ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ : ДІАГНОСТИКА І ХІРУРГЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТЯЖКОЇ ЗАКРИТОЇ ТРАВМИ ГРУДЕЙ

summary

Матеріали і методи дослідження. За період з 2003 по 2007 роки в клініці факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна перебувало на лікуванні 523 пацієнта із тяжкою закритою травмою грудей. Серед них було 393 (75,2%) чоловіків і 130 (24,8 %) жінок у віці від 15 до 89 років.

Із цього числа пацієнтів (523) с тяжкою закритою травмою грудей, яка супроводжується різними по характеру ушкодженнями анатомічних структур грудної клітки, для оцінки ефективності застосування у частини постраждалих спеціальних лікувально-діагностичних методик, були сформовані численно зіставленні групи порівняння (основна група і група контролю), де основна група відражає застосування вказаних методик. В числі останніх були – зовнішня панельна фіксація відламків кісткового каркасу грудей (21 пацієнт), застосування відеоторакоскопії, в якості альтернативи лікування у постраждалих із зсілим гемотораксом (41) та профілактика залишкових порожнин купола плеври його додатковим дренуванням (25), спосіб закриття травматичного дефекту купола діафрагми (19), а також дослідження тропоніна Й для діагностики забиття серця (24), загальною численністю – 130 пацієнтів. З них 106 пацієнтів (перші 4 позиції) потребували порівняння, у зв'язку з застосуванням спеціальних запропонованих методик лікування, а 24 - оцінки лабораторних критеріїв діагностики забиття серця (остання позиція).

Для оцінки ступеня тяжкості ушкоджень нами, як і другими авторами (А.В. Макаров та сівавт., 1995), використовувалася шкала ступеня тяжкості травми "Injury Severity Score" (ISS), запропонована Baker та співавт., що ґрунтується на оцінці ступеня й обсягу ушкодження анатомічних структур. В 332 (63,6 %) хворих стан був оцінений як середньої тяжкості, в 133 (25,5%)– як тяжкий і в 58 (10,9 %) –  украй тяжкий.

Ушкодження лівої половини грудної клітки спостерігалися в 269 пацієнтів (51,5 %), правої – в 204 (39,1 %), двобічна травма мала місце в 50 потерпілих (9,4%).

У 34 потерпілих (6,5%) травму грудей супроводжували ушкодження органів і структур інших анатомічних ділянок (сукупна травма): голови - 21 (4,1%), органів черевної порожнини - 8 (1,5%), кінцівок - 5 (0,9%).

З 523 травмованих пацієнтів різним видам оперативних втручань піддалися 471 (90,1%).

З метою діагностики травматичних ушкоджень органів грудної клітки, їхньої локалізації і поширеності застосовували рентгендослідження, яке проводилося за допомогою рентгендіагностичного комплексу з дистанційним керуванням і електронно-оптичним перетворювачем AХIOM, Iconos R 100, фірми Siemens (Німеччина). У клінічно складних випадках використовувалася спіральна комп'ютерна томографія (томограф “Somatom Emotion Duo” фірми Siemens, Німеччина).

Трахеобронхоскопічне дослідження виконувалося за допомогою фібробронхоскопів Olympus BF type 20 (Японія).

Застосовувалися оптична торакоскопія й відеоторакоскопія (торакоскопи фірми MLW 435-1321, Берлінської фабрики медичної апаратури та ендохірургічне устаткування фірми Karl Schtorz, Німеччина).

Вивчення газового складу крові проводили на газоаналізаторі MEDICA, Easy Blood Gas, (США).

Серцева діяльність контролювалася електрокардіографічно на портативному одноканальному електрокардіографі Heart Mirror 1 IKO, фірми Innomed medical (Угорщина). Холтерівське моніторування виконувалося на моніторній системі Hewlett-Packard 43420 В (Японія). Доплер-ехокардіографія проводилася на апараті Acuson CV 70, Ultrasound Imaging System (Німеччина).

Визначення активності креатинфосфокінази в сироватці крові визначали кінетичним УФ-методом. Дослідження тропоніну-I здійснювалося імуноферментним методом за допомогою набору Cordiac Reader, Roch (Швейцарія).

Ультразвукова діагностика виконувалася за допомогою апарата SSD Aloka-630 (Японія). Аналіз інформації здійснювався на персональному комп'ютері типу IBM PC/AT з використанням пакета прикладних програм.

Отримані данні були оброблені із використанням загальноприйнятих статистичних методів з застосуванням ліцензійного пакету програм Microsoft Exel 2002.

