Request a thesis МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА : МАЛОІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ АХАЛАЗІЇ СТРАВОХОДУ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження засноване на аналізі результатів лікування 115 пацієнтів з|із| ахалазією стравоходу, проведеного з 1995 по 2007 рр. співробітниками кафедри хірургії № 1 Одеського державного медичного університету МОЗ України на базі Одеської Обласної клінічної лікарні. Пацієнти були розділені на 3 групи. Основну групу склало 39 первинних хворих ахалазією стравоходу різних стадій, яким була виконана лапароскопічна кардіоміотомія. Контрольну групу склало 40 первинних хворих ахалазією стравоходу різних стадій, яким була виконана трансторакальна кардіоміотомія. Третю групу склало 36 первинних хворих ахалазією стравоходу різних стадій, яким виконувалася балонна дилатація. Модель роботи – проспективне дослідження.

Основна, контрольна і третя групи були зіставні за кількістю пацієнтів, за віком і статтю|статі|. Основна і контрольна групи були зіставні за розподілом на стадії захворювання.

Критерії оцінки і порівняння результатів були розділені на 4 групи: відновлення прохідності стравохідно-шлункового переходу, наявність гастроезофагеального| рефлюксу, динаміка езофагіту і найближчі результати операції. Використовувалися як суб'єктивні, так і об'єктивні критерії, засновані на відповідних методах дослідження:

1. Відновлення прохідності стравохідно-шлункового переходу оцінювалося|оцінювало| по наступних|слідуючих| критеріях:

1.1. вираженість|виказувати,висловлювати| дисфагії, регургітації і загрудинних болів в балах за допомогою спеціальної шкали симптомів,

1.2. час пасажу контрастної речовини по стравоходу за даними рентгеноскопії стравоходу,

1.3. величина базального тиску|тиснення| нижнього стравохідного сфінктеру за даними стравохідної манометрії.

2.1. вираженість|виказувати,висловлювати| печії,

2.2. індекс DeMeester| за даними добового внутрішньостравохідного pH-мониторингу|.

3. Динаміка езофагіту оцінювалася|оцінювала| при ендоскопічному дослідженні згідно з Лос-Анджелеською класифікацією (1998).

4. Найближчі результати операції оцінювалися|оцінювало| по наступних|слідуючих| критеріях:

4.1. тривалість операції,

4.2. післяопераційні і інтраопераційні ускладнення,

4.3. інтраопераційна крововтрата,

4.4. доза наркотичних анальгетиків в післяопераційному періоді,

4.5. койко-день|.

Результати вдосконалених методик лапароскопічної кардіоміотомії. Техніка операції. Операція виконувалася з використанням 4-х троакарів. Ретрактором відводили догори ліву частку|долю| печінки. Гачком розтинали очеревину над абдомінальною частиною|часткою| стравоходу по його правій, передній і лівій поверхні, від стравохідного отвору діафрагми до кардії. Ідентифікували передню гілку блукаючого нерва. При грижах стравохідного отвору діафрагми (яки були асоційовані з ахалазією стравоходу) було|наявний| значне збільшення діаметру стравохідного отвору, а кардія (або частина|частка| дна шлунка, що зустрічалося рідше) могла бути фіксована в ньому. Далі розтинали мембрану Лаймера, що фіксує стравохідно-шлункове з'єднання|сполучення,сполуку| спереду і з|із| боків до ніжок діафрагми. Якщо кардія або дно шлунку були фіксовані в стравохідному отворі, вони повністю|цілком| звільнялися|визволяли| шляхом розтину зрощень, а потім виконувалася мобілізація стравоходу. За відсутності грижі стравохідного отвору діафрагми було достатньо|досить| мобілізації передньої та бокових поверхонь черевного відділу стравоходу і близько 4 – 5 см його нижньогрудного| відділу. За наявності грижі стравохідного отвору діафрагми виконувалася додаткова мобілізація стравоходу по задній його поверхні, а також мобілізація ніжок діафрагми, внаслідок чого формувався тунель позаду стравоходу, в якому потім повинна була виконуватися крурорафія|.

