ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНЕ СЕЛЕКТИВНЕ ФАРБУВАННЯ ТКАНИН КИШЕЧНИКУ В АСПЕКТІ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ І ЛІКУВАННЯ ПРИ ЗАЩЕМЛЕНИХ ГРИЖАХ

summary

Матеріали і методи дослідження. Розділ власних досліджень представлений експериментальною й клінічною частинами.

В експериментальній частині досліджені кровообіг і життєздатність сегментів тонкої кишки, а також на клітинному рівні ультраструктурні зміни стовпчастих епітеліоцитів, бокаловидних екзокриноцитів і ендотеліоцитів тонкої кишки в умовах її ішемії після експериментального моделювання її защемлення у кролів.

Експериментальні дослідження проведені на 20 кролях–самцях породи "сірий велетень" віком 7 міс, масою тіла 3000–4000 г. Умови утримання, догляду і методи експериментальної роботи з тваринами відповідали загальноприйнятим нормам, правилам, передбаченим «Європейською конвенцією з нагляду й захисту хребетних тварин, яких використовують в експериментальних та інших наукових цілях» (Страсбург, 1986), Директивою Ради Європейської Співдружності від 24.11.86 і розпорядженням МОЗ України №32 від 22.02.88.

Кролів оперували в асептичних умовах під внутрішньовенним наркозом з розрахунку 12,5 мг кетаміну на 100 мг маси тіла. У зв'язку з тим, що опрацьовували два окремих методи діагностики ішемії кишечнику – інтраопераційний і мініінвазивний, тварини розподілені на дві частини. У кожній частині тварини розподілені на дві групи так, що у першій групі тривалість обмеження кровообігу протягом 10 хв вірогідно не спричиняла істотних розладів васкуляризації стінки кишки, а у другій (протягом 20 хв) – у ній вірогідно виникали необоротні зміни.

У кролів першої частини моделювали странгуляційну непрохідність кишечнику шляхом перев'язування сегмента тонкої кишки лігатурою протягом 10 і 20 хв (відповідно перша і друга групи).

У тварин другої частини з використанням ангіографа крізь верхню брижову артерію суперселективно катетеризували одну з артерій тонкої кишки, моделювали странгуляційну непрохідність за допомогою лігатури на ділянці кишки, що кровопостачалася цією артерією, після чого лапаротомну рану зашивали, кінець лігатури виводили через її кут. Через 10 або 20 хв (відповідно третя та четверта група) странгуляцію усували і проводили відеолапароскопію. Критерієм життєздатності вважали наявність у досліджуваному сегменті кишки трьох фаз васкуляризації: артеріальної, паренхіматозної і венозної.

Тварин виводили з експерименту шляхом введення кетаміну за 15 хв до завершення операції.

Клінічна частина роботи включала опрацювання нових методів діагностики життєздатності защемленого сегмента кишки у хворих з защемленою грижею та станом після защемлення, клініко–лабораторні дослідження, створення алгоритму визначення життєздатності кишечнику та порівняльну оцінку отриманих результатів.

Клінічна частина роботи основана на вивченні результатів хірургічного лікування 102 хворих у клініці ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» з приводу защемленої грижі.

Хворі розподілені на дві групи – основну і групу порівняння. До групи порівняння включені 50 хворих, у яких застосований загальноприйнятий підхід до вибору хірургічної тактики і методів лікування.

Основну групу склали 52 хворих, у яких застосований індивідуальний підхід до вибору лікувальної тактики. Використання того чи іншого методу лікування обгрунтоване отриманими під час обстеження пацієнтів результатами з огляду на ступінь життєздатності стінки кишки в зоні защемлення, яку визначали за розробленими методами, тяжкість загального стану та вік пацієнтів, наявність супутніх захворювань, зміни в системі гомеостазу.

Більшість обстежених – 69 (68 %) чоловіки, 78 (76 %) з обстежених –працездатного віку. Співвідношення чоловіків і жінок становило у середньому 2,09:1 (у контрольній групі – 1,94:1, в основній – 2,25:1), що співпадає з даними літератури, а також свідчить про репрезентативність груп, що вивчалися.

Серед причин, які впливали на результат лікування хворих з защемленою грижею, вирішальна роль належала факторові часу.

З 102 хворих з защемленою грижею у невідкладному порядку оперовані 99 (98,04%); у 3 хворих з групи порівняння, у яких грижа вправлялася самостійно, застосовано динамічне спостереження. Повторне защемлення грижі виникло у 29 (28,43%) хворих. З 52 хворих основної групи 6 – госпіталізовані з ознаками вправляння защемленої грижі, у 2 – грижа вправилася під час вводного наркозу. З 50 хворих групи порівняння мимовільне вправлення грижі відзначене у 5.

Всі хворі основної групи обстежені за стандартною схемою, що включала аналіз даних анамнезу, клінічні і біохімічні дослідження крові (концентрація загального білірубіну, активність аспартат–, аланінамінотрансферази, лужної фосфатази, рівень загального білка, а також сечовини й креатиніну у сироватці крові, білок та білкові фракції, коагулограма), електрокардіографію, дослідження функції зовнішнього дихання, рентгенографію органів черевної порожнини, а також спеціальні методи дослідження: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (за допомогою апарата "Ультрамарк – 9" фірми ATL, США), відеолапароскопію (з використанням комплексу устаткування для відеолапароскопії фірми «Контакт»), селективну і суперселективну ангіографію судин черевної порожнини (за допомогою ангіографа "Tridoros Оptimatic – 1000" фірми Siemens, Німеччина), кольорову ангіоскопію.

Статистичний аналіз результатів дослідження проведений з використанням варіаційно–статистичного методу: обчислювали розмір (М), ймовірну середню помилку середнього розміру (m), вірогідність розбіжності середніх розмірів (p) за Ст’юдентом–Фішером. Усі розрахунки проведені на РС ІВМ Pentіum III за допомогою програми Statistica 6 з пакету Mіcrosoft Offіce 98 та програми Statgraphіcs.

Результати досліджень.

        Під час проведення експериментальних досліджень після створення моделі сегментарної ішемії кишки для характеристики життєздатності тканин вивчені особливості забарвлення стінки кишки у поєднанні з додатковими методами діагностики життєздатності кишечнику.

        У тварин першої групи на плямисто забарвлених ділянках кишки коливання температури після введення никотинової кислоти становило від 1,2 до 2,0⁰С, що, відповідно до розробленої методики, свідчило про збереження життєздатності. У тварин другої групи вся кишка була нерівномірно забарвлена, за даними повторної термометрії коливання температури в обраних точках стінки кишки не перевищувало 1,0⁰С, що свідчило про необоротні розлади васкуляризації стінки кишки.