Особливості хірургічного лікування неатеросклеротичних уражень внутрішніх сонних артерій : Особенности хирургического лечения неатеросклеротических поражений внутренних сонных артерий

summary

Матеріал і методи дослідження. Подано аналіз результатів обстеження і лікування 377 хворих з неатеросклеротичними ураженнями внутрішніх сонних артерій (ВСА) у відділенні судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні з 01.01.2000р. по 01.01.2007р. Вік хворих становив у середньому – 54,6 років. Наймолодшій хворій було 18 років, а найстаршому пацієнту виповнилось 83 роки. Найбільше хворих знаходились у віковій групі 50-59 р. Співвідношення чоловіків до жінок було приблизно 1:2, 132 (35,7 %) чоловіків та 245 (64,3 %) жінки. Комісією з питань біоетики Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол № 14 від 17 листопада 2005 року) порушень морально-етичних норм при виконанні досліджень і лікуванні обстежених пацієнтів не виявлено.

Супутня патологія у пацієнтів з неатеросклеротичними ураженнями ВСА спостерігалась у 306 хворих. З них одне супутнє захорювання у 204, два 90 та три у 12. Із серцево-судинної патології найчастіше спостерігалася артеріальна гіпертензія – у 275 (72,9 %) хворих, що очевидно тісно пов’язано як з ішемією мозку, так і досить частим ураженням фібромускулярною дисплазією ниркових артерій. Ішемічну хворобу серця виявлено у 40 (10,6 %) пацієнтів, оклюзивні ураження артерій нижніх кінцівок у 23 (6,1 %). Серед інших супутніх патологій у пацієнтів часто спостерігались наступні: патологія шлунково-кишкового тракту 9 (2.4 %), нирок та сечовидільної системи 21 (5,6 %), респіраторні захворювання 3 (0,8 %), ендокринна патологія (ендемічний зоб 17 (4,5 %), цукровий діабет – 12 (3,2 %)) та патологія кістково-суглобової системи 16 (4,2 %).

Переважна більшість пацієнтів 336 (90,8 %) страждали від патологічної звивистості ВСА, з них у 107 (31,8 %) кінкінги поєднувались із фібром’язевими змінами, значно менше 33 (8,8 %) від фібром’язевої дисплазії (ФМД) та лише декілька 8 (2,1 %) мали розшарування ВСА.

Розподіл пацієнтів по ступеню хронічного порушення мозкового кровообігу проводився згідно Марсельської класифікації. Безсимптомні пацієнти (1 ступінь) не оперувались. Транзиторні ішемічні атаки (ТІА) та amaurosis fugax (2 ступінь) відмітили 320 (84,8 %) пацієнтів. Транзиторний інсульт (3 ступінь) спостерігався у 30 (7,9 %). Прогресуючий інсульт (4 ступінь) – 18 (4,8 %) пацієнтів. До 5 ступені (інсульт доконаний) зараховано 68 (18,0 %) пацієнтів.

Результати проведеного лікування ми оцінювали як хороші, задовільні, без змін і незадовільні.

Етап обстеження пацієнти проходили по стандартизованій схемі. Спочатку у пацієнта перевіряли клінічно-лабораторні показники, після того проводились інструментальні обстеження. До і після операції пацієнтів оглядав невропатолог. При потребі хворі отримували консультації офтальмологів, кардіологів, отоларингологів.

Результати досліджень та їх обговорення. Всі 377 (100 %) пацієнтів з неатероскле­ро­тичними ураженнями ВСА були симптоматичними. 98 (25,9 %) оперованих хворих мали в анамнезі перенесені інсульти. Серед специфічної симптоматики найчастіше спостерігались транзиторні ішемічні атаки - 275 (72,9 %) пацієнтів, amaurusis fugax виявлявся значно рідше, лише у 45 (11,9 %) обстежених. У 98 (25,9 %) оперованих хворих з інсультами в анамнезі частіше спостерігались доконані інсульти 68 (18,0 %) і рідше транзиторні – 30 (7,9 %). Серед усіх 275 (72,9 %) транзиторних ішемічних атак, ТІА, зв’язані з ротацією голови, зустрічались у 81 (21,5 %) випадку, решта 194 (51,4 %) з ротацією голови пацієнтами не пов’язувались.

Серед неспецифічної симптоматики частіш за все траплялись стрибкоподібні підйоми АТ та стабільна артеріальна гіпертензія –  208 (55,2 %) та 67 (17,8 %) відповідно,  друге місце по частоті проявів зайняли порушення сну та зниження зору на боці ураження – 56 (14,8 %) та 51 (13,5 %), рідше зустрічались носові кровотечі 35 (9,3 %) та гемісферичний біль  фронтальної локалізації 24 (6,4%). Гострий початок захворювання відмітили у пацієнтів із розшаруваннями 8 (2,1 %). Лейкоаріоз виявили у 72 (63,2 %) з 114 (100 %) пацієнтів, яким була проведена КТ головного мозку, що склало 19,1 % від загальної кількості пацієнтів.

