| summary: | Матеріал та методи дослідження. Обстежено 189 породіль, яким надавалась акушерська допомога у Київському міському пологовому будинку № 7. В залежності від перебігу вагітності та пологів, учасниць дослідження розподілено на 5 груп. І (основну) групу склали 61 породілля, пологи у яких відбулись шляхом кесарського розтину у зв’язку із ПВНРП. У всіх породіль цієї групи діагноз підтверджений інтраопераційно. 28 жінок І групи були доставлені до акушерського стаціонару із розгорнутою клінічною картиною ПВНРП (підгрупа ІА), 33 – перебували на лікуванні у зв’язку із іншими ускладненнями вагітності або допологовою підготовкою, ознаки ПВНРП виникли у них під час перебування у відділенні (підгрупа ІБ).
ІІ групу утворили 34 породіллі із ускладненнями вагітності, що, згідно з даними літератури, проміж інших етіологічних факторів мають вроджену та набуту тромбофілію (41) – прееклампсія середнього та тяжкого ступенів, ПН. Всі породіллі цієї групи через відсутність ефекту від лікування були розроджені оперативним шляхом.
До ІІІ групи включено 30 породіль, перебіг вагітності яких ускладнився гестозом та синдромом затримки росту плода (ЗРП), пологи в яких відбулись через природні пологові шляхи. Для встановлення діагнозу використовувались ті ж критерії, що і в ІІ групі.
IV групу склала 31 жінка, вагітність яких перебігала фізіологічно, а пологи відбулись шляхом кесарського розтину за показаннями, не пов’язаними з тромбофіліями – клінічно вузький таз, міопія важкого ступеня тощо. До цієї групи не включено жінок, яким кесарський розтин було здійснено у зв’язку із неспроможністю рубця на матці після аналогічної операції в минулому, оскільки остаточно невідомою є причина першого оперативного розродження. Таким показанням могла служити патологія, що пов’язана із вродженим та набутим тромбофілічним станом. З аналогічних міркувань не долучені до цієї групи породіллі, прооперовані з приводу гострого дистрес-синдрому плода, оскільки причиною його, крім пуповинного, може виступати і плацентарний фактор, також пов’язаний із тромбофілічним станом.
До V групи віднесено 33 породіллі із фізіологічними перебігом вагітності та пологів.
Проведено статистичний аналіз обмінних карт вагітних (форма 113/у), історій пологів (форма 096/0) та історій розвитку новонароджених (форма 097/0) породіль всіх груп. При проведенні аналізу враховувався вік породіллі, кількість вагітностей та пологів, перебіг та наслідки попередніх вагітностей, наявність соматичної патології, носійства TORCH-інфекцій, ускладнення протягом даної вагітності, професія породіллі та шкідливі звички. Проаналізовано обсяг крововтрати, наявність та ступінь тяжкості анемії, стан новонародженого залежно від того, чи був діагноз ПВНРП встановлений при поступленні до стаціонару, чи клінічна картина захворювання розвинулась під час перебування у відділенні.
Всім породіллям було запропоновано анкету з питаннями щодо особливостей акушерсько-гінекологічного та соматичного анамнезу, перебігу даної вагітності. При формуванні анкети враховано фактори материнського та перинатального ризику за Coopland (згідно з наказом № 620 МОЗ України від 29.12.03), так і фактори, що входять до критеріїв АФС, розроблених з метою стандартизації його діагностики 2000 року у Франції (В.М.Сидельникова, П.А.Кирющенков, 2004).
Всі включені до дослідження породіллі пройшли стандартний мінімальний обсяг загальноклінічних обстежень, що включав загальний аналіз крові із підрахунком лейкоцитарної формули, загальний аналіз сечі, визначення групи крові та резус-належності, коагулограму. Однак для порівняльного аналізу використано результати лише тих аналізів, матеріал для яких було набрано до початку пологової діяльності (25 – в ІІ групі, 24- в ІІІ, 18- в IV та 19 - в V) або до появи клінічних ознак ПВНРП (підгрупа ІБ).
