ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ВІДНОВНЕ ЛІКУВАННЯ ТА ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ХВОРИХ НА ГЛІАЛЬНІ ПУХЛИНИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

summary

Матеріал та методи дослідження. Матеріал дисертаційної роботи включає результати обстеження і лікування 693 хворих на гліальні пухлини головного мозку, які знаходились на лікуванні і були оперовані в ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України».

Серед обстежених хворих було 407 (58,7%) чоловіків та 286 (41,3%) жінок. Вік хворих становив від 19 до 74 років. Середній вік хворих склав 43±0,3 роки. Розподіл хворих на вікові групи проведено відповідно класифікації ВООЗ : молодий вік (до 44 років), середній вік (45 – 59 років), похилий вік (60 – 74 років).

Програма досліджень була схвалена комісією з біоетики ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України». Всі хворі були сповіщені про дослідження та дали згоду на їх проведення.

Хворим на ГПГМ в нейрохірургічному стаціонарі, в рамках передопераційного дослідження, проведено комплекс діагностичних заходів, націлених на уточнення анатомо-функціональної локалізації пухлинного новоутворення і виявлення післяопераційних компенсаторних можливостей головного мозку за наступною схемою: клініко-неврологічне обстеження, офтальмологічне обстеження, комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), функціональна магнітно-резонансна томографія (фМРТ) та однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) головного мозку.

Розлади рухової функції оцінювали за “Шестибальною шкалою оцінки м’язевої сили” (Вейс М., Зембатий А., 1986; VcPeak L.A., 1996), що дає можливість зробити розподіл хворих на шість груп залежно від ступеня виразності рухових функцій: 5 – рухові функції збережені, 4 – легкий парез, 3 – помірний парез, 2 – виразний парез, 1 – грубий парез, 0 –параліч.

Ураження гліальними пухлинами домінантної півкулі мозку спостерігали у 350 (50,5%±1,9), недомінантної – у 343 (49,5%±1,9) хворих. Локалізація пухлин в межах однієї частки мозку була виявлена у 410 (59,2%±1,9) з 693 хворих, при цьому лобова частка була уражена у 242 (34,9%±1,8), скронева – у 110 (15,9%±1,4) та тім’яна – у 58 (8,4%±1,1) хворих. У 268 (38,7%±1,8) спостереженнях пухлини вражали 2 суміжні частки мозку. У 457 (65,9%±1,8) спостереженнях пухлини розповсюджувались у медіанні структури мозку, а у 6 (0,9%±0,5) спостереженнях встановлено розповсюдження пухлини в протилежну півкулю мозку. У 15 (2,2%±0,7) спостереженнях пухлини мали переважну зону росту із медіанних структур мозку. У 125 (18,0%) хворих діагностовано ураження ФВЗ мозку (пухлини прецентральної, центральної, постцентральної та лобово-скроневої локалізації).

У роботі використана класифікація пухлин центральної нервової системи, яка була прийнята ВООЗ у 2000 році (Kleihouse P., Cavanee W.K., 2000). Серед 693 хворих у 143 (20,6%±1,5) було діагностовано гліальні пухлини І – ІІ ступеня злоякісності (ст.зл.), 313 (45,2%±1,9) – гліальні пухлини ІІІ ст.зл., 237 (34,2%±1,8) – гліальні пухлини ІV ст. зл., тобто переважали пухлини ІІІ та ІV ст. зл., які за своїм характером росту схильні до обширного ураження мозкових структур і призводять до виникнення неврологічного дефіциту. При локалізації пухлин у ФВЗ мозку у 22 хворих (17,6%) з 125 були гліоми І – ІІ ст.зл., 58 (46,4%) – гліоми ІІI ст.зл., 45 (36,0%) – гліоми ІV ст.зл.

Порівняльний аналіз показників ЯЖ проводили за результатами клінічного обстеження в динаміці перебігу захворювання: при надходженні до стаціонару (доопераційний період), після проведеного оперативного втручання (ранній післяопераційний період) та по закінченню курсу відновної терапії. Обов’язковою умовою було визначення ЯЖ хворих з урахуванням оцінки їх загального стану за шкалою Карновського (до лікування, після операції та після лікування) та за запропонованою нами шкалою ЯЖ відповідно до отриманого деклараційного патенту України на винахід “Спосіб оцінки якості життя хворих із внутрішньомозковими пухлинами півкуль великого мозку” (у подальшому – шкала якості життя хворих на пухлини мозку).

