“Клінічно-прогностичне значення дисбалансу стероїдних гормонів наднирників у хворих на гострі ерозивно-виразкові ураження травного каналу при поєднаній травмі” : \"Клинико-прогностическое значение дисбаланса стероидных гормонов надпочечников у больных острыми эрозивно-язвенные поражения пищеварительного канала при сочетанной травме \"

summary

Матеріал, дизайн і методи дослідження. Клінічний матеріал основної групи дослідження представляє вибірку із 124 пацієнтів, яких лікували з приводу політравми в центрах ПТ та ШКК у КМКЛШМД м.Львова та клініці хірургії ФПДО ЛНМУ імені Данила Галицького від 1999 до 2002 року. До пацієнтів із ПТ залучено потерпілих із пошкодженнями різних двох і більше анатомічних ділянок тіла або ж із сумісним ураженням внутрішнього органу і елемента опорно-рухового апарату. Встановлення комбінацій та різних клінічних форм ПТ проводили на підставі МКХ 10-го перегляду (1999р.). Критеріями для відбору пацієнтів основної групи були: вік від 16 до 60 років, важкість пошкоджень більше 12 балів за шкалою ISS, відсутність виразкової хвороби шлунка або ДПК в анамнезі життя. Репрезентативність вибірки та поширеність патології порівнювали із групою ретроспективного аналізу (936 хворих, 1993-1999 рр.). Контрольну групу склали 20 осіб із легкою травмою (ISS<6, SAPS<4). Для встановлення прогностичної істотності отриманих клінічних та лабораторних критеріїв ризику обстежено групу проспективного прогнозування із 60 послідовно шпиталізованих у 2003 р. пацієнтів з ПТ без обмеження за віком та важкістю травми. Запропоновано алгоритми діагностично-лікувальних дій при виникненні ШКК, а також протоколи диференційованої профілактики кровотеч на основі системи прогностичних коефіцієнтів. Оцінку ефективності запропонованих алгоритмів і фармакотерапевтичних схем проведено у групі диференційованої профілактики із 60 пацієнтів з ПТ, шпиталізованих у клініку впродовж 2003-2004 рр. Посттравматичні клінічно-лабораторні порушення та якість життя у віддаленому періоді відстежено у 42 пацієнтів.

Для виявлення пошкоджень у хворих використовували загальноклінічні та інструментальні (неінвазійні та інвазійні) методи обстежень за стандартами лікування ПТ. Важкість, перебіг і прогноз ПТ оцінювали за інтегральними шкалами – ISS (Baker S., 1974), SAPS (Le Gall R., 1984). Для клінічного встановлення ГЕВУ травного каналу, ускладнених ШКК, використовували одномоментне і тривале зондування шлунка, ректальні огляди хворих. Візуалізацію джерела кровотечі проводили шляхом діагностично-лікувальних фіброезофагогастродуоденоскопій (ФГДС), фіброколоноскопій, ректосигмоскопій та під час судово-медичних автопсій. Градацію важкості ГЕВУ ШКТ провадили за ендоскопічними (mucosal injury score I, II, III) критеріями Brown T. (1989) та Forrest J. (1974).

Біохімічні обстеження пацієнтів виконано на базі сертифікованих лабораторій КМК ЛШМД м.Львова, клініки кафедри хірургії ФПДО та кафедри клінічної і лабораторної діагностики ЛНМУ ім. Данила Галицького. Усім пацієнтам проводили стандартний спектр лабораторних аналізів, необхідних для оцінки змін гомеостазу при ПТ. Для оцінки наднирникового стероїдогенезу використовували наступні методи: 1) оцінка екскреції метаболітів андрогенів шляхом визначення сумарних 17-КС у добовій сечі пацієнтів методом кислотного гідролізу за Zimmerman W. з наступною фотоелектроколориметрією; 2) оцінка екскреції метаболітів ГК 17-кетогенних стероїдів (17-КГС) у добовій сечі за методом Norymberskу Y.; 3) визначення якісного складу метаболітів наднирникових андрогенів методом рідинної тонкошарової хроматографії. У всіх випадках проведено розрахунок похідних андрогенів – складових 17-КС: андростерон (А), андростандіон (АД), андростендіон (4-АД), етіохоланолон (Е) та похідних ГК – складових 17-КГС: 11-оксиандростерон (11-ОА), 11-оксиетіохоланолон (11-ОЕ), 11-кетоетіохоланолон (11-КЕ). Індекс ІА визначався як відношення суми А, АД, 4-АД, Е до суми 11-ОА, 11-ОЕ, 11-КЕ. В контролі ІА склав 3,3±0,3, а відношення А/Е – 3,0±0,02. Індекс ІД розраховувався як відношення 17-КС/17-КГС (норма 0,7±0,07). Серійний забір матеріалу та визначення вмісту метаболітів гормонів наднирників проводили на 3, 7, 10, 14 та 21-у доби після травми. Рівень кислотності шлункового вмісту визначали аспіраційним методом.

