| summary: | Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань комплексно в динаміці вагітності обстежено 140 вагітних жінок, із них 110 з первинною артеріальною гіпертензією (гіпертонічна хвороба) та 30 здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності, що склали групу порівняння. При обстеженні вагітних старанно вивчався соматичний, акушерський та гінекологічний анамнези, проводилось клініко-лабораторне та інструментальне дослідження.
Окрім загальноприйнятих клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження вивчали показники клітинного та гуморального імунітету, цитокінового профілю системи мати-плід-новонароджений. Дослідження проводили в динаміці вагітності (І і ІІ половини), в пологах (пуповинна кров) до і після лікування, а також на 5–7 добу життя новонародженого.
Оцінка імунного статусу вагітних включала визначення Т-лімфоцитів (СД3),
Т-хелперів (СД4), Т-супресорів (СД8), В-клітин (СД19), активності натуральних кілерних клітин (СД16) та маркеру апоптозу (СД95), а також рівня цитокінів – інтерлейкінів IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 і фактору некрозу пухлин – альфа (ФНПά). Визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій в периферичній крові проводилось методом двокольорової проточної флуориметрії за допомогою наборів моноклональних антитіл фірми «Сорбент» (Москва). Визначення показників гуморальної ланки імунітету – рівня сироваткових імуноглобулінів (G, А, М) – за допомогою методу простої радіальної імунодифузії за Е.Маnchini (1965). Оцінку фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів здійснювали за методом проточної цитофлуориметрії. Вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) різної щільності – спектрофотометрично після осадку їх з сироваток поліетиленгліколем (Е.С.Белозеров, Т.А.Макаров, 1982; Г.В.Стручков та співав.,1985). Концентрацію цитокінів визначали імуноферментним методом з використанням тест системи «Immunotech» – Франція. Дослідження проводились за методиками виробника.
Стан тромбоцитарної ланки системи гемостазу досліджувався за допомогою методу підрахунку кількості тромбоцитів (х109/л) у мазках крові за Фоніо і методу АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів з визначенням її індексу (Е.П.Иванов, 1983), %.
Матеріалом для бактеріологічного дослідження були виділення з піхви, цервікального каналу, уретри, носоглотки. Бактеріологічні дослідження різних мікробіотипів вагітних жінок проводили якісним і кількісним методом з приміненням набору елективних диференціально-діагностичних поживних середовищ. Кількісним методом визначали лактобацили, стафілококи, стрептококи, ентеробактерії, гриби роду Candida. У всіх висіяних культур вивчали морфологічні, тинкторіальні, культуральні та біологічні властивості. Кількість всіх видів бактерій в 1 мл. виділень визначали за числом колоній, що виросли з урахуванням ступеня розведення посівного матеріалу. Показники 104-105 КОЕ/мл оцінювали як середній ступінь мікробного обсіменіння пологових шляхів; при 106 і більше – як високий ступінь.
Для оцінки стану та характеру серцевої діяльності плода проводили кардіотокографічне (КТГ) дослідження з використанням нестресового тесту на біомоніторі «ВМТ 9141» фірми RTF. Дані кардіотокограм оцінювали за шкалою W.Fisher (1976). Оцінка біофізичного профілю плода (БПП) проводилась за методом А.М.Vintzeleos (1983). Вивчався стан матково-плодово-плацентарного кровообігу. Доплерометричне дослідження проводилось на апараті «Aloka SSD – 2000» (Японія). Зменшення об’єму матково-плацентарно-плодового кровообігу визначає ступінь порушень стероїдогенезу обміну кисню, що знижує компенсаторні можливості фізіологічних систем плода.
Аналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з артеріальною гіпертензією проведено з урахуванням стану матері та плода, тяжкості захворювання, змін в системі імунітету, цитокінового профілю та фетоплацентарного комплексу. Стан новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження одразу після народження (на 1-й та 5-й хв.) за 10-бальною шкалою Апгар, даними фізичного розвитку (маса, зріст) та особливостями перебігу раннього неонатального періоду.
Статистична обробка матеріалу проводилась методами варіаційної статистики, прийнятими в медицині та біології, з використанням критеріїв Стьюдента і Фішера, стандартних та спеціалізованих програм. Використано також метод кореляційного аналізу.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Для діагностики АГ та тяжкості її перебігу використана Міжнародна класифікація хвороб X перегляду, заснованої за рекомендаціями ВООЗ (1998) та Міжнародного товариства гіпертензії (МТГ) 1999 року, а також Європейського товариства кардіологів (2003) по діагностиці, лікуванню та профілактиці артеріальної гіпертензії. Серед 110 вагітних, хворих на АГ з легким перебігом захворювання (м’яка АГ): систолічний артеріальний тиск (CAT) = 140-159 мм рт. ст. та діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) = 90-99 мм рт. ст. було 65 жінок, артеріальна гіпертензія II ступеня тяжкості (помірна): CAT = 160-179 мм рт. ст. та ДАТ = 100-109 мм рт. ст. мала місце у
45 хворих. Вагітних з ІІІ ступенем (тяжка) захворювання в розробці не було, у них рідко виникає вагітність. Проведений аналіз перебігу вагітності і пологів у жінок з артеріальною гіпертензією показав, що найбільш поширеним ускладненням гестаційного процесу у вагітних обстежених груп була прееклампсія (46,3 %). За нашими даними прееклампсія на фоні гіпертонічної хвороби II ст. зустрічається
в 2-2,5 рази частіше, ніж при І ст. (р<0,05), а тяжкі її форми визначені майже у 2/3 хворих при II ст. АГ. Характерною особливістю прееклампсії у вагітних з АГ є раннє її виникнення і тяжкий перебіг, незначна вираженість набряків, відносно низька альбумінурія при високому артеріальному тиску.