В післяопераційному періоді в першу добу після оперативного втручання проводили КТ обстеження головного мозку з метою визначення об’єму видалення пухлини, ступеня виразності набряку мозку, дислокаційного синдрому, наявності можливих вогнищ крововиливів, що дозволяє оптимізувати лікувальні заходи раннього післяопераційного періоду, планувати тактику відновного лікування.

Реабілітаційні заходи хворим на гліальні пухлини головного мозку проводили з 3 – 4 дня раннього післяопераційного періоду з урахуванням наявного неврологічного дефіциту, локалізації пухлини, характеру ураження ФВЗ мозку, ступеня злоякісності пухлини, загального соматичного статусу. При цьому необхідним була оцінка загальномозкової симптоматики, ступеня виразності гіпертензійного синдрому, рівня свідомості. Відновне лікування спеціальної спрямованості з урахуванням ступеня виразності рухових порушень проведено 337 (48,6%) з 693 хворих, у яких діагностовано ураження ФВЗ мозку та суміжних мозкових структур. Програма впровадженої нами ранньої реабілітації хворих на ГПГМ включала медикаментозну терапію (судинні та антихолінестеразні препарати), фізіотерапевтичні заходи (ЕС паретичних м’язів і ЛТ на біологічно активні точки), лікувальну фізкультуру (ЛФК), масаж. У 116 (34,4%) з 337 хворих застосовували медикаментозну терапію у сполученні з ЕС, ЛФК та масажем. У 82 (24,3%) хворих застосовували лазерну терапію, причому, у поєднанні з медикаментозною терапією, ЕС, ЛФК та масажем – у 37 (10,9%) хворих, а у поєднанні з медикаментозною терапією, ЛФК та масажем – у 45 (13,3%) хворих. Медикаментозну терапію разом з ЛФК та масажем застосовано у 31 (9,3%) хворого. Відновне лікування з застосуванням ЛФК та масажу одержало 108 (32,0%) хворих. Весь цифровий матеріал підлягав статистичній обробці з використанням критерія Стьюдента і х² . Різниця між цифровими показниками вважалась достовірною при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. На момент надходження до стаціонару клінічні симптоми внутрішньочерепної гіпертензії і, насамперед, головний біль мали місце у 502 (72,4%) хворих із 693. У 176 (25,4%) хворих головний біль супроводжувався блювотою в ранкові часи. Головний біль у хворих на гліальні пухлини IV ст. зл. спостерігався у 179 (75,5%) з 237 хворих, при гліальних пухлинах III ст. зл. - у 227 (72,5%) з 313 хворих, а при гліальних пухлинах І – II ст. зл. – у 96 (38,9%) з 143. Якщо головний біль різного ступеня виразності, як симптом внутрішньочерепної гіпертензії, мав місце у 502 (72,4%) хворих, то об’єктивні ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, виявлені при офтальмологічному огляді, були визначені у 226 (32,6%) з 693 хворих на гліальні пухлини. При цьому початкові застійні диски очних нервів були у 101 (14,6%) хворого, помірно виразні – у 56 (8,08%), виразний застій дисків очних нервів – у 69 (10%) із 226 обстежених хворих. У 213 (30,7%) із 693 хворих на очному дні виявлена ангіопатія судин сітківки.

Серед 693 хворих на ГПГМ у доопераційному періоді із вогнищевих симптомів провідне місце займали рухові розлади, що були визначені у 402 (58%) хворих, причому у 386 хворих (55,7%) виявлені парези різного ступеня виразності, у 16 (2,3%) – плегії. Наявність розладів рухової функції є важливим чинником, який впливає на ЯЖ хворих і врахований нами, як один із основних показників, при оцінці ЯЖ за розробленою нами шкалою якості життя хворих на пухлини мозку. Рухові порушення у хворих на гліальні пухлини IV ст. зл. спостерігались в 150 (63,3%) із 237 хворих, причому у 142 (59,9%) мали місце парези, у 8 (3,4%) – плегії. З 313 хворих на гліальні пухлини III ст. зл. рухові порушення відмічено у 184 (58,8%) хворих, причому, парези діагностовано у 178 (56,9%), плегії – у 6 (1,9%). Найменша кількість хворих з руховими порушеннями спостерігалась у хворих на гліальні пухлини I – II ст. зл., а саме, у 68 (47,5%) з 143 хворих: парези виявлено у 66 (46,1%), плегії – у 2 (1,4%) хворих.

