Підвищення резистентності твердих тканин постійних зубів із флюорозом у дітей 6-7 років : Повышение резистентности твердых тканей постоянных зубов с флюорозом у детей 6-7 лет

summary

Об’єкти та методи досліджень. Нами обстежено 881 дитину віком 6 років, які належали до 1 та 2 груп здоров’я і проживали у регіонах із різним умістом фтору в питній воді, але в однакових соціально-побутових умовах. Це були учні 1-х класів середніх загальноосвітніх шкіл м.Полтави (уміст фтору оптимальний − до 1,5 мг/л) та м. Шишак (уміст фтору високий − до 3,1 мг/л).

Дослідження проводили за допомогою методу, рекомендованого ВООЗ (1989). Прояви флюорозу зубів оцінювали за класифікацією ВООЗ (I.Muller, 1965), яка відображає відсоткове ушкодження, забарвлення та деструкцію емалі на огляді (від 0 до 5 балів).

Для виявлення можливого зв’язку між станом зубів і пародонтом визначали індекс гігієни Федорова-Володкіної (1970). Для оцінки запального процесу в яснах використовували індекс РМА, запропонований Masser (1948) і модифікований Parma (1960), а також індекс GІ (J.Silness, H.Loe, 1967) і комплексний пародонтальний індекс (ММСІ, 1987). Структурно-функціональну резистентність емалі з’ясовували методом Л.І.Косарєвої (Косарева Л.И., 1983). Мінералізуючий потенціал ротової рідини оцінювали за типом кристалізації висушеної краплі ротової рідини (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р.,1994). рН ротової рідини дітей вимірювали іонометром ЕВ-74 безпосередньо після її забору за модифікованим рН-тестом змішаної слини (Деньга О.В и соавт., 1996). Функціональну карієспротекторну активність пульпи (ФКПАП) оцінювали за допомогою експрес-методу (Деньга О.В. и соавт., 1995). «Чисті» ділянки зубів, уражених флюорозом, виявляли запропонованим нами способом (раціоналізаторська пропозиція №0022 від 26.04.2007 р.).

Виконували біохімічний аналіз рідкої частини змішаної ротової рідини дітей. Концентрацію іонізованого кальцію в ротовій рідині встановлювали за допомогою титрування розчину ротової рідини з індикатором мурексидом і розчином  трилону Б (Горячковский А.М., 1998). Рівень неорганічних фосфатів визначали за допомогою реакції фосфору з молібденовою кислотою (Розенберг П.А., Бялко Н.К., 1969;  Колб В.Г., Камышников В.С., 1982). Уміст малонового диальдегіду досліджували за допомогою реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977). Активність каталази оцінювали методом, який ґрунтується на здатності перекису водню, що утворився за наявності каталази, з'єднуватися з солями молібдену в стійкий оранжевий комплекс (Каролюк М.А. и соавт., 1988). Вміст лізоциму в ротовій рідині дітей визначали хітиновим методом (Левицкий А.П., 2005); уміст секреторного імуноглобуліну А − методом Mancini (Фримель Г., 1987).

Для ретельнішого вивчення стоматологічного статусу та подальшого спостереження після вживання лікувально-профілактичних комплексів ми відібрали 120 дітей 1 і 2 груп здоров’я (по 60 дітей у кожному регіоні) віком 6 років, які мали прояви флюорозу зубів і проживали в регіонах із різним умістом фтору в питній воді (Полтава – оптимальний; Шишаки – високий). Діти в кожному регіоні були розподілені на 2 групи (основна і референтна) відносно призначених комплексів.

Клінічні та біохімічні дослідження вмісту фтору в питній воді проводили в дітей із флюорозом зубів у різних регіонах  перед призначенням лікувально-профілактичних комплексів та через 1 місяць, 6 місяців і 1 рік.

Для статистичної обробки отриманих даних використовували стандартні програми. Вірогідність різниці показників між групами оцінювали за критерієм t Стьюдента. Відмінності вважали за вірогідні при р≤0,05 (Пилипченко В.І., 2005).

Результати досліджень та їх обговорення. Вивчення показників ураженості флюорозом зубів у дітей 6-7 років виявило неоднакову поширеність та інтенсивність флюорозу зубів  у регіонах із різним умістом фтору в питній воді.