Бази даних і статистичне опрацювання результатів досліджень виконували з допомогою пакету прикладних комп'ютерних програм для аналізу вислідів медично-біологічних і епідеміологічних досліджень STATISTICA 5.0 (Stat Soft Inc., USA). Порівняння і прогностичну значимість низки факторів із виведенням прогностичних коефіцієнтів оцінили шляхом кореляційного, дисперсійного аналізів, методом множинної регресії, ROC-аналізу та у моделі пропорційного ризику за Cox. Клінічно-економічний аналіз виконали на кафедрі клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації ЛНМУ імені Данила Галицького за методами „клінічна ефективність – витрати” та „витрати – користь”. Під час вивчення віддалених результатів застосовано систему Visick.

Згідно аналізу медичних карт і результатів автопсій не виявлено істотних статистичних відмінностей між основною та іншими групами за віком, статтю, важкістю, структурою і перебігом ПТ (р<0.05). Серед відібраних пацієнтів у основній групі переважали чоловіки – 94 особи (75,8%). Середній вік травмованих – 44,3±8,2 року. Переважну більшість склали соціально активні групи населення: пацієнти працездатного віку, а пацієнтки – репродуктивного (відповідно 95,1% і 80%). В основній групі переважали хворі із важким (ISS понад 16 балів) ступенем ПТ – 93 (75%), із високою летальністю як серед чоловіків (17,9%), так і жінок (20%). Середній бал важкості політравми за шкалою ISS склав 29,3±7,2, а за шкалою SAPS 12,9±2,1, що в загальному характеризує обстежений контингент як важку ПТ з ускладненим перебігом та заавансованою ПОН. Домінуючими клінічними компонентами ПТ були: черепно-мозкова травма (29%), тупа травма грудної клітки (27,4%), закрита травма живота (26,6%) та скелетна травма (9,6%). Провідними складовими синдрому ПОН були: серцево-судинна недостатність (29,4%), дихальна недостатність (20,2%), церебральна недостатність (18,6%), печінково-ниркова недостатність (14%), ентеральна недостатність (7,7%).

Загальноклінічними, інструментальними методами та на автопсіях наявність ГЕВУ верхніх відділів травного каналу стверджено у 59 пацієнтів основної групи (47,6%), що в 4 рази перевищує кількість прижиттєво верифікованих уражень ШКТ ретроспективної групи (10,5%; р=0.04). Переважною була шлункова локалізація патологічного субстрату (71,2%; р=0.01). Незалежно від статі, морфологічні ознаки уражень слизової частіше знайдено у вигляді множинних ерозій (39 хворих (66,1%)), аніж гострих виразок (р=0.001). За ендоскопічними критеріями важкість уражень травного каналу за Brown І знайдено у 31 (52,5%), Brown ІІ – у 20 (33,8%), а Brown ІІІ – у 8 (13,7%) хворих. У першому періоді ТХ маніфестували ознаки здебільшого ерозивного ураження слизової шлунка (переважно Brown I-II), а виникнення стресових (особливо кровоточивих) виразок ДПК (Brown III) підтвердилося в період органних ускладнень при нормоацидності шлункового вмісту (p<0.001). Кровотечі різного ступеня інтенсивності з гострих ерозій і виразок були верифіковані у 35 осіб основної вибірки, що склало 59,3% усіх пацієнтів із ГЕВУ травного каналу та 28,2% – усієї групи. Частота гемодинамічно істотних ШКК, які вимагали ендоскопічного гемостазу, склала в основній групі 6,5% (8 пацієнтів). Операційних втручань при ускладнених гострих ерозіях і виразках у всіх групах (крім ретроспективної) не виконували. Усіх хворих на гастродуоденальні кровотечі лікували консервативно, у разі високого ризику їх рецидиву застосовували ендоскопічні методи зупинки. На противагу цьому, шести пацієнтам із групи ретроспективного аналізу було виконано операційні втручання з приводу дуоденальних ШКК та перфорації (3 хв.) та перфорацій виразок тонкої кишки (3 хв.) із післяопераційною летальністю 66,7%. За результатами клінічних досліджень та патологоанатомічними висновками безпосередньою причиною смерті ГЕВУ фігурували у 10 (5%) померлих із ретроспективної групи (8 із ШКК та 2 із перфорацією гострих виразок ШКТ), що значно більше, ніж в основній вибірці (2 хворих (1,6%); р<0.05). Загальна летальність, важкість перебігу ПОН, терміни лікування в РАВ і у стаціонарі та клініко-економічні показники у підгрупах пацієнтів з гострими ерозіями і виразками сигніфікантно (для всіх р<0.05) перевищували аналогічні показники серед хворих без ГЕВУ ШКТ.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