Серед симптомів, які мають важливий вплив на якість життя є судомні напади. У наших спостереженнях судомні напади були зареєстровані у 295 (42,6%) з 693 хворих: у 82 (57,3%) з 143 хворих на ГПГМ I – II ст. зл., у 143 (45,%) з 313 хворих на ГПГМ III ст. зл. та у 70 (29,5%) з 237 хворих на гліобластоми (IV ст. зл.).

У ранньому післяопераційному періоді, в результаті застосування інтенсивної медикаментозної терапії, відмічена позитивна динаміка з регресом більшості загальномозкових і вогнищевих симптомів, а також клінічних проявів. Так, головний біль зберігався до кінця раннього післяопераційного періоду тільки у 111 (16,0%± 1,9) хворих при наявності його до операції у 502 (72,4%±2,4) з 693 хворих.

Серед 402 хворих, у яких при надходженні до стаціонару були виявлені в доопераційному періоді рухові розлади, у 109 (27,1%), в результаті проведеного хірургічного втручання і впровадженої інтенсивної терапії впродовж перших 2 – 3 днів після операції, спостерігався повний регрес рухового дефіциту. Частковий регрес рухового дефіциту відмічено у 89 (22,1%) хворих, тоді як у 133 (33,1%) ступінь рухових розладів залишилась на доопераційному рівні. У 71 (17,7%) хворого відзначено поглиблення ступеня рухових порушень. З 291 хворих, які не мали рухових порушень у доопераційному періоді, після операції видалення пухлини мозку 44 (15,1%) виникли рухові порушення, що було зумовлено розташуванням пухлини в ФВЗ мозку та післяопераційним набряком мозку.

Отже, в ранньому післяопераційному періоді (2 – 3 - й день після хірургічного видалення пухлини) рухові порушення спостерігались у 337 (48,6%) із 693 хворих. З 237 оперованих хворих на гліальні пухлини IV ст.зл. рухові порушення залишились у 136 (57,4%) хворих, у 143 (45,7%) з 313 хворих на гліальні пухлини ІІІ ст.зл. та у 58 (40,6%) з 143 хворих на гліальні пухлини І – II ст.зл.

Таким чином, в зв’язку з руховими порушеннями та враховуючи перебіг захворювання, наявний стан неврологічних проявів, відновне лікування було показано 337 з 693 хворих. 356 (51,4%) хворих не мали у післяопераційному періоді рухових порушень. Ця група хворих за результатами клініко-неврологічного дослідження і показникам ЯЖ потребувала проведення медикаментозної терапії та інтенсивного спостереження в гострому післяопераційному періоді.

З метою підвищення ефективності відновлення рухових функцій нами оптимізована методика використання ЛТ та ЕС в системі відновного лікування хворих на гліальні пухлини мозку і запропоновано поєднане застосування ЛТ та ЕС, засноване на використанні лазерної терапії в комплексі з наступним проведенням електростимуляції паретичних кінцівок (патент України на корисну модель “Спосіб відновної терапії хворих з руховими церебральними дефектами” №17564, 2006 р.). Процедура лазерної терапії створює сприятливі умови для наступного проведення електростимуляції. Ефект послідовного застосування заходів фізіотерапії засновано на принципах синергізму для підсилення місцевої реакції, поєднання позитивних ефектів діючих фізичних чинників.

Зазначений курс відновного лікування проведено 37 хворим з порушеннями рухової сфери. Необхідність проведення курсу відновного лікування з застосуванням ЛТ та ЕС була викликана тим, що у цих хворих спостерігались рухові розлади різного ступеня виразності: виразний парез, грубий парез та плегії, зумовлені розташуванням ГПГМ у ФВЗ мозку та розповсюдженням пухлин у медіанні структури мозку. З 37 хворих у 6 діагностовано гліальні пухлини І – ІІ ст. зл., у 11 – ІІІ ст.зл. та у 20 – ІV ст. зл.

Фізіотерапевтичне лікування розпочинали на 4 день після хірургічного видалення пухлини. Першочергово проводили ЛТ на біологічно активні точки (БАТ) з застосуванням інфрачервоного низькоінтенсивного лазерного випромінювання (довжина хвилі 870 нм, потужність до 8 Вт/імп., тривалість імпульсу 0,15 мкс, частота модуляції 9,4 Гц). Загальна доза опромінення за одну процедуру складала 3,1 – 3,7 ДЖ/см², методика контактна. Через 30 хвилин після сеансу лазерної терапії до лікування включались процедури ЕС паретичних кінцівок. Курс лікування ЛТ з послідуючою ЕС складав 7 – 12 сеансів, терміном 8 – 10 хвилин і проводився кожного дня на фоні медикаментозної терапії, масажу та ЛФК.

