Request a thesis ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ТИПІВ РЕМОДЕЛЮВАННЯ СЕРЦЯ ТА СУДИН

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 214 осіб. З метою визначення змін цитокінового, імунного статусів, ремоделювання серця та судин дослідили 80 хворих на ГХ ІІ стадії (основна група), в тому числі 28 - у поєднанні із ЗППБС. Групи порівняння: 72 хворих на ГХ ІІ-ІІІ стадій у поєднанні з ІХС, в тому числі 59 - у поєднанні із ЗППБС; 16 хворих на ЗППБС; 46 здорових осіб контрольної групи.

Хворих із ГХ розподіляли на підгрупи на підставі наявності факторів ризику прогресуючого, ускладненого пребігу, зокрема за станом ремоделювання сонних і периферичних артерій, тобто за потовщенням товщини комплексу інтима-медіа (ТІМ>0,9 мм) (за даними Європейського товариства гіпертензії (ESH) та Європейського кардіологічного товариства (ESC) 2007 р. (Д. Манчиа, 2007).

Обстеження виконували до призначення лікування; у разі вживання хворим препаратів - у кінці 7-10- денного безмедикаментозного періоду.

Діагноз ГХ ІІ стадії визначали відповідно до рекомендацій Європейського товариства гіпертензії (ESH) і Європейського кардіологічного товариства (ESC) з лікування артеріальної гіпертензії 2007 р. та відповідно до стандартів надання допомоги кардіологічним хворим за наказом № 436 Міністерства охорони здоров’я України від 03.07.06.

Для диференціювання змін імунного статусу, ремоделювання серця дослідили 43 хворих на ГХ (основна група), в тому числі 28 - у поєднанні із ЗППБС. Клінічна характеристика хворих на ГХ: 43 хворих мали ГХ ІІ стадії. Усі хворі мали гіпертензивне серце із різною вираженістю хронічної серцевої недостатності (ХСН). ХСН визначали за критеріями та класифікацією Українського наукового товариства кардіологів: у 42 (98 %) хворих спостерігалася ХСН I ст. за М.Д. Стражеском, В.Х. Василенком II функціонального класу (ФК) за NYHA; у 1 (2 %) - IIA ст., II ФК за NYHA. Основну групу хворих на ГХ поділили на 2 підгрупи: перша підгрупа – хворі на ГХ, друга підгрупа - хворі на ГХ у поєднанні із ЗППБС, зокрема хронічним холециститом та хронічним панкреатитом. Вік досліджених основної групи – 38-58 років. За статтю в першу основну підгрупу входило 9 (60 %) чоловіків та 6 (40 %) жінок, у другу - 14 (50 %) чоловіків та 14 (50 %) жінок.

Досліджено 3 групи порівняння: перша група – хворі на ГХ у поєднанні з ІХС, друга група – хворі на ГХ у поєднанні з ІХС та ЗППБС, третя – хворі із ЗППБС.

Контрольна група складалась із 24 практично здорових осіб 32-55 років.

Для диференціювання змін цитокінового, імунного статусів, ремоделювання серця і судин дослідили 37 хворих на ГХ (основна група), серед них 25 (68 %) чоловіків та 12 (32 %) жінок. Клінічна характеристика основної групи хворих: 37 хворих мали ГХ ІІ стадії. Усі хворі мали гіпертензивне серце із різною вираженістю ХСН. ХСН визначали за критеріями та класифікацією Українського наукового товариства кардіологів: у 23 (62 %) хворих спостерігалась ХСН I ст. за М.Д. Стражеском, В.Х. Василенком, II ФК за NYHA; у 14 (38 %) - IIA ст., III ФК за NYHA. Вік досліджених – 43-58 років.

Група порівняння хворих на ІХС, зокрема стабільну стенокардію напруження II-IV класів або кардіосклероз атеросклеротичний із СН у поєднанні з ГХ II-III ст. (група 3) охоплювала 20 хворих, у тому числі 14 (70 %) чоловіків та 6 (30 %) жінок віком – 50-81 рік.

