонарному діагностичному апараті РУД – 145 – 250 – 1. Гістологічне дослідження тканин із зони анастомозу проводили за допомогою світлового мікроскопа фірми Carl ZeiSS Axiostar plus.

При ультразвуковому дослідженні визначали розміри несправжніх аневризм анастомозів, їх розташування, внутрішній просвіт, наявність або відсутність тромботичних мас, визначали їх зв´язок із судинами й  синтетичним протезом, вимірювалися розміри аорти, клубових та стегнових артерій.

           У передопераційному та післяопераційному періодах використовували антикоагуляційну, антибактеріальну, антиагрегантну та детоксикаційну терапії.

          Статистична обробка результатів проведених досліджень здійснювалася з використанням стандартного офісного пакету Microsoft Office 2000 програмами   «Exel» і  Statistica  6.0.

         Результати досліджень та їх обговорення. Усім хворим раніше були  виконі реконструктивні операції на аорто – клубово – стегнових сегментах із застосуванням фторлон – лавсанових протезів фірми «Север» (Санкт – Петербург, Росія). 

         Серед різноманітних причин, які спричинили   утворення несправжніх аневризм анастомозів після аорто-стегнових реконструкцій, нами виділені причини місцевого й загального характеру. З причин місцевого характеру ми визначили технічні недоліки накладення анастомозу, надмірна ендартеректомія, виразково-некротичне ураження стопи, інфікування протеза або анастомозу.

          Причини загального характеру в основному були пов'язані з прогресуванням  атеросклерозу й гемодинамічними чинниками. Основними причинами виникнення несправжніх аневризм, за результатами дослідження, є: прогресування атеросклеротичного процесу та інфікування протеза або анастомозу.

При дослідженні ліпідного профілю було відмічено порушення даного обміну у вигляді гіперхолестеринемії, що у свою чергу сприяло прогресуванню основного захворювання - атеросклерозу,  особливо в пізньому після операційному періоді.