У 37,2 % діагностовано плацентарну недостатність, в групі порівняння плацентарної недостатності не було (р<0,05). Проявами останньої є дистрес плода, який спостерігався в 30,0 % жінок та затримка його росту (27,2 %). При
АГ І ступеня без прояву гестозу затримка росту плода (ЗРП) спостерігалася
у 3 (4,6 %) вагітних, при приєднанні прееклампсії – в 13 (20,0 %) вагітних (р<0,01). При АГ II ступеня без прееклампсії ЗРП склала 17,7 % випадків, а при приєднанні гестозу – 35,5 % (р<0,05). Одним з частих ускладнень вагітності при АГ є також невиношування вагітності (39,1 %). Частота ускладнень вагітності корелює зі ступенем тяжкості захворювання.
На сьогоднішній день чітко встановлено, що в забезпеченні нормального функціонування єдиної фізіологічної системи мати-плацента-плід важливу роль відіграє система імунітету, в якій установлюється біологічна рівновага. Як показав аналіз отриманих даних у вагітних з АГ спостерігається дисбаланс ланок системи імунітету вже в першій половині вагітності і прогресивно збільшується в її динаміці. Спостерігається зниження кількості основних популяцій лімфоцитів: Т-,
В-лімфоцити, NK- клітини, причому останні були достовірно нижчі порівняно з контролем (p<0,05). В групі жінок, де в подальшому розвинулась прееклампсія в ранні терміни вагітності рівень натуральних кілерів (СД16+) був підвищеним до 18,6±1,9 %, що може служити прогностичним маркером розвитку гестозу легкого ступеню. Для уточнення характеру взаємозв’язку між станом імунної системи вагітної і клінічними симптомами прееклампсії додатково проводився кореляційний аналіз імунологічних показників і порушенням функції нирок (по рівню протеінурії). Встановлено наявність прямого зв’язку між рівнем IL-2 і протеінурією (r=0,46, р<0,05), між рівнем NK-клітин і артеріальною гіпертензією (r=0,57, р<0,05). Таким чином, патогенетичні механізми розвитку прееклампсії закладаються ще в ранні терміни вагітності, а імунні механізми відіграють важливу роль в патогенезі, визначаючи тяжкість клінічних проявів даного ускладнення. Можна думати, що гальмування Т-системи імунітету у вагітних з артеріальною гіпертензією створюють можливість розвитку порушень імунологічного гомеостазу в системі мати-плацента-плід.
При аналізі концентрації субпопуляцій Т-лімфоцитів – Т-хелперів і
Т-супресорів, які вважаються головними регуляторами імунної системи, в першій половині вагітності спостерігається в обстежених групах тенденція до збільшення як Т-хелперів, так і Т-супресорів, що призводить до зростання імунорегуляторного індексу (Т-хелпери/Т-супресори) – з 1,31±0,09 до 1,5±0,12. Такі зміни співвідношення даних субпопуляцій можна пояснити більшою стійкістю Т-хелперів до гіпоксії, оскільки допоміжна функція яких не потребує розмноження, а реалізується за допомогою медіаторів.
В другій половині вагітності зниження Т-супресорів (20,75±1,21 і
23,5±1,05 % в І половині) призводить до переважання стимулюючого впливу
Т-хелперів, в тому числі і на В-клітини, які продукують антитіла, що є неблагоприємною ознакою, оскільки СД8+ належить одна із важливих ролей в системі регуляції імунної відповіді.
Провівши дослідження стану клітинного імунітету у вагітних з АГ різного ступеня тяжкості виявлено наступні зміни (табл. 1). Загальна кількість
Т-лімфоцитів (СД3+) змінюється в залежності від ступеня тяжкості, але достовірні зміни відмічаються лише у вагітних з ІІ ст. захворювання. Зазнають суттєвих змін і інші субпопуляції лімфоцитів – СД4+ і СД8+, відбувається пригнічення регуляторів імунної відповіді, причому більш значиме в субпопуляції СД4+, котрі мають велике значення для нормального перебігу вагітності. Причому зменшення їх кількості наростає по мірі тяжкості АГ. |