З метою вивчення гістологічних змін, які мають місце в плаценті при ПВНРП, та порівняння їх із тими, що притаманні іншим ускладненням вагітності, досліджено гістологічні зразки плацент породіль всіх груп. Морфологічне дослідження плацент здійснювали на базі центрального дитячого патологоанатомічного відділення м. Києва (УДСЛ «ОХМАТДИТ»).
В усіх випадках визначали масу та розміри плацент, при дослідженні препаратів породіль І групи – розміри ділянки відшарування, проводили огляд з метою виявлення макроскопічних змін. В І групі для дослідження забирали по 3 зразки матеріалу із ділянки відшарування (зона 1, всього 90 зразків), ділянки на межі відшарування та незалученої тканини (зона 2, 90 зразків,), а також із макроскопічно незміненої ділянки плаценти (зона 3, 90 зразків). В решті груп досліджували по 3 зразки із центральної, парацентральної та крайової зон, в ІІ групі досліджено 99 зразків, в ІІІ – 90, в IV - 108 зразків, в V – 99. Зразки готували за загальноприйнятою методикою, фарбували гематоксиліном та еозином, а також азокарміном за Маллорі, досліджували за допомогою світлової мікроскопії. У зразках вивчали розлади мікроциркуляції, дистрофічні розлади, а також – прояви запального процесу.
30 породіль І групи та всіх представниць решти клінічних груп обстежено на наявність АФА (Ig класів M та G) – антикардіоліпінових антитіл (АКА), а також антитіл до фосфатидилсерину (ФС), фосфатидилетаноламіну (ФЕ), фосфатидної кислоти (ФК), фосфатидилгліцеролу (ФГ), фосфатидилхоліну (ФХ), антитіл до β2-глікопротеїну (анти-β2-ГП), що є основним кофактором дії АФА. Одночасно проводили визначення Ig класу М до вірусу простого герпесу (HSV) та цитомегаловірусу (CMV). Дана частина дослідження проводилась на базі ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України». Наявність всіх перерахованих факторів досліджували у венозній крові, що отримана протягом першої доби після пологів, прямим твердофазним імуноферментним методом (ELISA) за методикою Huges G.R., Harris E.N., Guaravis A.E.(1986) в модифікації.
Для підтвердження можливого патогенетичного зв’язку між носійством різних класів АФА та гістологічними змінами в плацентах проведено кореляційний аналіз (Д.Сепетлиев, 1968). Отриманий коефіцієнт кореляції r визначав ступінь зв’язку між явищами, так при r <0,3 зв’язок вважався слабким, при його значеннях між 0,3 та 0,5 – помірним, між 0,5 та 0,7 – значним, між 0,7 та 0,9 – сильним, понад 0,9 – дуже сильним.
Для порівняння абсолютних величин та середніх даних по групах, ймовірності розсіювання даних з врахуванням обмеженої виборки, отримані результати піддані варіаційному аналізові. Статистичну оцінку при порівнянні середніх величин здійснено за допомогою критерію Стьюдента t. Відносні частки показників по групах оцінені за допомогою альтернативного аналізу з використанням критерію кутового перетворення Фішера φ для обчислення критерію Стьюдента t. За таблицями визначали значення р, що відповідало отриманому t-критерію. Отримані результати оброблено за допомогою статистичного додатку програми Microsoft Excel 2007.
Для математичного підтвердження відмінностей між вивченими групами застосовано покроковий дискримінантний аналіз. Він дозволяє виділити найбільш важливі фактори, що відрізняють вивчені групи між собою, та в подальшому на підставі отриманих перемінних сформувати рівняння лінійних дискримінантних функцій та ймовірність переходу кожного окремого пацієнта в основну або контрольну групу. Дана частина дослідження виконувалась за допомогою математичного пакету SAS.
Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз медичної документації показав, що перебіг оперативного втручання у випадку розвитку клінічної картини ПВНРП поза межами стаціонару характеризувався більшим обсягом крововтрати, ступенем тяжкості анемії, тяжким станом новонароджених, показниками ранньої неонатальної смертності, ніж у разі завчасної госпіталізації вагітної. Так, в підгрупі ІА 89,3% породіль мали крововтрату понад 800мл, в підгрупі ІБ – лише 51,4%. Збільшення обсягу крововтрати мало наслідком зростання тяжкості анемії. Переважна більшість породіль І групи (96,7%) в післяопераційному періоді мала анемію різного ступеню. Однак серед жінок, що поступили до стаціонару із розгорнутою картиною ПВНРП (підгрупа ІА), 28,6% мали рівень гемоглобіну менше 70г/л, що статистично вірогідно перевищує такий показник підгрупи ІБ – 9,1%.