Поширеність флюорозу постійних зубів у дітей 6-7 років, які народилися та проживають у регіоні з високим умістом фтору в питній воді (м. Шишаки), у 2005 році становила 88,6 ± 2,68%, що вище, ніж у дітей м. Полтави, – 74,3 ± 1,61%. Згідно з даними обласної санепідемстанції у 2004, 2005 роках уміст фтору в питній воді в Полтаві (централізоване водопостачання) був до 1,7 мг/л, тобто перевищував оптимальний. А саме в цей період відбувалися процеси закладання та розвитку зубів у обстежуваних дітей. Це і призвело до підвищення показників поширеності флюорозу постійних зубів у дітей м.Полтави.

Діти з м. Шишак, які вживають воду із централізованих джерел водопостачання, де вміст фтору сягає 3,1 мг/л, мають інтенсивність флюорозу, яка перевищує таку в дітей із м. Полтави і становить відповідно 3,56 ± 0,03 та 2,26 ± 0,004.

Найчастіше в Полтаві зустрічався дуже слабкий флюороз, що в цілому склало 63,1 ± 2,06%. У Шишаках переважає помірний флюороз, який складає 68,8 ± 4,14% проти 10,0 ± 1,28% у Полтаві.

Аналіз стану «чистих» ділянок, не уражених флюорозом, показав вірогідне погіршення стану твердих тканин у дітей регіонів із високим умістом фтору в питній воді в порівнянні з дітьми із регіонів з оптимальним умістом.

Залежно від ступеня тяжкості флюорозу в дітей знижується функціональна активність пульпи на кислотне подразнення емалі. Так, у дітей м. Полтави за величиною відношення електричного імпедансу до та після кислотної дії на зуб величина А становить 1,33, а в дітей м. Шишак − 0,78.

Виявлена вірогідна різниця показника тесту емалевої резистентності в дітей, які проживають у регіонах із різним умістом фтору в питній воді. Так, у дітей м.Полтави цей показник відповідає високому значенню (1,75 ± 0,06 бала), а в дітей м. Шишак − середньому (2,70 ± 0,06 бала).

Мінералізуючі властивості ротової рідини гірші в дітей регіону з високим умістом фтору в питній воді, ніж у дітей, які проживають у регіоні з його оптимальною концентрацією. У дітей м. Полтави мінералізуючий потенціал ротової рідини відповідає задовільному значенню цього показника (2,83 ± 0,06 бала), в дітей м. Шишак − низькому мінералізуючому потенціалу ротової рідини (1,90 ± 0,04 бала).

Результати дослідження показали розбіжності показника ΔрН ротової рідини в дітей регіонів із різним умістом фтору в питній воді. У м. Полтаві ΔрН ротової рідини в дітей становить 0,33 ± 0,006, а в м.Шишаках цей показник гірший − 0,39 ± 0,006.

Стан гігієни порожнини рота в обстежуваних дітей незадовільний, але показник гігієни порожнини рота в дітей м. Шишак (2,47 ± 0,07 бала) вірогідно гірший (Р<0,01), ніж у дітей м. Полтави (2,33 ± 0,01 бала).

Поширеність запальних хвороб пародонта вища в дітей м. Шишак, ніж у дітей м. Полтави. Виявлено, що з підвищенням ступеня тяжкості флюорозу посилюються прояви гінгівіту. Так, у Полтаві більша кількість дітей мають прояви гінгівіту легкого ступеня тяжкості (96,13%), менша – середнього ступеня (3,87%). А в Шишаках зменшується кількість дітей із проявами гінгівіту легкого ступеня тяжкості (79,03%) та збільшується - з проявами його середнього ступеня (20,97%).

У дітей м. Шишак уміст кальцію та неорганічного фосфату завжди нижчий, ніж у дітей м. Полтави, що й обумовлює низьку резистентність твердих тканин зубів за високого вмісту фтору в питній воді.  Так, у дітей м.Полтави вміст кальцію становить 0,80 ± 0,01 ммоль/л, а в дітей м.Шишак − 0,59 ± 0,01 ммоль/л.

Аналіз концентрації неорганічних фосфатів у ротовій рідині дітей показав, що в дітей м. Полтави значення цього параметра в середньому в 1,5 разу перевищують відповідні значення в дітей м. Шишак.

Фториста інтоксикація призводить до посилення вільнорадикального окиснення ліпідів та ослаблення фізіологічної антиоксидантної системи. Виявлено, що початковий рівень МДА однаково високий як у дітей, які вживають воду з оптимальним умістом фтору в питній воді (0,60 ± 0,01 мкмоль/л), так і в дітей регіонів із високим умістом фтору в питній воді (0,72 ± 0,01 мкмоль/л).

Початкова активність каталази знижена в ротовій рідині дітей м.Шишак у середньому в 1,8 разу в порівнянні з початковою активністю цього ферменту в ротовій рідині дітей м. Полтави.