Контрольна група (група 4) складалась із 22 практично здорових осіб 38-54 років, серед них 7 (32 %) чоловіків та 15 (68 %) жінок.

Для диференціювання змін співвідношення ремоделювання сонних, плечових артерій та серця, цитокінового обміну групу хворих на ГХ поділили на 4 підгрупи: перша підгрупа – з двобічним збільшенням ТІМ сонних артерій, друга – зі збільшенням діаметра однієї з сонних артерій, третя – зі зменшенням діаметра однієї з сонних артерій, четверта - без ураження сонних та плечових артерій. У першу підгрупу входили 8 (22 %) хворих із 37 із двобічним ураженням сонних артерій у вигляді збільшення ТІМ (за межу норми значення ТІМ приймали його товщину до 0,9 мм, потовщенню ТІМ відповідало значення між 1-1,29 мм, критерій бляшки – ТІМ≥1,3 мм).

Для диференціювання змін співвідношення ремоделювання артерій нижніх кінцівок і серця, цитокінового обміну групу хворих на ГХ поділили на 3 підгрупи за рівнем поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок: перша підгрупа – з максимальним рівнем, друга – з помірним, третя – з мінімальним.

Для диференціювання змін співвідношення ремоделювання серця, судин та цитокінового обміну основну групу хворих на ГХ поділили на 2 підгрупи: перша підгрупа – зі збільшенням ТІМ артерій, друга – зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій.

Для встановлення діагнозу використовували загальноклінічні, лабораторно-біохімічні й інструментальні методи. Для визначення стану прозапальних процесів проводили фенотипування лімфоцитів із використанням моноклональних антитіл (В.В. Меньшикова, 1973), визначали функціональний стан нейтрофілів за фагоцитарним індексом та числом (К.А. Лебедев, 1990; Л.В. Беркало, 2003), рівень циркулюючих імунних комплексів методом Digeon (Дж.Б. Забрисски, 1984; Л.В. Беркало, 2003), імуноглобулінів A, M, G імуноферментним методом (Л.В. Беркало, 2003; К.А. Лебедев, 2003). Твердофазним імуноферментним методом досліджували рівень ІЛ-1β, -6, -8, -10, СРБ, ФНП α.

Ехокардіоскопічно визначали морфофункціональні зміни серця.

Дуплексне доплер-ехографічне сканування периферичних і загальних сонних артерій із визначенням ТІМ та діаметра судин проводили в B-режимі на апараті “LOGIQ 400” (США). Це дослідження дозволило оцінити ступінь ремоделювання судин, зокрема за ТІМ, діаметром артерій; внутрішньостінкове судинне напруження.

За даними холтерівського електрокардіографічного та добового моніторування АТ (система “Кардіотехніка 4000АТ”) визначали циркадний індекс частоти серцевих скорочень, середню частоту серцевих скорочень удень і вночі, денний та нічний хронотропні резерви, середній діастолічний денний та нічний АТ, середній систолічний денний та нічний АТ, зміни сегмента ST удень та вночі, співвідношення частоти серцевих скорочень та АТ, денний і нічний інотропні резерви; добові особливості та коливання АТ (non-dipper, dipper, over dipper, night-peaker).

Статистичний аналіз отриманих результатів охоплював параметричні (двовибірковий t критерій Ст’юдента для 2-х незалежних вибірок варіабельностей, дисперсійний аналіз ANOVA, методи множинних порівнянь груп за Tukey HSD, Bonferroni якщо відхилення були гомогенними за тестом Levene, а в разі відсутності гомогенності - за критеріями Tamhane’s T2, Games-Howell, кореляція за Pearson) та непараметричні (тести Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, критерій знаків, кореляція за Spearman) методи (за програмою SPSS for Windows Release 13.00, SPSS Inc., 1989-2004). Обчислювали значення середньої арифметичної величини (М), стандартної помилки середньої величини (SEM), стандартне відхилення (SD), 95% довірчі інтервали для середньої (95% СІ), медіану (Med), нижні та верхні квартилі (Q). Отримані дані аналізували також методом системного моделювання (А.Е. Ades, 2003; S.I. Be ad, 2003) із використанням символьної комп’ютерної математики (за програмою Mathematica, version 4.1. for Windows Release, Wolfram Research Inc., 1988-2000; Maple 7.00, Waterloo Maple Inc., 1981- 2001).