У шлунок вводився|запроваджував| товстий зонд або ендоскоп, після чого виконувалася кардіоміотомія. Міотомія виконувалася впродовж|упродовж| 8 – 10 см, зокрема впродовж|упродовж| 1,5 – 2 см в області кардії. Спочатку за допомогою гачка розтинали адвентицію разом з подовжнім шаром м'язової оболонки. Потім виконувався розтин циркулярного шару м'язової оболонки, яке вважалося|лічило| найбільш відповідальним етапом операції. Згідно наший методиці, у 20 хворих використовувався гачок з|із| тефлоновим покриттям його опуклої|випуклої| поверхні, яке захищає підлягаючі тканини (в даному випадку – слизову оболонку стравоходу) від електротермічного пошкодження|ушкодження| (Патент України на корисну модель № 29091). Прохідність зони міотомії перевіряли шляхом пасажу товстого зонда або за допомогою ендоскопії.

Виконуючи фундоплікацію за Дором, зшивали верхню точку задньої поверхні манжети з|із| лівим краєм розітнутої м'язової оболонки відразу нижче за діафрагму. У цей шов як правило захоплювалася ліва ніжка діафрагми. Потім нижче накладали ще 3 – 4 вузлових шва. Використовувалася нитка, що не розсмоктується, № 2-0. Після|потім| цього легко підтягали|підтягували| вільний край манжети до правого краю розітнутої м'язової оболонки і зшивали їх рядом вузлових швів. У верхні шви також захоплювалася діафрагма.

Виконуючи фундоплікацію за модифікованим способом Тупе, спочатку одна частина|частка| дна шлунку протягувалася|простягала| в тунелі позаду стравоходу і підшивалася до правого краю розітнутого м'яза декількома вузловими швами. Частина|частка| дна шлунку, що залишилася, підтягалася|підтягувала| до стравоходу зліва|ліворуч| і підшивалася декількома вузловими швами до лівого краю розітнутої м'язової оболонки. Потім частина передньої поверхні дна шлунку додатково фіксувалася до країв розсіченої м’язової оболонки, закриваючи слизову оболонку (як при фундоплікації за Дором).

У тих випадках, коли фундоплікація не виконувалася (16 хворих), для профілактики неспроможності слизової оболонки в області кардіоміотомії використовувалася фіксація пластини Surgicel| nu-knit™| або Тахокомб™ (Патент України на корисну модель, заявка № 200800113). Ці гемостатичні матеріали, створені на основі окисленої регенерованої целюлози і колагену відповідно, розсмоктуються протягом 15 – 30 діб після|потім| операції, що виключає можливість|спроможність| рубцювання стравохідно-шлункового переходу з|із| розвитком дисфагії.

Частота малих інтраопераційних ускладнень і частота післяопераційних ускладнень в основній групі були невеликими (відповідно 18 % і 5,1 %), що відповідає даним літератури. Летальних випадків в основній групі не було. Використання вдосконалених методик лапароскопічної кардіоміотомії (ендоскопічного гачка із|із| захисним діелектричним покриттям при міотомії і аплікації пластин Surgicel| nu-knit™| і Тахокомб™ на слизову оболонку, що залишається після|потім| міотомії) дозволило уникнути інтраопераційної перфорації і післяопераційної неспроможності слизової оболонки стравоходу. Відмінні та добрі віддалені результати в основній групі отримані в 92,3 % випадків (рецидиви в 5,1 % випадків і гастроезофагеальный| рефлюкс в 2,5 % випадків), що відповідає даним світової літератури.

Порівняння результатів лапароскопічної кардіоміотомії і трансторакальної кардіоміотомії. Лапароскопічна кардіоміотомія характеризувалася достовірно меншою частотою післяопераційних ускладнень, ніж трансторакальна кардіоміотомія (5,1 % і 13,1 % відповідно, p<0,05), а також достовірно меншою тривалістю операції, інтраопераційною крововтратою, дозою наркотичних анальгетиків і терміном перебування в стаціонарі, що відповідає даним світової літератури. Після|потім| лапароскопічної кардіоміотомії не спостерігалося летальних випадків на відміну від трансторакальної кардіоміотомії (2 летальних випадки|виходу|, 5 %). Лапароскопічна кардіоміотомія характеризувалася удвічі|вдвічі| меншим відсотком|процентом| рецидивів, чим трансторакальна кардіоміотомія| (5,1 % і 10,5 % відповідно, p<0,05), а також втричі|втроє,утроє| меншим відсотком|процентом| розвитку гастроезофагеального| рефлюксу (2,6 % і 7,9 % відповідно, p<0,05). Таким чином, лапароскопічна кардіоміотомія характеризувалася вищим відсотком|процентом| відмінних та добрих віддалених результатів, чим трансторакальна кардіоміотомія (92,3 % і 81,6 % відповідно). Отже, лапароскопічну кардіоміотомію слід визнати операцією вибору в лікуванні ахалазії стравоходу.