Спостерігається зниження імунологічних показників порожнини рота в дітей, які проживають у місцевості з високим умістом фтору в питній воді. Так, уміст лізоциму в ротовій рідині дітей із Шишак вірогідно нижчий, ніж у дітей із Полтави. Вміст sIg А в ротовій рідині дітей із флюорозом у м. Полтаві становить 1,06 ± 0,03 г/л, що вище, ніж у дітей м.Шишак, – 0,87 ± 0,01 г/л.

Отже, ми виявили високі поширеність та інтенсивність флюорозу зубів у дітей Полтави і Шишак. Перебіг флюорозу відбувається на фоні зміни показників гомеостазу ротової порожнини: погіршення тесту емалевої резистентності, зниження показників мінералізуючого потенціалу ротової рідини, збільшення середніх значень ΔрН ротової рідини, зниження мінералізуючих властивостей ротової рідини (вміст іонізованого кальцію і неорганічних фосфатів), підвищення показників перекисного окиснення ліпідів  і зниження функціональної активності антиоксидантної системи, зниження імунологічних показників ротової рідини. Виразне погіршення показників відбувається за надмірної концентрації фтору в питній воді.

У зв’язку з цим необхідно впровадити заходи, які б покращували гігієну порожнини рота, гомеостаз порожнини рота в дітей із флюорозом зубів, які проживають у регіонах із різним умістом фтору в питній воді.

Дітям основної групи ми запропонували власний лікувально-профілактичний комплекс, а саме: диспансерний нагляд у лікаря-стоматолога; припинення або хоча б обмеження надходження підвищеної концентрації фтору з питною водою та продуктами харчування; дієту, багату на білки, вітаміни, мінеральні речовини; вивезення дитини на літній період з ендемічного щодо флюорозу району; гігієну порожнини рота з використанням зубної лікувально-профілактичної пасти без фтору «Новый жемчуг кальций» 2 рази за день (уранці та перед сном); пероральне вживання полімінерально-вітамінного комплексу «Остеовіт» по 1 пігулці 2 рази за день після їди через 20 хв. (розжувати і затримати в порожнині рота 2 хв. та 2 год. не полоскати рот і не їсти) протягом 1 місяця восени та весною.

Контролем служила референтна група дітей, яким було запропоновано стандартний лікувально-профілактичний комплекс: гігієна з використанням зубної пасти, яка не містить фтору, пероральне вживання гліцерофосфату кальцію (0,2гх2 рази за день), аплікації 10% розчину кальцію глюконату, полівітаміни «Ревіт».

Виявлена сприятлива дія лікувально-профілактичних заходів  на «чисті» ділянки зубів, уражених флюорозом, в усіх групах спостереження. Але в основних групах, де дітям призначали препарат «Остеовіт» у поєднанні з гігієною зубною пастою «Новый жемчуг кальций», зміни були виразніші. Так, через 1 рік після вживання лікувально-профілактичного комплексу в основній групі дітей м.Полтави стабілізація «чистих» ділянок спостерігалася в 40% зубів, збільшення розмірів «чистих» ділянок − у 50%, зникнення плям − у 10%. Через рік після первинного обстеження стабілізація «чистих» ділянок зубів у дітей основної групи м.Полтави виявлена в 63%, поліпшення − у 37%. У дітей основної групи м.Шишак стабілізація спостерігалася в 73% зубів, поліпшення − у 27%. За 2 роки спостереження відбулося лише зменшення розмірів «чистих» ділянок, але не змінився ступінь флюорозу.

У процесі вивчення впливу лікувально-профілактичних комплексів на функціональну активність пульпи в обох групах м. Полтави та м. Шишак виявили посилення реакції пульпи на кислотне подразнення емалі зуба. Так, величина А=Z₂/Z₁ зросла в дітей Полтави в основній групі з 1,33 до 2,67, у дітей Шишак − із 0,75 до 1,53. У референтних групах ці показники мали менші значення.

Застосування профілактичних заходів у дітей основних груп викликало покращення показників тесту емалевої резистентності з 1,70 ± 0,09 бала до 1,10 ± 0,06 бала (р≤0,001) у дітей Полтави та  із 2,43 ± 0,09 бала до 1,43 ± 0,09 бала (р≤0,001) у дітей Шишак; мінералізуючого потенціалу ротової рідини - з 2,87 ± 0,10 до 3,30 ± 0,09 бала (р≤0,01) у дітей Полтави та  із 1,93 ± 0,05 бала до 2,80 ± 0,07 бала (р≤0,001) у дітей Шишак; зниження ΔрН ротової рідини в дітей основної групи Полтави з 0,34 ± 0,03 до 0,18 ± 0,02 (р≤0,001), основної групи Шишак − із 0,38 ± 0,05 до 0,16 ± 0,01 (р≤0,01). Гірші показники спостерігали в референтних групах.