Результати дослiдження та їх обговорення. В результаті обстеження хворих на ГХ були виявлені певні зміни цитокінового й імунного статусів, ремоделювання серця та судин, що представлено статистичними даними в такій послідовності: M±SEM; SD; 95% СІ; Med; Q.

Для хворих на ГХ ІІ стадії було характерним підвищення рівня лімфоцитів, циркулюючих імунних комплексів, тоді як при поєднанні ГХ ІІ стадії із ЗППБС остання сприяла підвищенню рівнів CD3⁺-, CD16⁺-, CD22⁺-клітин, імуноглобуліну А, фагоцитарного індексу та числа нейтрофілів. У хворих на ГХ у поєднанні з ІХС співвідношення CD4⁺-клітин/CD8⁺-клітин було найменшим. Отже, ГХ характеризується прозапальними змінами клітинного та гуморального імунітету, про що свідчить підвищення рівня лімфоцитів, зокрема CD3⁺-, CD16⁺-, CD22⁺-клітини, циркулюючих імунних комплексів, імуноглобуліну А. Супутня ЗППБС, особливо в поєднанні із ІХС, потенціює ці негативні зрушення, сприяє розвитку імунодефіцитного стану, про що свідчить зниження значення співвідношення CD4⁺/CD8⁺-клітин. Отримані результати обстеження хворих на ГХ ІІ стадії можна представити відповідними статистичними даними, а саме: лімфоцити - 41,00±4,71 %; 12,45; (29,20-37,05); 44,00; (33,00-49,00) Рmw=0,04; циркулюючі імунні комплекси - 90,14±2,55 %; 6,74; (83,91-96,38); 92,00; (90,00-92,00) P_ANOVA=0,001, а у хворих на ГХ у поєднанні із ЗППБС такими даними: CD3⁺-клітини - 33,12±2,04 %; 10,39; (28,92-37,31); 29,00; (25,00-41,00) Рmw=0,021; CD16⁺-клітини - 27,46±2,03 %; 10,75; (23,30-31,63); 25,50; (19,00-33,00) Рmw=0,014; CD22⁺-клітини - (24,15±2,34 %; 12,15; (19,34-28,95); 20,00; (16,00-32,00) Рmw=0,016; імуноглобулін А - 2,53±0,17 мг/мл; 0,85; (2,17-2,88); 2,45; (2,00-3,14) Рmw=0,016; фагоцитарний індекс нейтрофілів через 30 хв. після інкубації - 67,74±4,32 %; 22,46; (58,86-76,63); 74,00; (50,00-88,00) Рkw=0,009, P_ANOVA=0,007, Рmw=0,001; фагоцитарне число нейтрофілів через 30 хв. після інкубації - (4,50±0,58; 3,02; (3,31-5,69); 4,10; (2,20-6,00) Рkw=0,035, P_ANOVA=0,020.

У хворих на ГХ ІІ стадії, зокрема в поєднанні із ЗППБС, ІХС виявляли різні рівні вираженості ремоделювання серця, зокрема за рівнем потовщення товщини міжшлуночкової перегородки (МШП), задньої стінки ЛШ (ТЗС ЛШ), маси міокарда (ММ ЛШ) та індексу маси міокарда ЛШ (ІММ ЛШ), що призводило до збільшення кінцево-діастолічного розміру (КДР ЛШ) та об’єму ЛШ (КДО ЛШ), кінцево-систолічного розміру (КСР ЛШ) та об’єму ЛШ (КСО ЛШ). Отримані результати обстеження хворих на ГХ ІІ стадії можна представити відповідними статистичними даними, а саме: МШП - 1,28±0,11 см; 0,30; (1,03-1,53); 1,20; (1,10-1,35) Рkw=0,045, Рmw=0,006; у хворих на ГХ та ІХС із ЗППБС такими даними: КДР ЛШ - 5,91±0,08 см; 0,70; (5,75-6,08); 5,90; (5,60-6,40) Рmw=0,017; КСР ЛШ - 4,33±0,08 см; 0,66; (4,17-4,49); 4,20; (3,90-4,63) Рmw=0,025; КДО ЛШ - 176,60±5,42 мл; 45,64; (165,80-187,40); 173,21; (153,66-208,52) Рmw=0,019; КСО ЛШ - 87,21±3,90 мл; 32,83; (79,44-94,98); 78,58; (65,91-97,34) Рmw=0,024; ММ ЛШ - 291,83±8,12 г; 68,46; (275,63-308,03); 292,00; (240,00-333,00) Рmw=0,050.