Вибір способу фундоплікації при лапароскопічній кардіоміотомії. Здобувач припустив|передбачали|, що показаннями до фундоплікації повинні бути|з'являтися,являтися| супутні ахалазії стравоходу грижі стравохідного отвору діафрагми і інші чинники|фактори|, що привертають до гастроезофагеального| рефлюксу (наприклад, пілородуоденальний стеноз, дуоденостаз, ожиріння, асцит, тощо). Таким чином, для вирішення питання про необхідність фундоплікації та її спосібу, основна група була розділена на 2 підгрупи: I підгрупа – 23 пацієнти, яким за вищезгаданими показаннями була виконана лапароскопічна кардіоміотомія, доповнена фундоплікацією, і II підгрупа – 16 пацієнтів, яким була виконана лапароскопічна кардіоміотомія без фундоплікації. Обидві підгрупи були зіставні| по розподілу на стадії захворювання.

При використанні фундоплікації рецидиви відмічені в 8,7 % випадків, а випадків гастроезофагеального| рефлюксу не було. Без використання фундоплікації випадків рецидивів не було, а гастроезофагеальний| рефлюкс відмічений в 6,25 % випадків, що не поступається результатам, описаним в світовій літературі. Аналогічно, за даними рентгеноскопії стравоходу і стравохідної манометрії лапароскопічна кардіоміотомія без фундоплікації, була ефективнішою у відновленні прохідності стравохідно-шлункового переходу, чим лапароскопічна кардіоміотомія, доповнена фундоплікацією. В той же час за наслідками|за результатами| добового внутрішньостравохідного pH-мониторингу| лапароскопічна кардіоміотомія без фундоплікації достовірно не відрізнялася від лапароскопічної кардіоміотомії, доповненою фундоплікацією.

Таким чином, лапароскопічна кардіоміотомія, доповнена фундоплікацією, є|з'являється,являється| надійною мірою профілактики гастроезофагеального| рефлюксу, проте|однак| може сприяти рецидивові. Лапароскопічна кардіоміотомія без фундоплікації характеризується меншим відсотком|процентом| рецидивів, меншою тривалістю операції і більшою технічною простотою, чим лапароскопічна кардіоміотомія, доповнена фундоплікацією. Крім того, лапароскопічна кардіоміотомія без фундоплікації характеризується невеликим відсотком|процентом| розвитку гастроезофагеального| рефлюксу при її використанні у пацієнтів з|із| ахалазією стравоходу, не асоційованою з|із| грижами стравохідного отвору діафрагми. Отже, фундоплікацію при лапароскопічній кардіоміотомії слід використовувати при ахалазії стравоходу, асоційованої з|із| грижами стравохідного отвору діафрагми і іншими чинниками|факторами|, що привертають до розвитку гастро-эзофагеального| рефлюксу (пілородуоденальний стеноз, дуоденостаз, ожиріння, асцит, тощо), а також при інтраопераційній перфорації слизової оболонки стравоходу або високому ризику неспроможності слизової оболонки в післяопераційному періоді (стоншена слизова оболонка, виражений|виказувати,висловлювати| езофагіт). За відсутності вказаних чинників|факторів| фундоплікацію можна не виконувати. Такий підхід дозволяє знизити|знизити| частоту розвитку гастроезофагеального| рефлюксу, не підвищуючи при цьому частоти рецидивів.