Результати дослідження і їх обговорення:

Лікування травматичних ушкоджень кісткового каркасу грудей. Ушкодження кісткового каркасу грудей виявлено у 485 (92,8%) потерпілих. З них у 216 (44,5 %) пацієнтів були переломи 1-2 ребер (одиничні), в 236 (49,1 %) переломи були множинні однолінійні, і в 33 хворих (6,4 %) – фрагментарні. В 32 (6,6%) потерпілих переломи ребер поєднувалися з переломами інших кісткових структур грудної клітки: грудини – 11 (2,3%), ключиці - 16 (3,3%), лопатки – 5 (1%). Переважно мали місце переломи III-VII ребер (57%), частіше по пахвових лініях, що обумовлено типовим механізмом травми, удавленням грудної клітки в передньозадньому напрямку.

Рентгенологічне дослідження (оглядова рентгеноскопія й рентгенографія) було основним у діагностиці ушкоджень кісткового каркасу грудей, і при цьому - поліпозиційним.

Лікувальна допомога такій групі пацієнтів, крім усунення супутніх легенево-плевральних ускладнень (пневмоторакс, гемоторакс і ін.), обов'язково включала комплексну протишокову терапію, повноцінне знеболювання (анальгетики, новокаїнові, паравертебральні блокади тощо), а також боротьбу з гіпоксією, із застосуванням у декого з пацієнтів штучної вентиляції легенів до відновлення адекватного самостійного дихання при задовільних показниках насичення крові киснем (не менше 90%).

Особливістю ф р а г м е н т а р н и х  переломів ребер, що спостерігалися нами в 33 (6,4 %) пацієнтів, було утворення «вільнолежачих» кісткових уламків, не пов'язаних з каркасом грудної клітки, що найчастіше призводило до «флотації» цих фрагментів (клапанів), чим обумовлені серйозні порушення біомеханіки дихання. Умовно виділяли: малий ступінь флотації - 1-2см, середній - 3-5см і великий - більше 5см. Найбільша й досить небезпечна патологічна рухливість флотуючого фрагмента грудної стінки спостерігалася при поєднанні переломів ребер з ушкодженням грудини, реберних дуг, ключиці й утворенням передніх, передньобокових і бічних реберних клапанів.

У своїй клінічній практиці ми скористалися трьома способами усунення флотації фрагментів кісткового каркасу грудей, кожний з яких має свої переваги й недоліки. Це - штучна вентиляція легень, остеосинтез, зовнішня панельна фіксація уламків або комбінація цих методик. У пацієнтів з малим ступенем флотації фрагмента, що містить 2-3 ребра, через 2-7 годин після травми, при відсутності вираженої дихальної недостатності, газового синдрому й гемотораксу зі стійкою гемодинамікою, ми не використовували будь-яких спеціальних методів стабілізації ушкодженого кісткового каркасу грудей. При наявності однобічних або двобічних флотуючих реберних клапанів передньої, передньобокової і бічної локалізації або грудини зі значною амплітудою флотації (3-5 см і більше), таких, що супроводжуються вираженою дихальною недостатністю, застосовувалися створені співробітниками клініки стабілізаційні панельні конструкції (Я.Г. Колкін зі співавт., 1995р). Пізніше, в 2006р., з нашою участю, на основі вищевказаних зразків, був створений полегшений варіант стабілізуючої панелі із пластмасових матеріалів (деклараційний патент України № 13823 від 17.04.06р., МПК (2006) А61У 17/56 «Пристрій для екстраплевральної корекції нестабільних переломів ребер і грудини»).

Пристрій містить опору у вигляді рами, з'єднаної чотирма гвинтами по кутах із твердими поздовжніми поперечинами, що утворюють кут репозиції. На середній поперечині є прорізи для кріплення лігатур. Пристрій установлюється на шкірі, над ушкодженним фрагментом ребер або грудини так, щоб середня поперечина проектувалася на фрагментарний уламок. Попередньо проведені за уламком грудини або ребер, за допомогою спеціальних гачків лігатури, фіксуються до пристрою. За рахунок обертання корегуючих гвинтів піднімається опорна рама разом з фіксованим до неї кістковим фрагментом до оптимального співпадання його з іншим каркасом грудей.

З 33 пацієнтів із множинними переломами ребер та грудини оперовані 29. З них ми застосували описані пристрої у 21 пацієнта (основна група). Восьми пацієнтам виконано остеосинтез ребер та грудини, а ще у 4-х постраждалих пристосовувалася тільки пролонгована ШВЛ, як метод "внутрішньої стабілізації" кісткового каркасу грудей (група контролю). Однак, цім пацієнтам (29) як і багатьом іншим (442), мавшим внутрішньоплевральні ускладнення (гемоторакс, пневмоторакс и др.), здійснювались й інші оперативні втручання (дренування плевральної порожнини, трахеостомія і т.д.)