Згідно з ехокардіоскопічним дослідженням у групи хворих на ГХ ексцентричну гіпертрофію ЛШ діагностували у 73 %, концентричну гіпертрофію – у 27 %. Інші геометричні типи ЛШ, зокрема нормальна геометрія та концентричне ремоделювання в цій групі хворих не виявлені. У групи хворих на ГХ у поєднанні із ЗППБС виявлено нормальну геометрію ЛШ у 4 % хворих, ексцентричну гіпертрофію ЛШ – у 68 %, концентричну гіпертрофію – у 29 %.

Параметричний і непараметричний кореляційні аналізи показників імунологічної реактивності (відносний та абсолютний рівні лімфоцитів, CD3⁺-, CD4⁺-клітин, відносний рівень CD8⁺-, CD16⁺-, CD22⁺-клітин, фагоцитарний індекс та число нейтрофілів після 30 хв. інкубації, рівень циркулюючих імунних комплексів, імуноглобуліну А) та ехокардіоскопічних ознак ремоделювання серця (розмір аорти на рівні клапанів, діаметр аорти, товщина МШП, ТЗС ЛШ, відносна товщина стінки ЛШ (ВТС ЛШ), КДР та КДО ЛШ, КДР правого шлуночка (ПШ), КДР лівого передсердя (ЛП), фракція викиду (ФВ), ІММ ЛШ) дозволили виявити між ними певні зв’язки. У групи хворих на ГХ ІІ стадії кореляція за Пірсоном коливалася в межах від 0,954 до 0,999, Р - від 0,001 по 0,046. У групи хворих на ГХ у поєднанні із ЗППБС кореляція за Пірсоном коливалася в межах від 0,525 по 0,643, Р - від 0,002 по 0,015; кореляція за Спірменом коливалася в межах від 0,501 по 0,767, Р - від 0,005 по 0,041.

Отже, за даними виконаного дослідження з’ясовано, що у хворих на ГХ у поєднанні із ЗППБС імунологічні зрушення, вираженість запального процесу є важливою ланкою індивідуальних механізмів патогенезу, предиктором прогресування ГХ (В.О. Бобров, 2004), приєднання атеросклерозу, ІХС (О.В. Коркушко, 2003), ремоделювання серця (Г.В. Дзяк, 2006; В.Е. Strauer, 2003).

У хворих з ізольованою ГХ та в поєднанні з ІХС виявили різні ступені ремоделювання серця, сонних і периферичних артерій, дисбаланс між прозапальними (ІЛ-1β, -6, -8, СРБ, ФНПα) та протизапальними (ІЛ-10) цитокінами.

У хворих на ГХ із максимальним рівнем поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок були збільшені діаметр аорти, ТЗС ЛШ (1,19±0,05 см; 0,16; (1,08-1,30); 1,20; (1,09-1,26) Рmw=0,019), КСР ЛШ, КСО ЛШ (96,18±9,09 мл; 28,74; (75,62-116,74); 92,45; (77,49-104,97) Рkw=0,001, Рmw=0,032, Рmw=0,001) та зменшена ФВ (45,1±3,18 %; 10,05; (37,91-52,29); 45,50; (35,50-53,25) Рkw=0,001, Рmw=0,032, Рmw=0,001).

