ПЛАНУВАННЯ, КЛІНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ТА ПРОГНОСТИЧНА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ НЕЗНІМНОГО ПРОТЕЗУВАННЯ З ОПОРНИМИ ЕНДОДОНТИЧНО ЛІКОВАНИМИ ЗУБАМИ : ПЛАНИРОВАНИЕ, клиническое ОБОСНОВАНИЕ И прогностическую оценку РЕЗУЛЬТАТОВ несъемного протезирования с опорными эндодонтического леченных зубами

summary

Матеріал і методи дослідження Для вирішення поставлених завдань проведено комплекс стоматологічних клінічних та спеціальних досліджень на базі кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького та Стоматологічного центру “Клініка Заблоцького”. 

До обстежуваної групи увійшли 705 осіб віком від 18 до 72 років, які звернулися з метою діагностики та лікування патології ротової порожнини і не мали в анамнезі ендодонтичного лікування, проведеного менш ніж за 12 місяців до обстеження. У дослідження не включали: 1) хворих, які під час першого відвідування потребували невідкладної стоматологічної допомоги з приводу ускладнень карієсу; 2) хворих на генералізований хронічний пародонтит ІІ-ІІІ ступенів; 3) хворих з повною відсутністю зубів. У минулому усі обстежені лікувалися в різних стоматологічних установах.

Обстежених поділено за віковими групами: найчисельніша група обстежених 35-44-річного віку – 249 осіб.  Серед 705 обстежених осіб – 326 (46,2±1,9%) чоловіків та 379 (53,8±1,9%) жінок; середній вік чоловіків – 34,8±0,5 роки, жінок – 33,5±0,4 роки.

Загалом вивчено стан 17755 збережених зубів (треті моляри обох щелеп не включали в обчислення), з яких 8216 – у чоловіків та 9539 – у жінок; 8892 – зуби верхньої щелепи та 8863 – зуби нижньої щелепи. Штучними коронками були покриті 1577 зубів, що становить 8,9±0,2 % від загальної кількості обстежених зубів.

Ендодонтичний статус зубів та стан коронкової частини оцінювали по de Moor R.J. et al., 2000. Зуб кваліфікували як ендодонтично лікований, якщо на рентгенограмі в пульповій камері, у вічках кореневих каналів та/або в кореневих каналах було виявлено рентгеноконтрастний матеріал. Якісним вважали заповнення кореневого каналу рівномірної контрастності в діапазоні 0-2 мм до верхівки кореня, без пор чи незаповненого простору між стінками каналу та обтуруючим матеріалом.

Стан навколоверхівкових тканин зуба оцінювали за п’ятибальною шкалою періапікального індексу PAI (PeriApical Index), розпрацьованого Ørstavik D. et al., 1986. Балами 1 і 2 характеризували зуби зі здоровим періодонтом.  Натомість балами 3, 4 та 5 описували рентгенологічно змінені навколоверхівкові тканини, властиві ураженням зубів хронічним апікальним періодонтитом відповідно до Міжнародної класифікації хвороб МКХ-10.

Діагностування змін у періапікальних тканинах  проводили у чотирьох групах зубів: 1) ендодонтично неліковані і не покриті штучними коронками; 2) ендодонтично неліковані, покриті штучними коронками; 3) ендодонтично ліковані, не покриті штучними коронками; 4) ендодонтично ліковані і покриті штучними коронками.

Загальні відомості про кожного пацієнта та результати діагностики стану зубів вносили до амбулаторної карти стоматологічного хворого, яка відповідає формі 043/о та в цифрову картку хворого. Разом усі цифрові карти обстежених хворих сформували базу даних, яка дозволила не тільки зберігати отримані відомості про хворих та стан їх зубів, а й завдяки спеціально створеному програмному комп’ютерному забезпеченню “Облік стану зубів та зубних рядів пацієнтів та їх аналіз” з використанням бази даних SQL – опрацьовувати їх відповідно до поставлених завдань дослідження шляхом побудови спеціальних запитів; отримання відповіді на запити та статистичного опрацювання результатів.

Отримані дані опрацьовували методами математичної статистики. Визначали і оцінювали: відсоткові характеристики з їх стандартними похибками, різниці між статистичними показниками та їх рівень значимості.

