АНТИТРОМБОТИЧНА ТЕРАПІЯ НИЗЬКОМОЛЕКУЛЯРНИМИ ГЕПАРИНАМИ ПРИ ВІДНОВЛЕННІ РИТМУ У ХВОРИХ З ФІБРИЛЯЦІЄЮ ПЕРЕДСЕРДЬ

summary

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана в 2 етапи. На 1-му етапі проведено ретроспективний аналіз 3045 історій хвороб пацієнтів, які проходили стаціонарне лікування у відділі аритмій серця ННЦ „Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска” в 2005–2007 роках. У 1375 (45,2%) хворих діагностовано ФП, з них у 531 (38,6%) пацієнта пароксизмальну, у 530 (38,5%) – персистуючу, а у 314 (22,9%) – постійну форму ФП. З 1375 хворих з ФП у 79 (5,75%) виявлені ТЕУ в анамнезі. Оцінка частоти ТЕУ проведена на підставі анамнезу хворих і даних медичної документації (виписки з історії хвороби, консультативного заключення). Пацієнти проходили лікування з приводу ТЕУ в різних стаціонарах України. Середній вік хворих з ТЕУ в анамнезі становив 60,5±1,03 року. Основним захворюванням була ІХС (97,3%), метаболічна кардіоміопатія (3,8%), дилатаційна кардіоміопатія (1,3%) і міокардіофіброз (1,3%). Серед хворих переважали жінки 51,9%, чоловіків було 48,1%. Середній вік жінок становив 62,1±1,3 року, чоловіків – 58,7±1,6 року. Найчастіше з факторів ризику зустрічалася АГ – у 92,4% хворих. Цукровий діабет зареєстрований у 12,7% хворих. Повторні ішемічні інсульти відмічалися у 11,4% пацієнтів.

2 й етап дослідження включав проспективне спостереження і обстеження протягом 3 місяців 138 хворих з ФП на базі відділу аритмій серця ННЦ „Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска” АМН України з квітня 2005 до червня 2007 року. В дослідження увійшли пацієнти з персистуючою формою фібриляції-тріпотіння передсердь (ТП) неревматичного генезу віком від 30 до 75 років (середній вік – 55,1±0,8) на фоні ІХС, АГ та міокардіофіброзу. Серед обстежених переважали чоловіки – 107 (77,5%) хворих, а жінок – 31 (22,5%). У 78 випадках (56,5%) відмічалися повторні пароксизми персистуючої ФП. Основним захворюванням у 116 (84%) пацієнтів була ІХС, у 22 (16%) – міокардіофіброз. АГ відмічалася у 104 (75,4%) хворих. Інфаркт міокарда в анамнезі зареєстровано у 10 (7,2%), гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) – у 5 (3,6%), цукровий діабет – у 13 (9,4%) хворих.

У дослідження не включали пацієнтів з нестабільною стенокардією, інфарктом міокарда протягом останніх 3 місяців, інсультом та транзиторною ішемічною атакою (ТІА) впродовж останніх 6 місяців, геморагіями в анамнезі, дисфункцією щитоподібної залози, некомпенсованими супутніми захворюваннями, індивідуальною непереносимістю антикоагулянту, жінок у період вагітності.

Усім хворим проведена лабораторна діагностика загальноклінічного та біохімічного аналізу крові, показників системи згортання крові 4 рази: до призначення АК, за 1 добу до і протягом 1 доби після відновлення ритму та через 2 місяці після КВ. Дослідження параметрів гемостазу у венозній крові включало визначення: АЧТЧ – час згортання рекальцифікованої бідної тромбоцитами плазми в умовах стандартної контактної (каолін) і фосфоліпідної (кефалін) активації; протромбінового індексу (ПТІ) – протромбіновий тест, час згортання рекальцифікованої плазми після додавання тканинного тромбопластину; МНС – протромбіновий тест з використанням стандартизованого тромбопластину з міжнародним індексом чутливості (МІЧ) до дії АК 1,2; тромбінового часу (ТЧ) – час згортання плазми під дією тромбіну (стандартизованого по активності на контрольній нормальній плазмі); кількості фібриногену (ФГ) в плазмі гравіметричним методом (за Рутбергом) – зважуванням підсушеного фібрину, що утворився після згортання плазми; анти Ха-активності коагулометричним методом, що ґрунтується на здатності невеликої кількості гепарину плазми в присутності антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ) нейтралізувати екзогенний активований фактор Ха; вільного гепарину (ВГ) за методом Szirmai (1957), що ґрунтується на здатності барвника толуїдинового синього зв’язувати ВГ плазми; АТ ІІІ коагулометричним методом за допомогою додавання надмірної кількості тромбіну, залишок якого визначали за допомогою розчину ФГ; протеїну С коагулометричним методом шляхом визначення подовження часу згортання (в тесті АЧТЧ) у плазмі крові, яке виникало внаслідок протеолізу факторів Va i VIIIa протеїном С, активованим специфічним активатором з отрути щитомордника; протеїну S методом кількісного визначення активності білка S у плазмі з використанням кількісного аналізу згортання крові; РФМ орто-фенантроліновим методом, у якому оцінювали час появи фібрину в плазмі після додавання орто-фенантроліну; D-димера методом аглютинації для напівкількісного визначення D-димера, що ґрунтується на здатності частинок латекса, покритих моноклональними антитілами до D-димера, аглютинувати під час змішування з плазмою крові, що вміщує цей продукт розпаду фібрину. Визначення показників РФМ, D-димера, протеїнів С і S, АТ ІІІ, анти-Ха активності здійснювалось спільно зі співробітниками клініко-діагностичної лабораторії Черкаської обласної лікарні. Коагулометричне дослідження проводилось на коагулометрі „К-3002 OPTIK” („ELZA BIS KSELMED”, Польща) з використанням реактивів фірми „CORMAY” (Польща).