Завдяки застосуванню панельних пристроїв вдалося досягти одужання у 20 з 21 пролікованих нами пацієнтів (95,3 %), у тому числі і 9 пацієнтів, де була використана запропонована нами полегшена конструкція пристрою. Смерть одного пацієнта із множинними двобічними переломами ребер, направленого у клініку через кілька діб після травми з уже наявним бронхообтураційним синдромом і нестабільною гемодинамікою, настала від прогресуючого гіпоксичного набряку мозку.

 Таким чином, застосування панелей дозволяло не тільки "знерухомити" фрагмент, який автономно зміщується, перебуваючи в різних площинах і ступенях зсуву, але й досить точно підігнати його до кісткового каркасу грудної стінки в місцях перелому. Дуже важливою перевагою застосування панелі є можливість ранньої мобільності хворого при відсутності ушкодження внутрішніх органів, що, безумовно, сприяє профілактиці пролежин, пневмоній та інших ускладнень, чим забезпечується скорочення терміну лікування.

Остеосинтез ребер і грудини ми застосували у 8 травмованих із множинними, частіше двобічними переломами ребер, як попутну завершальну операцію після стандартної торакотомії, виконаної з метою усунення грубих анатомічних ушкоджень внутрішніх органів. В цій групі оперованих загинув один пацієнт в результаті набряку головного мозку.

Іноді підтримка щойно виконаної зовнішньої стабілізації шляхом панельної фіксації або остеосинтезу ребер і грудини поєднувалася з пролонгованою ШВЛ («внутрішньою стабілізацією» кісткового каркасу грудей) у післяопераційному періоді. Один з 4-х пацієнтов с множинними переломами ребер, який знаходився на пролонгованої штучної вентиляції легень без хірургічної стабілізації кісткового каркасу грудей, помер від розвитку двобічної пневмонії та набряку легень.

Контузійні ушкодження легень і серця. Явища забиття  легені було відзначено в 102 (19,5%) пацієнтів. Вони виражалися в кровохарканні й рентгенологічно візуалізованій неоднорідній інфільтрації легеневої тканини за відсутності рентген-ендоскопічних ознак більш грубих анатомічних ушкоджень (розривів трахеї, бронхів, легенів). У 83 (81,3%) потерпілих спостерігалася рентгенологічна картина обмеженої, а в 19 (18,7%) - великої забитої ділянки легені, коли остання відрізнялася значним кровохарканням й поширенням легеневої інфільтрації, що часто виходить за межі частки. Нерідко рентгенологічні зміни при даній патології з'являлися лише на 3-4 день після травми, що обумовлювало важливість динамічного рентгенконтролю, який відіграє принципову роль і у визначенні ефективності проведеного лікування. Щодо останнього, то основним є протизапальна терапія й адекватна санація трахеобронхіального дерева всіма доступними способами (включаючи фібробронхоскопію), з метою профілактики або усунення бронхообтураційного синдрому.

Близькою щодо генезу забиття легені є внутрішньолегенева гематома, котра здебільшого має рентгенологічно чіткий округлий контур затемнення. В 14 спостереженнях лікування гематоми забезпечене консервативними засобами, а в 3 потерпілих, у зв'язку з ознаками нагноєння, знадобилося її транскутанне дренування.

У 36 пацієнтів, в зв'язку з особливостями механізму травми, характером ушкоджень кісткового каркасу грудей, наявною симптоматикою й даними елекрокардіографії, мали місце серйозні підозри на забиття серця. Обстеження цих пацієнтів було доповнено холтерівським моніторуванням, ехокардіографією, дослідженням міокардіальної фракції креатинфосфокінази  (МВ-КФК/КФК). Однак ми не виявили переконливої різниці в отриманих даних обстеження  пацієнтів контрольної й основної груп для підтвердження прямої приналежності наявних змін до забитого місця серця. І тільки дослідження тропоніну-I і МВ фракції КФК (24 пацієнта основної групи) дозволило в 80% пацієнтів основної групи виявити ушкодження кардіоміофібрил (у контрольній групі -12 пацієнтів, позитивне значення ферменту не зустрічалося), що сягнуло над рівень кардіоспецифічності загальної КФК. Наявність даних, що не виключають забиття серця, не змінювало лікувальної тактики, коли невідкладне або термінове хірургічне втручання проводилося якомога раніше. Пролонгація операції в цих випадках негативно позначається на стані потерпілого в цілому й на серцевій діяльності, зокрема. Разом з тим, якщо операція могла бути відкладена без загрози для життя пацієнта або небезпеки розвитку ускладнень, вона виконувалася після нормалізації роботи серця або, хоча б, після відповідної медикаментозної підготовки потерпілого.