Упроваджені лікувально-профілактичні комплекси дозволили суттєво підвищити рівень гігієни. Так, показники гігієнічного індексу за Федоровим -Володкіною в дітей основної групи м.Полтави покращилися з 2,26 ± 0,12 бала до 1,50 ± 0,05 бала (р≤0,001) та в дітей основної групи м.Шишак - із 2,49 ± 0,16 бала до 1,64 ± 0,04 бала (р≤0,001). Але через півроку ці показники дещо погіршилися, що спонукало повторити лікувально-профілактичні заходи.

Після застосування лікувально-профілактичних комплексів виявили зниження показників РМА в дітей як референтної, так і основної груп різних регіонів щодо вмісту фтору в питній воді, але в основній групі ці показники були значно кращими (у дітей Полтави показники РМА знизилися з 4,31 ±  0,91% до 1,62 ± 0,25% (р≤0,01), а в дітей Шишак - із 9,35 ± 0,90% до 4,45 ± 0,38% (р≤0,001)) після першого проведення лікувально-профілактичних заходів порівняно з показниками дітей референтних груп.

Концентрація кальцію та неорганічних фосфатів відображає процеси мінералізації кісткової тканини. Під дією лікування покращилися показники вмісту кальцію в ротовій рідині дітей обох груп м. Полтави (в основній групі − з 0,82 ± 0,04 ммоль/л до 1,06 ± 0,07 ммоль/л (р≤0,01), у референтній − із 0,77 ± 0,03 ммоль/л до 1,02 ± 0,05 ммоль/л (р≤0,001))  і в основній групі м.Шишак (із 0,61± 0,05 ммоль/л до 0,97 ± 0,06 ммоль/л (р≤0,001)). У дітей референтної групи м. Шишак концентрація кальцію в ротовій рідині через 6 місяців знизилася до початкового рівня.

Суттєво не подіяли на вміст фосфатів у ротовій рідині профілактичні заходи в основній і референтній групах дітей м.Полтави, але виявлено вірогідне поліпшення цього показника в ротовій рідині дітей основної групи м. Шишак.

Запальні процеси в ротовій порожнині розвиваються на фоні посилення процесів пероксидації. Про ступінь перекисного окиснення ліпідів у ротовій рідині можна судити за підвищенням умісту малонового диальдегіду. Вірогідне зниження його концентрації в ротовій рідині дітей обох груп м.Полтави та основної групи м. Шишак визначалося через 1, 6 та 12 місяців спостереження. Однак  застосування лікувально-профілактичного комплексу в референтній групі дітей м. Шишак не викликало стійкого гальмування перекисного окиснення ліпідів у порожнині рота.

Висока активність каталази зберігалася на всіх етапах спостереження в ротовій рідині дітей обох груп м. Полтави (в основній групі − з 0,238 ± 0,040 мкат/л до 0,283 ± 0,021 мкат/л (р≥0,05), у референтній − із 0,222 ± 0,016 до 0,257 ± 0,016 мкат/л (р≥0,05)) та основній групі м. Шишак (із 0,170 ± 0,014 мкат/л до 0,243 ± 0,018 мкат/л (р≤0,01)). Проте проведення профілактики в референтній групі м.Шишак не викликало вираженої дії на антиоксидантний захист у ротовій порожнині. Через 6 і 12 місяців спостереження активність каталази відповідала початковому низькому рівню.

Після проведення лікувально-профілактичних заходів уміст лізоциму в ротовій рідині дітей різних регіонів підвищився в обох групах м. Полтави  та в основній групі м. Шишак, а в референтній  групі рівень лізоциму в ротовій рідині дітей знизився до початкових значень.

Вивчення вмісту  sIg А в ротовій рідині дітей після застосування  лікувально-профілактичних комплексів показало  вірогідне підвищення цього показника в основних групах м. Полтави (з 0,92 г/л до 1,32 ± 0,10 г/л (р≤0,01)) та м.Шишак (із 0,89 ± 0,05 г/л до 1,09 ± 0,07 г/л (р≤0,05)) відносно початкового. У дітей референтної групи м. Шишак цей показник був вірогідно низьким відносно його рівня в основній групі.