Для вивчення потреби, обсягу та послідовності передпротезного ендодонтичного приготування зубів, а також розпрацювання критеріїв його ініціювання та алгоритмів проведення протягом 1998-2004 рр. ми обстежили 220 хворих віком 18-64 роки, з яких 113 хворих потребували заміни незнімних протезів, опорами для яких слугували 184 ендодонтично ліковані зуби. Загалом ортопедично оцінено стан 357 ендодонтично лікованих зубів для використання їх як опор у незнімних зубних протезах за такими критеріями: структурна цілісність збережених тканин зуба, висота коронкової частини, довжина коренів, співвідношення коронкової і кореневої частини зубів, рівень втрати (демінералізації) твердих тканин коронкової частини зуба відносно ясенного краю та гребеня альвеолярного відростка, стан фуркаційної ділянки у багатокореневих зубах. Ортопедична оцінка ґрунтувалася на результатах загальноклінічних та рентгенологічних обстежень.

Проведено порівняльний аналіз рентгенограм та мікрофотографій 33 зубів, які було кваліфіковано непридатними для використання в якості опори. Мікрофотографії зі збільшенням х7 та х14 використовували для ілюстрування ускладнень (резорбції кореня з деструкцією верхівки кореня; зламів кореня; під'ясенної демінералізації тканин кореня зуба; руйнування  фуркаційної ділянки зуба). Результатит порівняльного аналізу поклали в основу алгоритму ортопедичної оцінки опорних зубів.

Повторне ендодонтичне лікування було здійснене у 324 зубах, відновлених незнімними протезами, з яких 210 зубів – на верхній щелепі (66 різців, 36 ікол, 57 премолярів та 51 моляр), і 114 – на нижній щелепі (7 різців, 5 ікол, 49 премолярів, 53 моляри). У 262 опорних зубах, в яких проводилося ендодонтичне лікування, кореневі канали характеризувалися їх недостатнім заповненням. Більшість – 184 з 262 (70,2±2,8%) – ендодонтично лікованих зубів були покриті штучними коронками, а 78 (29,8±2,8%) відновлені реставраційними матеріалами. 144 з 262 (55,0±3,1%) зубів, які потребували передпротезної підготовки, не мали рентгенологічних ознак хронічного апікального періодонтиту до початку ендодонтичного лікування, тимчасом як на рентгенограмах 118 (45,0±3,1%) зубів до початку лікування виявляли навколоверхівкові вогнища деструкції кісткової тканини. З 62 ендодонтично лікованих зубів, кореневі канали яких, за даними рентгенографії, були належно обтурованими, у 52 – проведено передпротетичну ревізію обтурування кореневих каналів, а у 10 зубах – повторне ендодонтичне лікування.

Отримані результати передпротезного ендодонтичного лікування та наступного відновлення зубів незнімним протезом стали підґрунтям для побудови регресійних моделей та ідентифікації прогностичних чинників, які найбільшою мірою визначають результат лікування.

Для розпрацювання напрямку ортопедичної стоматології – спеціального тимчасового протезування зубів на час проведення ендодонтичного лікування та уточнення методики його використання на етапі передпротезного приготування зубів залежно від способів ортопедичного забезпечення ендодонтичного лікування і способів ізолювання камери зуба від середовища порожнини рота – опорні зуби поділили на три групи, у яких вивчали негайні і віддалені результати ендодонтичного лікування. До першої групи належали 97 зубів, у яких ендодонтичне лікування проводилось після видалення незнімного протеза, а ізолювання зуба проводили за допомогою серветки рабердаму, зафіксованої клемою на куксі лікованого зуба або дистально розташованого сусіднього зуба. Тимчасове відновлення зубів проводилося за допомогою прямого та комбінованого методів виготовлення тимчасових коронок із використанням пластмас холодної полімеризації. До другої групи належали 69 зубів, у яких ендодонтичне лікування проводилось через трепанаційний отвір у наявній штучній коронці з фіксацією на зубі серветки кофердаму за допомогою клеми. Окремо спостерігали за результатами передпротезного лікування 18 зубів зі зруйнованою коронковою частиною, які потребували спеціального тимчасового відновлення коронки для забезпечення асептичних умов проведення ендодонтичного лікування.

У ході дослідження вивчали особливості тимчасового відновлення раніше протезованих зубів перед ендодонтичним лікуванням. Систематизували існуючі методи ортопедичного приготування зубів до ендодонтичного лікування та розпрацювали новий метод тимчасового відновлення коронкової частини зуба, який забезпечує виконання основних завдань ендодонтичного лікування.

Основні результати дослідження. Штучними коронками були покриті 1577 зубів, що становить 8,9±0,2 % від загальної кількості (17755) обстежених зубів. Більшість (989) зубів, відновлених незнімними протезами, виявлено на верхній щелепі, а 588 зубів – на нижній щелепі, що становило відповідно 62,7±1,2% та 37,3±1,2%. Такі ж відсоткові характеристики одержано і під час розподілу груп хворих за статтю.