При порівнянні показників наднирникового стероїдного метаболізму у контрольній групі та підгрупах основної вибірки (без ГЕВУ, з неускладненими і ускладненими ГЕВУ травного каналу) виявлено ряд характерних змін, що мали високу статистичну і прогностичну значимість.

Серед пацієнтів із відсутніми ерозіями і виразками травного каналу у першому періоді травми (1-7 доби) найбільш чітко відстежувалося декількаразове зростання екскреції метаболітів ГК з сечею на фоні паралельно нормальних або незначно підвищених показників похідних андрогенової гілки наднирникового стероїдогенезу (17-КС). У порівнянні із контрольною групою середньодобове значення екскреції 17-КГС було значно вищим (212,7±11,4 проти 50,1±4,0 мкмоль; р<0.001) і тривало довше в середньому на 6 діб (14,1±1,2 проти 7,8±0,9 діб; p<0.05). Профіль динамічно швидкого наростання 17-КГС у перші сім діб і повільного повернення до нормальних концентрацій на 14-ту добу був характерний для неускладненого перебігу ПТ й у чоловіків (r=0,76; p<0.005), й у жінок (r=0,82; p<0.001), що може бути свідченням адекватної до важкості травми реакції кори наднирників та відсутністю посттравматичної наднирникової недостатності. Уніваріантний дисперсійний аналіз показав істотний вплив раннього гіперкортизолгенезу на неускладнений перебіг ТХ (F_обч.17,91>F_табл.3,11; частка впливу на ознаку 69%; p=0.012), а регресійний аналіз цієї варіанти після відкоригування за іншими сигніфікантними факторами підтвердив незалежний характер ранніх високих 17-КГС як предиктора відсутності органних ускладнень при ПТ (кориговане ВШ=6,48; р=0.003). Згідно ROC-аналізу показник для 17-КГС склав не менше 70 мкмоль/добу у проміжку від 3 до 7-ої доби (площа під характеристичною ROC-кривою 0,86; 95% ДІ 0,79–0,91). З погляду на патогенез гострого виразкування ШКТ стверджено, що високі початкові рівні ендогенних ГК при політравмі мали у пацієнтів виражений гастропротективний ефект (кореляція між високими 17-КГС і ГЕВУ склала r=−0.61; p=0.001), що фактично не відповідає усталеній думці про їх ульцерогенну дію. У пацієнтів основної групи без верифікованих ГЕВУ ШКТ виявлено також зміни й у андростероїдогенезі, які залежали від важкості ПТ. У першому періоді травми із середньою її важкістю (ISS 12-16) у 21 пацієнта рівень екскреції 17-КС достовірно збільшується на 20% вище норми (р=0.019), що пояснюється доброю відповіддю андростендіонової гілки синтезу андрогенів на стимуляцію кори наднирників АКТГ. Виявлений екскреційний профіль андростероїдів асоціювався із відсутністю виразкувань травного каналу (r=0.51; p=0.002). При важкій ПТ (ISS>16) з загрозою розвитку дисфункції систем органів 17-КС не зростали вище рівня контрольної групи, що пояснюється переходом андростероїдогенезу на кортизоловий шлях синтезу в умовах швидкого використання організмом ГК із захисною метою.