Отже, аналіз клінічних і лабораторних показників після призначення лікувально-профілактичних комплексів показав, що за оптимального рівня фтору в питній воді стійкого насичення ротової рідини мінеральними компонентами можна досягти, застосовуючи обидві схеми профілактики. А в м.Шишаках, де рівень фтору в питній воді високий, ефективно відновити показники, які вивчалися, вдалося лише завдяки призначенню дітям регулярних курсів «Остеовіту» в поєднанні з гігієною зубною пастою «Новый жемчуг кальций».

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні резистентності твердих тканин зубів із флюорозом у дітей, які проживають у регіонах із високим умістом фтору в питній воді, шляхом упровадження запропонованого лікувально-профілактичного комплексу.

1. У дітей м. Шишак, де вміст фтору в питній воді досягає 3,1 мг/л, виявлені вірогідно (р≤0,001) вищі поширеність флюорозу зубів − 88,6 ± 2,68% та його інтенсивність − 3,56 ± 0,03, ніж у дітей м. Полтави (74,3 ± 1,61%,  2,26 ± 0,004, відповідно), де вміст фтору в питній воді коливається в межах 0,8-1,5 мг/л.

2. Аналіз площі неушкоджених «чистих» ділянок поверхні зубів, уражених флюорозом, показав вірогідне її зменшення в дітей регіонів із високим умістом фтору в питній воді в порівнянні з дітьми, які проживають у місцевості з оптимальним його вмістом. Навіть за однакових ступенів тяжкості флюорозу зубів показник «чистих» ділянок вірогідно погіршується за постійної  дії високих концентрацій фтору в питній воді.

3. За однакового ступеня тяжкості флюорозу зубів реакція пульпи до та після дії кислоти вірогідно більше виражена в дітей м. Полтави, ніж у дітей м.Шишак. Функціональна активність пульпи на кислотне подразнення в дітей із флюорозом зубів в ендемічному регіоні вірогідно знижена в порівнянні з активністю пульпи зубів у дітей, які проживають у місцевості з оптимальним умістом фтору в питній воді.

4. Структурно-функціональна резистентність емалі зубів із флюорозом у дітей, які вживають воду з високим умістом фтору в питній воді становить  2,70 ± 0,06 бала, що відповідає середньому значенню. Мінералізуючий потенціал ротової рідини низький і становить  1,90 ± 0,04 бала. В регіоні з високим умістом фтору в питній воді спостерігається вірогідне зниження в 1,4 разу концентрації іонізованого кальцію та в 1,5 разу неорганічних фосфатів у ротовій рідині дітей порівняно з групою дітей, що вживають воду з оптимальним умістом фтору в питній воді. За цих умов в групі дітей м.Шишаки відповідно порушуються кислотно-основний баланс порожнини рота, про що свідчить вірогідне зниження ΔрН ротової рідини в 1,2 разу порівняно з дітьми м.Полтави. При порівнянні цих показників за однакових ступенів тяжкості флюорозу зубів вони гірші в дітей, які проживають у місцевості з високим умістом фтору в питній воді. Підвищена концентрація фтору в навколишньому середовищі порушує гомеостаз ротової рідини дітей, сприяючи зниженню її мінералізуючого потенціалу, вмісту мінеральних компонентів та сдвигу рН в кислу сторону.

5. У дітей із флюорозом зубів, які проживають у регіоні з різним умістом фтору в питній воді, показники гігієни порожнини рота і стану тканин пародонта погіршуються залежно від підвищення ступеня тяжкості флюорозу.

6. У дітей із флюорозом зубів у місцевості з високою концентрацією фтору в питній воді спостерігаються високий рівень малонового диальдегіду, зниження активності каталази в ротовій рідині, а також  умісту лізоциму, секреторного імуноглобуліну А в порівнянні з дітьми, які вживають воду з оптимальною концентрацією фтору. Підвищена концентрація фтору в питній воді послаблює захисні властивості ротової рідини та підсилює вміст у ній продукту перекисного окиснення ліпідів.

7. Упровадження запропонованого лікувально-профілактичного комплексу для дітей у регіоні з високим умістом фтору в питній воді підвищує кислотостійкість емалі постійних зубів, мінералізуючий потенціал, уміст мінеральних речовин, а також здійснює нормалізуючий вплив на кислотно-лужний стан порожнини рота та послаблює інтенсивність процесів перекисного окиснення ліпідів, підвищує імунний захист тканин порожнини рота. Вищезазначені показники гомеостазу порожнини рота забезпечують гальмування розвитку флюорозу зубів у дітей.