Особливості клінічного розвитку й діагностика внутрішньоплевральних посттравматичних ускладнень (газовий синдром, гемоторакс).

            "Г а з о в и й  с и н д р о м" спостерігався в 258 травмованих пацієнтів, причому в 221 (42,2 %) з них мав місце пневмоторакс, а в 37 (7,1 %) - пневмомедіастинум. Багатоосьова рентгеноскопія, доповнена рентгенографією, як правило, дозволяла верифікувати пневмоторакс, запідозрений аускультативно, оцінити ступінь колапсу легені й зсув середостіння (напружений пневмоторакс  в 13 пацієнтів) і вибрати оптимальну зону для пункції або дренування плевральної порожнини. Стійке «розрідження" у плевральній порожнині після аспірації газу ампульною системою вказувало на можливе розправлення легені, підтверджене рентгенологічно. Відсутність "розрідження" у плевральній порожнині вимагало дренування плевральної порожнини пасивно-аспіраційним способом (дренування за Бюлау) з попереднім виконанням торакоскопії або відеоторакоскопії.

Іншим проявом газового синдрому в 37 (7,1%) хворих були медіастинальна й підшкірна емфізема. При цьому, як клінічно ("крепітація" шкірних покривів), так і рентгенологічно нерідко відзначалася підшкірна емфізема за рахунок скупчення газу в підшкірній клітковині грудної стінки. Ліквідація пневмомедіастинуму подекуди вимагала усунення його безпосередньої причини (розриву великого бронха, трахеї й ін.), і лише в умовах відсутності настійних показань до широкої торакотомії ми проводили декомпресію м'яких тканин грудної стінки шляхом тимчасового введення широкопросвітних голок типу Дюфо в підшкірну клітковину для скидання повітря (при відсутності наростання медіастинальної емфіземи в динаміці й т.д.), що надходить до неї.

З 258 пацієнтів у котрих констатовані ушкодження легеневої паренхіми, з описаними внутрішньоплевральними ускладненнями хірургічне втручання було обмежене дренуванням плевральної порожнини і лише у 14 знадобилась стандартна торакотомія. Ще в 2 постраждалих дефект паренхіми легені був ліквідований за допомогою відеоасистованої мініторакотомії.

Що стосується  г е м о т о р а к с у,  то основною умовою лікувальної тактики у  постраждалих було видалення крові та її згустків із плевральної порожнини. У найближчий термін після травми (2-3 доби) це здійснювалося пункцією, торакоскопією або дренуванням плевральної порожнини (33). У ряді випадків для зупинки триваючої кровотечі (12) або видалення зсілого гемотораксу (39 пацієнтів – група контролю)  потрібна була торакотомія. У 41 хворого (основна група) для видалення зсілого гемотораксу, виявлення й усунення дрібних осередків кровотечі ми використовували  в і д е о т о р а к о с к о п і ю,  що виявилася досить ефективним лікувальним втручанням.

Показаннями до відеоторакоскопії були нерозв’язний пневмоторакс, підозра на поранення діафрагми. Незалежно від того було дослідження терміновим або плановим, відеоторакоскопію виконували тільки  пацієнтам зі стабільною гемодинамікою.

Для виконання діагностичної й лікувальної відеоторакоскопії використовували відеосистему, спеціальний торакоскопічний набір інструментів, а також систему ірригації-аспірації фірми Karl Schtorz (Німеччина). Відеоторакоскопія дозволяла зробити досить повний огляд анатомічних структур плевральної порожнини, виконати електрокоагуляцію або кліпування ушкодженої легеневої паренхіми невеликих розмірів. Більші дефекти паренхіми легені усувалися через мініторакотомний доступ з відеопідтримкою. Крім того, очевидні переваги відеоторакоскопічного втручання перед стандартною торакотомією. Воно є менш травматичним та сприяє скороченню термінів лікування хворого, зменшенню ускладнень та летальності.

Підставою для стандартної торакотомії при тяжкій закритій травмі грудей була неприйнятність (масивна кровотеча, розрив великого бронха чи діафрагми тощо) або безуспішність інших методів лікування. На практиці нагальна потреба в стандартній торакотомії виникла в 129 пацієнтів.