Для виключення клапанних вад серця і ознаків тромбоутворення (тромби в порожнинах серця та феномен СЕК), оцінки розміру ЛП та ЛШ і систолічної функції ЛШ усім пацієнтам до КВ проводили двомірну ТТЕхоКГ з використанням стандартних позицій на ультразвуковій системі „SA-9900” („MEDISON”, Корея) з використанням широкополосного фазованого датчика Р2,5 МГц. Для визначення ШТМК хворим з відновленим синусовим ритмом проведена ТТЕхоКГ на 3-ю добу та через 2 місяці, а при необхідності і на 7 добу після КВ.

Перед КВ з метою діагностики тромбозу ВЛП 27 хворим проведена ЧСЕхоКГ на апараті „HDI-5000” („ATL-Philips”, США) з використанням мультипланового двомірного трансезофагального ультразвукового датчика МРТ7-4 МГц. У всіх пацієнтів проводили поліпозиційне двомірне сканування ВЛП з реєстрацією в двох взаємно перпендикулярних площинах: поперечній і повздовжній. Оцінювали СШК, площу і фракцію викиду ВЛП та діагностували феномен СЕК і тромби у ВЛП. ЧСЕхоКГ проводилась спільно зі співробітниками відділення функціональної та променевої діагностики МНПО „Mіськбуд”, м. Київ.

Для виключення внутрішньопередсердних тромбів 21 хворому перед КВ проведена МСКТС на комп’ютерному томографі „Light Speed – 16” („General Electric Company”, Японія) з проспективною та ретроспективною кардіосинхронізацією на моніторі „Millennia 3500 CT-P” (США) з обробкою даних на кардіологічній робочій станції „Advantage Workstation 4.2”. В якості контрастуючого препарату використовували „Ультравіст – 370” або „Омніпак – 350”. Застосовували поперечну орієнтацію зрізу товщиною 0,625 мм. Тромб визначали як дефект наповнення в контрастованому ВЛП.

Залежно від використання антикоагулянтних засобів було сформовано 2 основні групи хворих. Першу (І) групу спостереження склали 76 хворих, які отримували НМГ – еноксапарин (Клексан, „Sanofi-Aventis”, Франція) протягом 3-7 днів до і після відновлення ритму. До другої (ІІ) групи включено 62 хворих, які приймали НАК – варфарин (Варфарин, „Nicomed”, Данія) протягом 3 тижнів до і 4 тижнів після КВ під контролем МНС у межах 2,0-3,0. Хворі ІІ групи проходили 2 курси стаціонарного лікування з періодом амбулаторного прийому варфарину між ними, а хворих І групи госпіталізували 1 раз на 10-12 днів.

Відновлення синусового ритму проводилось на фоні прийому аміодарону у 94,2% хворих, пропафенону у 24,6% та хінідіну у 5,1% хворих. Етацизин у 8% і соталол у 1,4% пацієнтів застосовували для підтримання синусового ритму. З метою сповільнення ЧСС використовувались β-блокатори (бісопролол, метопролол, бетаксолол) у 70,3%, недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем) у 2,9 %, дігоксин у 8,7 % пацієнтів.

Протягом всього періоду спостереження враховувались слідуючі кінцеві точки: тромбоемболії та геморагічні ускладнення.

На основі отриманих даних була створена база даних в системі Microsoft Exel. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою пакету аналізу в системі Microsoft Exel та пакету комп’ютерних програм Statistіca for Windows 5.0 (“Stat Soft”, США) з обрахунком наступних показників: середньої арифметичної величини – М; стандартного відхилення від середньої арифметичної величини – m; коефіцієнта достовірності – р. Відмінність вважали достовірною при р<0,05.