При об’єктивному обстеженні пацієнтів (детальному огляді шиї в ділянці сонних артерій та обережній пальпації цієї зони, як зовні, так і зі сторони ротової порожнини) на наявність пухлино-подібного утвору отримано такі дані: при кінкінгах утвір виявили у 97 (28,9 %) па­цієн­тів, при ФМД та розшаруваннях – жодного. При аускультативному обстеженні пацієнтів на наяв­ність систолічного шуму в проекції сонних артерій виявлено наступне: при кінкінгах шум вис­лу­ховувався у 72 (21,4 %) пацієнтів, при ФМД у 29 (87,9 %) та при розшаруваннях у 3 (37,5 %).

Наступним кроком ми вирахували частоту виявлення клінічних ознак ішемії мозку при основних неатеросклеротичних ураженнях ВСА. Кінкінги, ФМД та розшарування порівнювались між собою згідно частоті проявів тих чи інших ознак ішемії мозку. Спочатку були проведені порівняння специфічної клінічної симптоматики кінкінгів та ФМД. Виявлено, що для кінкінгів, порівняно з ФМД, характерним є наступне: ТІА, не зв’язані з ротацією голови (52,7 % проти 42,4 %) та ТІА, зв’язані з ротацією голови (24,1 % проти 0 %). На противагу, для ФМД, в порівнянні з кінкінгами, характерною ознакою є amaurosis fugax (18,2 % проти 11,3 %). Також  проводилось порівняння неспецифічної клінічної симптоматики кінкінгів та ФМД. Визначено що для кінкінгів, порівняно з ФМД, характерним є наступне: порушення сну (14,6 % проти 6,1 %), стрибкоподібні підйоми АТ (61,6 % проти 3,0 %) та носові кровотечі (10,1 % проти 3,0 %). А для ФМД, в порівнянні з кінкінгами, характерні є наступні ознаки: постійна артеріальна гіпертензія (54,5 % проти 12,5 %) та зниження зору на боці ураження (24,2 % проти 12,2 %).

Наступним етапом проведене порівняння специфічної клінічної симптоматики між кінкін­гами та розшаруванням. Встановлено, що характерними для кінкінгів у порівнянні із розшару­ван­нями, є наступні ознаки: ТІА, не зв’язані з ротацією голови (52,7 % проти 37,5 %) та ТІА, пов’яза­ні з ротацією голови (24,1 % проти 0 %). Для розшарувань, порівняно з кінкінгами,  характерний транзиторний інсульт (25,0 % проти 7,4 %). Далі проведене порівняння неспецифічної клінічної симптоматики між кінкінгами та розшаруванням. Встановлено, що характерними для кінкінгів у порівнянні із розшаруваннями, є наступні ознаки: стрибкоподібні підйоми артеріального тиску (61,6 % проти 0 %) та носові кровотечі (10,1 % проти 0 %). Для розшарувань, порівняно з кінкінгами,  характерні гемісферичний біль голови фронтальної локалізації (37,5 % проти 5,1 %), порушення сну (62,5 % проти 14,6 %) та гострий початок (100 % проти 0 %).

Наступним кроком проведене порівняння специфічної симптоматики при ФМД з розшаруваннями. Для ФМД, порівняно із розшаруваннями, характерними є наступні клінічні ознаки: ТІА (51,5 % проти 37,5 %) та amaurosis fugax (18,2 % проти 12,5 %). Для розшарувань, порівняно із ФМД, характерним є транзиторний інсульт (25 % проти 9,1 %). Слідом проведене порівняння неспецифічної симптоматики при ФМД з розшаруваннями. Для розшарувань, порівняно із ФМД, характерними є: гемісферичний біль голови фронтальної локалізації (37,5 % проти 12,1 %),  порушення сну (62,5 % проти 6,1 %), постійна артеріальна гіпертензія (87,5 % проти 54,5 %) та гострий початок (100 % проти 0 %).

Після аналізу даних виявлено, що для кінкінгів найбільш характерним є зростання частоти ТІА, особливо ТІА при ротації голови в уражений бік, стрибкоподібний тиск та носові кровотечі. ФМД характеризується  amaurosis fugax, тоді як розшарування асоціюється з високою частотою розвитку інсультів, гемісферичним болем голови, порушенням сну, стабільною гіпертензією та гострим початком захворювання.