Особливість якісного складу 17-КС при звичайному перебігу ПТ середньої важкості (ISS 12-16) у паралельному зростанні усіх фракцій, що вказує на відсутність блоку ферментів (3-бета гідроксистероїддегідрогенази, 17-альфа кетостероїдгідроксилази), які відповідають за синтез андрогенової гілки стероїдів. Виявлено підвищення концентрацій А, 4-АД, АД на хроматограмах та при кількісному визначенні їх вмісту на денситограмах у порівнянні із контролем в середньому на 22% (р<0.05). Розрахунковий індекс ІА кетостероїдів зростає, як у чоловіків (3,68±0,22), так й у жінок, незалежно від фази менструального циклу (3,44±0,19; р<0.005). Індекс А/Е серед пацієнтів без ГЕВУ травного каналу досяг найбільшого значення у всій вибірці (3,57±0,19; р<0.05). У пацієнтів із важкою ПТ підгрупи без ГЕВУ концентрації окремих складових 17-КС (Е, А, 4-АД, АД) істотно не змінюються і достовірно не відрізняються від тих, що виявлено у контрольній групі (р=0.041). Вказаний феномен разом із швидким падінням концентрації 17-КГС зумовлений блоком систем стероїдогенезу і поступовим виснаженням депо андрогенів у вигляді дегідроепіандростерону (ДГЕА) плазми крові. У випадку подальшого позитивного перебігу і нетривалої реконвалесценції першими починали зростати на 7-у добу концентрації А, АД (метаболіти андростендіону і ДГЕА) та 11-ОЕ (метаболіт кортизолу) із найвищими середніми значеннями 24,4±1,2 мкмоль на 14-15-у доби після травми. Такий часовий проміжок нормалізації А, АД спостерігався у 84,6% пацієнтів, які одужали без ускладнень перебігу. У пацієнтів із ускладненими ГЕВУ не зафіксовано зростання андрогенів у другому періоді ТХ.

У випадку розгорнутого клінічного перебігу ТХ з характерною для неї часовою клінічною періодизацією і розвитком ускладнень у ШКТ можна відзначити характерні варіанти екскреційних змін стероїдів наднирників із різним ступенем заавансованості дискортицизму.

По-перше, аналіз реактивності надниркових залоз хворих з ГЕВУ травного каналу на однакову за важкістю ПТ показав низький ступінь первинностимульованого викиду ГК та екскреції їх метаболітів 17-КГС, ніж у групі пацієнтів без ГЕВУ. Отож, у першому періоді ТХ у тих 39 пацієнтів основної групи, у яких верифіковано ерозивно-виразкові процеси верхніх відділів травного каналу, виявлено неочікувано низькі рівні 17-КГС, близькі до нормальних показників контрольної групи із легкою ізольованою травмою, що можна трактувати як відносну наднирникову недостатність. Клінічно у цієї когорти пацієнтів домінувала важка шокогенна ПТ, частіше виникала рання ПОН із превалюванням серцево-судинної недостатності та ознаками рефрактерного тривалого шоку. У 20 пацієнтів із гіпокортизолгенезом виявлено кровотечі (Brown III, Forrest Ib-IIa) різного ступеню інтенсивності з піком частоти на 6-7-у доби. Кореляційний аналіз показав найвищий позитивний зв’язок між низькими рівнями екскреції 17-КГС та шлунковими кровотечами у ранньому періоді травми (r=0,81; p=0.001). На противагу цьому, для кровотеч із джерелом у ДПК такого ступеня вираженого зв’язку із низьким викидом ГК не знайдено у жодному іншому часовому періоді ТХ (r=0,09; p=0.041). Ще однією характерною рисою клініки ранніх ГЕВУ із низькими 17-КГС виявилася схильність кровотеч до прихованого рецидивуючого перебігу. Кровотечі не мали у цих випадках профузного характеру (І-ІІ ст. важкості), але у 75% хворих викликали вагоме зниження показників гемоглобіну, еритроцитів крові, гематокриту. Аналогічно до встановленого раніше значного впливу раннього гіперкортизолгенезу на неускладнений перебіг ТХ уніваріантний дисперсійний аналіз показав значний ступінь впливу раннього гіпокортизолгенезу на виникнення кровоточивих виразкувань шлунка (F_обч.22,61>F_табл.4,75; частка впливу 79%; p=0.002). Регресійний аналіз цієї варіанти підтвердив незалежний характер низьких 17-КГС (менше 70 мкмоль/добу у проміжку 3-7 доби політравми) як предиктора ранніх ШКК в першому періоді ТХ. У цей період не стверджено асоційованих сигніфікантних змін метаболітів андрогенів.