Рецидиви після|потім| балонної дилатації в третій групі спостерігалися в 33,3 % випадків, а гастроезофагеальный| рефлюкс – в 2,7 % випадків. Так, відмінні та добрі|добрі| віддалені результати в третій групі отримані в 63,8 % випадків. Проте|однак| віддалені результати залежили від стадії захворювання: у I стадії рецидивів не було, в II стадії вони спостерігалися в 31,2 % випадків, а в III стадії – у всіх хворих. Таким чином, балонну дилатацію слід використовувати в I стадії ахалазії стравоходу як метод вибору. Навпаки, балонну дилатацію не слід використовувати в III стадії ахалазії стравоходу. Порівнявши віддалені результати балонної дилатації і лапароскопічної кардіоміотомії у пацієнтів з|із| II стадією ахалазії, було встановлено|установлений|, що після|потім| лапароскопічної кардіоміотомії рецидивів не було. Аналогічно, по об'єктивних критеріях (середнє значення базального тиску|тиснення| нижнього| стравохідного сфинкетра|) ефективність лапароскопічної кардіоміотомії у відновленні прохідності стравохідно-шлункового переходу була вища, ніж ефективність балонної дилатації. Отже, в II стадії слід використовувати лапароскопічну кардіоміотомію як метод вибору.

ВИСНОВКИ

|висновки,виведення|

У дисертаційній роботі був вперше|уперше| проведений аналіз результатів різних малоінвазивних методів лікування ахалазії стравоходу (балонної дилатації; лапароскопічної кардіоміотомії, доповненої різними способами фундоплікації; лапароскопічної кардіоміотомії без фундоплікації); вдосконалена методика лапароскопічної кардіоміотомії; доведені переваги лапароскопічної кардіоміотомії в порівнянні з традиційною трансторакальною кардіоміотомією; вперше|уперше| виділені чіткі показання до використання малоінвазивних методів лікування ахалазії стравоходу.

1. Лапароскопічна кардіоміотомія характеризується меншою частотою рецидивів, ніж трансторакальна кардіоміотомія (5,1 % і 10,5 % відповідно), меншою частотою розвитку гастроезофагеального| рефлюксу (2,6 % і 7,9 %), а також меншою частотою післяопераційних ускладнень (5,1 % і 13,1 %), що дозволяє визнати лапароскопічну кардіоміотомію за Геллером операцією вибору в лікуванні ахалазії стравоходу.

2. Вдосконалена методика лапароскопічної кардіоміотомії дозволяє уникнути інтраопераційної перфорації і післяопераційної неспроможності слизової оболонки стравоходу. Так, при виконанні лапароскопічної кардіоміотомії за допомогою електрохірургічного гачка з|із| діелектричним тефлоновим покриттям у 20 пацієнтів, інтраопераційної перфорації слизової оболонки стравоходу не було в жодному випадку. При аплікації латки Surgicel| nu-knit™| і Тахокомб™ на слизову оболонку стравохідно-шлункового переходу, що залишається після|потім| кардіоміотомії, у 16 пацієнтів і відсутності фундоплікації, неспроможності слизистої оболонки стравоходу не було в жодному випадку.

3. Для зменшення частоти рецидивів і гастроезофагеального| рефлюксу лапароскопічну кардіоміотомію доцільно доповнювати фундоплікацією за Дором або за модифікованим способом Тупе при ахалазії стравоходу, що асоціюється з|із| грижами стравохідного отвору діафрагми і чинниками|, що привертають до розвитку гастроезофагеального| рефлюксу (пілородуоденальний| стеноз, дуоденостаз, ожиріння, асцит, тощо), а також після ушивання інтраопераційної перфорації і високому ризику неспроможності слизової оболонки (стоншена слизова оболонка, тяжкий| езофагіт).

4. Балонна дилатація найбільш ефективна в I стадії ахалазії стравоходу: через 12 місяців після початку лікування рецидив спостерігався у|біля,в| 1 хворого, через 24 місяці - у|біля,в| 2 хворих, і після|потім| повторних дилатацій до кінця періоду спостереження (через 48 місяців після початку лікування) рецидивів не було. У|біля,в| хворих II стадії через 48 місяців після початку лікування рецидиви мали місце в 31,2 % випадків. У всіх пацієнтів III стадії спостерігалися рецидиви.

5. У I стадії ахалазії стравоходу показана балонна дилатація, в II, III і IV стадії показана лапароскопічна кардіоміотомія за Геллером.