ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ОПІКОВИХ ТРИВКИХ ВИРАЗОК РОГІВКИ МЕТОДОМ ЕКСИМЕРЛАЗЕРНОЇ КЕРАТЕКТОМІЇ : ЭФФЕКТИВНОСТЬ лечения ожоговых прочно ЯЗВ роговицы МЕТОДОМ эксимерлазерную кератэктомия

summary

Матеріал і методи досліджень. Експериментальний фрагмент роботи  був виконаний на 56 очах 28 кролів, на яких утворювався стандартний опік рогівки 10% NaOH за методикою Чечіна П.П. (1985). На 10 добу після опіку на всіх очах утворилися виразки рогівки, які не зменшувались у розмірах протягом наступних 7 діб, що свідчило про утворення тривкої виразки рогівки. Очі тварин були розподілені на дві групи. Дослідну (основну) групу склали 28 правих очей кролів, в якій на 18 добу після опіку проводилася ЕЛК. Контрольну групу склали 28 лівих очей кролів, в якій ЕЛК не проводилась.

Для вивчення частоти утворення тривких виразок рогівки після важких опіків очей були проаналізовані дані історій хвороб 196 пацієнтів з опіками очей ІVа і IVб ступенів за класифікацією Якименка С.А. (2001), які проходили лікування у відділенні відновлювально-реконструктивної мікрохірургії опіків ока Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» у 2000-2006 роках.

В дослідження включені 53 хворих (54 ока), у яких в різні терміни після опіку (від 18 до 104 діб) утворилися центральні виразки рогівки, що не піддавалися медикаментозній терапії. З них 26 пацієнтів (26 очей) склали основну групу. Контрольну групу склали 27 пацієнтів (28 очей). Хворим основної групи на фоні комплексного медикаментозного лікування у разі утворення тривкої виразки рогівки, що не мали тенденції до епітелізації, проводилася ЕЛК, після ЕЛК на око накладалася м’яка контактна лінза до досягнення епітелізації рогівки. У хворих контрольної групи у разі утворення тривкої виразки рогівки проводилася хірургічна кератектомія дна і країв виразки, на око накладалася м’яка контактна лінза і продовжувалось медикаментозне лікування без застосування ЕЛК.

ЕЛК проводилась при використанні лазерної установки Schwind Keratom (Німеччина) з довжиною хвилі лазерного випромінювання 193 нм під місцевою анестезією 0,5% розчином алкаїну. В експерименті використовувались параметри лазерної установки, що дорівнювали абляції 10, 29,1, 50 і 100 мкм тканини рогівки, діаметр абляції – 6 мм. В клініці параметри лазерної установки коливались і залежали від інтенсивності інфільтрації дна виразки, але в жодному випадку вони не перевищували абляції 30 мкм тканини рогівки. Критерієм достатності ЕЛК вважалося очищення дна виразки рогівки від інфільтрованих тканин білуватого кольору. Діаметр абляції коливався від 5 до 8 мм і був на 1 мм більший за діаметр виразки для захвату епітелію прилеглого до країв виразки.

Гістоморфологічні дослідження в експерименті проведені за допомогою світлової та електронної мікроскопії. Після виведення тварин з експерименту вирізали рогівку, яку фіксували у 2,5% розчині глютаральдегіду на фосфатному буфері при pH = 7,4 з наступною дофіксацією 1% розчином осмієвої кислоти при тому ж pH буферного розчину. Потім зразки збезводнювались у спиртах висхідної міцності та ацетоні. Просочування матеріалу і його занурення проводилося у суміші епон-аралдіт. Напівтонкі зрізи виготовлялись на ультратомі «Nova» (LKB, Швеція) і вивчались у світловому мікроскопі після фарбування 1% розчином толуїдинового синього. У якості критерію репаративної активності епітелію рогівки був використаний мітотичний індекс (Алов А.И., 1972) Ультратонкі зрізи фарбувались розчинами ураніл ацетату і цитрату свинцю, проглядались і фотографувались в електронному мікроскопі ПЕМ-100. Вивчався стан епітелію і строми рогівки.