При аналізі перинатальних наслідків встановлено, що мертвонароджень в жодній групі не було. В І групі зареєстровано 3 випадки ранньої неонатальної смертності, в ІІ – 2 і в ІІІ – 1 випадок, всі пов’язані із глибокою недоношеністю дітей (термін гестації 25-32 тижні), що посилилась зазнаною в пологах гіпоксією. В IV та V групах випадків перинатальної смертності не було. Показник ранньої неонатальної смертності в І групі склав 49‰, в ІІ – 58,8‰ та в ІІІ – 33,3‰. Аналогічний показник по пологовому будинку за 2006 рік склав 8,6‰. Таким чином, ПВНРП зберігає своє значення в якості потужного фактору зростання неонатальної смертності.
Три випадки ранньої неонатальної смертності у І групі розподілились між підгрупами наступним чином. В підгрупі ІА протягом перших 7 днів життя померли 2 новонароджених, один з яких народився в терміні гестації 27-28 тижнів (загибель зумовлена глибокою недоношеністю), інший – в терміні 34-35 тижнів (смерть дитини стала наслідком внутрішньочерепних крововиливів гіпоксичного ґенезу, розвитку синдрому дихальних розладів, гострої ниркової недостатності, некротичного ентероколіту). Показник ранньої неонатальної смертності для ІА підгрупи склав 71‰. В підгрупі ІБ зареєстровано 1 випадок ранньої неонатальної смертності, зумовлений недоношеністю (термін вагітності 29 тижнів) та множинними вадами розвитку (внутрішня гідроцефалія, спільний шлуночок серця, гіпертелоризм, двобічний нефроптоз, полідактилія). Показник ранньої неонатальної смертності в підгрупі склав 30‰. Статистичну вірогідність різниці цього показника в підгрупах ІА та ІБ важко оцінити через невелику кількість спостережень.
Таким чином, незважаючи на збереження провідної ролі ПВНРП в якості причини зростання крововтрати, анемізації, перинатальної смертності та захворюваності, картина прогностично сприятливіша у випадку завчасної госпіталізації вагітної, яку в даному дослідженні проведено за іншими показаннями, а не в зв’язку із визначеним ризиком розвитку відшарування. Саме встановлення критеріїв, які можна використати для виділення вагітних високого ризику розвитку патології, і стало предметом подальшого пошуку.
Для розв’язання цієї задачі нами проаналізовано дані медичної документації та результати анкетування. З’ясовано, що переважна більшість породіль перших трьох груп вірогідно частіше, ніж учасниці дослідження із IV та V груп, мали явні або приховані клінічні ознаки тромбофілічних станів. Вказане твердження стосується акушерсько-гінекологічного та соматичного анамнезу, особливостей перебігу даної вагітності. Так, серед породіль І – ІІІ груп переважають такі, що мають вказівку на мимовільне переривання вагітності в малому терміні (9,8% в І групі, 8,8% – в ІІ, 6,6% - в ІІІ), вагітність, яка не розвивається (9,8% в І групі, 5,9% – в ІІ, 10,0% – в ІІІ), що вірогідно вище показників V групи (відповідно 3,3% та 0%). Для І групи специфічною ознакою є мертвонародження в анамнезі (8,1%). Всі вище перераховані стани нині об’єднані під назвою синдрому втрати плода, що має мультифакторне походження. Крім генетичних та інфекційних чинників, останнім часом все більше уваги в етіології синдрому втрати плода приділяють ролі тромбофілічних станів. Статистично вірогідне переважання таких станів серед породіль, вагітність яких ускладнилась ПВНРП, тяжкими гестозами та ПН, свідчить про місце в їх патогенезі вроджених та набутих тромбофілій. Мертвонародження в анамнезі найбільш властиве жінкам із І групи, що, крім пояснення патогенезу ПВНРП, може служити прогностичним чинником.
|