Хворим, з руховими порушеннями легкого та помірного ступеня виразності, що супроводжувались генералізованими судомними нападами призначали ЛТ, що на відміну від ЕС, не провокує виникнення судом. Цей захід фізіотерапевтичного відновного лікування був застосований у 45 хворих, з них у 15 діагностовано гліальні пухлини І –ІІ ст. зл., у 21 – ІІІ ст. зл. і у 9 – ІV ст. зл. Наявність рухових порушень була зумовлена розташування пухлини переважно в ФВЗ мозку та їх медіанним поширенням.

Необхідність проведення медикаментозної відновної терапії хворим на ГПГМ була зумовлена наявністю рухових розладів різного ступеня виразності. Судинна терапія призначалась з урахуванням ступеня злоякісності пухлини і застосовувалась при високодиференційованих гліомах (І–ІІ ст.зл.) та анапластичних гліомах (ІІІ ст.зл.). При гліобластомах (IV ст.зл.), враховуючи підвищений ризик можливого прогресування росту пухлини, що не справдовує очікуємий ефект короткочасного підвищення якості життя, судинна терапія не призначалась. В цих випадках вважали доцільним впровадження терапії, спрямованої на покращення передачі нервових імпульсів.

З 58 хворих на ГПГМ І – ІІ ст. зл., що одержували відновне лікування, у 22 (37,9%) курс лікування включав медикаментозну терапію, ЕС, масаж, ЛФК. У 21 (36,2%) хворого курс включав ЛТ, з них у 6 – ЛТ поєднувалась з ЕС, медикаментозною терапією, ЛФК та масажем, у 15 – ЛТ проводилась з медикаментозною терапією, ЛФК та масажем. 8 (13,8%) хворих одержали курс медикаментозної терапії, ЛФК та масажу, 7 (12,1%) – ЛФК та масаж.

З 143 хворих на ГПГМ ІІІ ст.зл., котрим проводився курс відновного лікування, 50 (35,0%) одержали медикаментозну терапію, ЕС, масаж, ЛФК. У 32 (22,4%) хворих до курсу відновної терапії входили сеанси ЛТ : у 11 – сеанси ЛТ поєднувались з ЕС, медикаментозною терапією, ЛФК та масажем, у 21 – курс включав медикаментозну терапію, ЛТ, ЛФК, масаж. Курс лікування у 11 (7,7%) хворих включав медикаментозну терапію, ЛФК та масаж, а 50 (34,9%) хворих – тільки ЛФК та масаж.

З 136 хворих на ГПГМ IV ст. зл., котрі потребували проведення курсу відновного лікування, 44 (32,3%) хворих одержали курс лікування, що включав медикаментозну терапію, ЕС, масаж, ЛФК. У 29 (21,3%) хворих до курсу відновної терапії входили сеанси ЛТ, з них у 20 – сеанси ЛТ поєднувались з ЕС, медикаментозною терапією, ЛФК та масажем, у 9 – курс включав медикаментозну терапію, ЛТ, ЛФК, масаж, у 12 (8,8%) хворих курс складався з медикаментозної терапії, ЛФК та масажу, у 51 (37,5%) хворих – тільки з ЛФК та масажу.

Розроблений нами “Спосіб відновної терапії хворих з руховими церебральними дефектами” підтвердив свою ефективність у клінічній практиці. Позитивний ефект у хворих, що одержували лазерну терапію у сполучені з різними заходами відновного лікування спостерігався у 77 (93,9%) з 82 хворих. При застосуванні лазерної терапії з наступною електростимуляцією паретичних кінцівок регрес ступеня рухових порушень відмічено у 34 (91,9%) з 37 хворих. В групі хворих, які одержали курс електростимуляції, масажу, ЛФК та медикаментозної терапії, позитивна динаміка спостерігалась у 102 (87,9%) з 116 хворих. Перевагою застосування лазерної терапії у відновному лікуванні рухових порушень є підтверджений нами факт відсутності провокування судом, у зв’язку з чим лазерна терапія може широко застосовуватись у хворих з судомними нападами, тим паче, що за нашими даними у хворих на ГПГМ судоми спостерігались у 295 (42,6%) з 693 хворих. В результаті впровадженого курсу відновного лікування поновлення або покращення рухових функцій спостерігалось у 303 (89,9%) з 337 хворих. Позитивна динаміка була відсутня у 34 (10,1%) хворих, що було зумовлено значним “зруйнуванням” функціонально важливої рухової зони мозку пухлиною.