За допомогою клінічних методів у хворих і у тварин вивчали наступні показники: терміни епітелізації виразок рогівки – в добах після утворення виразки (епітелізацією вважалась відсутність фарбування рогівки після флюоресцеїнової проби); ступінь васкуляризації рогівки - за методикою Непомящей В.М. (1968); щільність помутніння рогівки - за шкалою Войно-Ясенецького В.В. (1961). Візометрія і пахіметрія рогівки для визначення її товщини проводилися тільки у пацієнтів.

Статистична обробка результатів: перевірка статистичної значимості різниці середніх проводилась за допомогою непараметричного критерію Kruskal-Wallis, у випадку множинних порівнянь використовували поправку Bonferroni. Для оцінки сили зв’язку тих чи інших факторів між собою був використаний показник «відношення шансів» (ВШ). З метою побудови математичних моделей використовували метод логістичної регресії.

Вплив ексимерлазерної кератектомії на перебіг експериментальної опікової тривкої виразки рогівки. Для визначення оптимальних параметрів ЕЛК були проведені спостереження за клінічним перебігом експериментальних опікових виразок рогівки після проведення ЕЛК з різними установками ексимерлазерного апарату (на абляцію 10, 29,1, 50 і 100 мкм рогівкової тканини). Встановлено, що при абляції 10 і 29,1 мкм тканини рогівки ускладнення (поглиблення виразки або перфорація рогівки) були відсутні в усіх випадках. Натомість, при абляції 50 і 100 мкм тканини рогівки перфорації рогівки трапилися у 100% випадків в терміни від 3 до 20 діб після ЕЛК. Абляція 10 мкм рогівкової тканини не призводила до прискорення епітелізації виразок рогівок. Середні терміни епітелізації склали 24,7±2,4 доби на оперованих очах і 25,2±3,4 доби на неоперованих очах (Р = 0,243). В групі з абляцією 29,1 мкм рогівкової тканини середні терміни епітелізації виявилися меншими за контрольні і склали 20,3±1,7 доби. Різниця з контролем (25,2±3,4 доби) виявилася суттєвою – Р = 0,013.

Спостереження за динамікою коливань щільності помутніння рогівки виявили, що різниця в щільності помутнінь рогівки на оперованих очах (з абляцією 10 і 29,1 мкм рогівкової тканини) в порівнянні з контролем в терміни спостереження до 1го місяця після ЕЛК була незначимою. Проте, через три місяці після ЕЛК в групі з абляцією 29,1 мкм рогівкової тканини різниця в щільності помутніння рогівки в порівнянні з контролем виявилася суттєвою: на правих дослідних очах середня щільність помутніння склала 5,8 бали, на лівих – 7,6 бали (Р з поправкою Bonferroni = 0,028). В групі з абляцією 10 мкм рогівкової тканини середня щільність помутніння рогівки порівняно з контролем майже не відрізнялася - 7,5 і 7,6 бали відповідно (Р = 0,321). Результати спостереження за клінічним перебігом експериментальної опікової виразки рогівки дозволили визначити, що найбільш оптимальними і безпечними параметрами ЕЛК є установки ексимерлазерного апарату на абляцію до 30 мкм рогівкової тканини.

 Нами вперше вивчені особливості регенерації обпеченої рогівки з тривкою виразкою без і після проведення ЕЛК. Виявлені наступні закономірності. Після ЕЛК відбувалася активація базальних клітин переднього епітелію. Це підтверджують значення мітотичного індексу в клітинах переднього епітелію рогівки. Рівень мітотичного індексу на правих оперованих очах кролів підвищувався до 7 доби і поступово знижувався до 21 доби після ЕЛК, але залишався вищим рівня мітотичного індексу на лівих, неоперованих очах в усі терміни спостережень (Р = 0,000) – рис. 1. При цьому патологічних мітозів не спостерігалося. На нашу думку, виражена активація базальних клітин надавала можливість швидше нарощувати клітинний вміст переднього епітелію і, як наслідок, прискорювати епітелізацію рогівки.