За даними холтерівського моніторування у підгрупи хворих із помірним рівнем поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок хронотропний резерв удень був зменшеним (54,56±3,38; 10,15; (46,75-62,36); 51,00; (49,50-64,00) у порівнянні з підгрупою хворих із мінімальним рівнем ураження судин (72,14±8,92; 23,68; (50,24-94,04); 68,00; (55,00-73,00) Рmw=0,020).

У хворих на ГХ СРБ був найбільшим у групах із мінімальним (0,08±0,02 мг/л; 0,05; (0,04-0,08); 0,06; (0,04-0,11) і помірним (0,07±0,006 мг/л; 0,02; (0,06-0,08); 0,07; (0,05-0,09) рівнями поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок у порівнянні з максимальними процесами (0,05±0,01 мг/л; 0,05; (0,02-0,08); 0,03; (0,02-0,08) Рkw=0,039, Рmw=0,034, Рmw=0,034). Такі зміни рівня СРБ у хворих на ГХ із мінімальним і помірним рівнями поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок у порівнянні з хворими з максимальним рівнем можна пояснити більшим значенням СРБ на початковому етапі ураження.

Виявляли паралельність між ремоделюванням артерій нижніх кінцівок та змінами КСР ЛШ і КСО ЛШ, КДР ЛП, а також аорти з відповідним зниженням функціональних можливостей міокарда, інотропного і хронотропного резервів: чим більше було ремоделювання артерій нижніх кінцівок, тим більшими були зміни цих показників.

Найнижчий рівень ІЛ-10 був у хворих на ГХ зі збільшенням ТІМ (141,47±141,47 пг/мл; 547,90; (161,95-444,88); 0,00; (0,00-0,00) Рmw=0,027). Рівень ІЛ-10 у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС (332,75±214,98 пг/мл; 961,44; (117,22-782,72); 0,00; (0,00-0,00) наближався до рівня ІЛ-10 у попередній групі, що свідчить про близькість цих груп. Якщо для хворих на ГХ зі збільшенням ТІМ рівень потовщення був від 1 мм до 1,29 мм, то у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС – від 1,3 мм і більше, тобто межа між ними незначна. Група хворих на ГХ зі збільшенням ТІМ найбільш наближена до групи хворих на ГХ у поєднанні з ІХС. Подальше потовщення ТІМ призводить до утворення атеросклеротичної бляшки. ІЛ-10 уповільнює перехід до збільшення ТІМ. Найвищий рівень ІЛ-8 був у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС (37,83±15,86 пг/мл; 70,94; (4,63-71,03); 12,00; (7,50-30,25) Рmw=0,033), а у хворих на ГХ – дещо нижчий (22,30±7,12 пг/мл; 27,56; (7,04-37,56); 9,00; (6,00-27,00). У хворих на ГХ у поєднанні з ІХС запалення сприяє переходу атеросклеротичної бляшки зі стабільного стану в нестабільний. Рівень ІЛ-6 був найнижчим у хворих на ГХ зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій (6,64±3,89 пкг/мл; 18,26; (1,46-14,73); 0,00; (0,00-1,00) Рmw=0,035) у порівнянні з хворими на ГХ зі збільшенням ТІМ (12,13±3,45 пкг/мл; 13,36; (4,74-19,53); 10,00; (0,00-24,00) та хворими на ГХ у поєднанні з ІХС (8,70±2,68 пкг/мл; 12,00; (3,08-14,32); 0,02; (0,00-17,50). Найвищий рівень СРБ був у хворих на ГХ у поєднанні з ІХС (0,09±0,01 мг/л; 0,07; (0,05-0,12); 0,09; (0,02-0,13) Рmw=0,035), дещо нижчий - у хворих на ГХ (0,07±0,01 мг/л; 0,05; (0,04-0,10); 0,06; (0,03-0,09). Рівень ФНПα був найвищим у хворих на ГХ зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій (186,96±115,09; 539,80; (52,37-426,30); 0,00; (0,00-12,25) у порівнянні з хворими на ГХ зі збільшенням ТІМ та хворими на ГХ у поєднанні з ІХС (24,65±22,94; 102,61; (23,37-72,67); 0,00; (0,00-0,01) Рmw=0,017).