По-друге, серед основної групи хворих виділено підгрупу пацієнтів із ГЕВУ ШКТ (20 осіб), що мали інший варіант реакції надниркових залоз на ПТ. Для цієї підгрупи травмованих характерною була інша комбінація змін екскреційних профілів 17-КГС і 17-КС, що утримувалися впродовж перших 10-ти діб після травми. Виділення 17-КГС характеризувалося тривалими високими концентраціями, що були на третину вищими, ніж у підгрупі хворих без ГЕВУ (280,9±13,6 проти 212,7±11,4 мкмоль/добу; p=0.001). Рівень сумарних 17-КС у цих пацієнтів був тривало нижчим від контрольних показників в середньому на 42,5%. Після виконання ROC-аналізу встановлено оптимальний за чутливістю (86,9%) і специфічністю (81,4%) показник кетостероїдів, що може використовуватися із діагностично-прогностичною метою. Для 17-КС він склав менше 30 мкмоль/добу, виявлений впродовж перших 14-ти діб після ПТ. Екскреційні профілі метаболітів наднирникових ГК і андрогенів складають у цих хворих два характерні протилежні „плато” із поступовою нормалізацією показників на 21-28-у доби. Серед усіх 20 осіб із таким метаболітним варіантом всі ГЕВУ травного каналу, верифіковані після 14-ої доби перебування в стаціонарі, були „пізніми” за часом маніфестації. Аналіз локалізації патологічного субстрату виявив частіше ураження ДПК (70%), ніж шлунка (р=0.021). Кровоточивих ГЕВУ (15 осіб) серед них було значно більше, ніж у підгрупі пацієнтів із ранніми ГЕВУ шлунка (75% проти 50%; р=0.01). Кровотечі, що виникали у другому періоді ТХ (органних ускладнень і нагнійних процесів), мали характер істотних, з клінікою гемодинамічних розладів, що потребувало інтенсивних заходів (корекція ОЦК та анемії, ендоскопічна зупинка кровотеч – 8 осіб). Важкість крововтрати була більшою у порівнянні із пацієнтами підгрупи ранніх ШКК (III ст.), у 4 пацієнтів мали профузний характер із джерелом виразкового субстрату у ДПК. Кореляційні співвідношення показали високий ступінь асоціації довготривалих високих 17-КГС і низьких 17-КС з гострими виразкуваннями ДПК (r=0,69; р=0.011), причому концентраціїї метаболітів андрогенів виявилися у цій ситуації найнижчими серед усієї основної групи (ІД 0,22±0,04; р=0.001). Регресійний аналіз цієї комбінації підтвердив незалежний характер тривалих найвищих 17-КГС і найнижчих 17-КС (більше 280 мкмоль/добу при одночасному зниженні 17-КС нижче 30 мкмоль/добу впродовж перших 10 діб політравми) як предикторів кровотеч з ДПК в другому періоді ПТ. Виявлені особливості наднирникового стероїдогенезу у другому періоді ПТ вказують на цитопротективну дію андрогенів на фоні високих тривало стимульованих ендогенних ГК. Серед 59 пацієнтів із ГЕВУ верхніх відділів травного тракту хроматографічний аналіз якісного складу метаболітів андростероїдогенезу показав характерні відмінності їх екскреції від інших підгруп впродовж ПТ. На відміну від зростання метаболітів 17-КС у інших підгрупах найприкметнішою рисою серед пацієнтів із ГЕВУ було загальне зменшення усіх фракцій андрогенів нижче середньогрупових і контрольних цифр, що пояснюється блоком багатокрокової поліферментної системи синтезу андрогенів на користь швидкої продукції ГК в стресових умовах. Серед 42 пацієнтів із ГЕВУ шлунка в усіх періодах ТХ виявлено, що екскреція окремих складових 17-КС (А, 4-АД, АД, Е) при загальному зменшенні похідних андрогенів знижується рівномірно, без акценту на жодному із метаболітів (р=0.011). Тільки глибина ранньої депресії А найістотніше з усіх інших корелювала (r=0,67; р=0.01) із вищим ступенем уражень слизової і розвитком ШКК (Brown III, Forrest Ib-IIa). У хворих із рецидивами шлункових ШКК при багатофакторному аналізі стверджено тривале (перші 7 діб) і значне (нижче 5 мкмоль/добу) зниження екскреції А у порівнянні із пацієнтами без рецидивів кровотеч. При хорошому ефекті як загальної протишокової, так і противиразкової терапії (стійкий гемостаз у субстраті) виявлено одночасне з клінічною стабілізацією зростання показників похідних андрогенів, в першу чергу, А і АД до 14-ої доби (r=0,57; р=0.01).

На фоні тривалої постстресової депресії усієї гілки андрогеностероїдогенезу встановлено, що при розвитку ГЕВУ у ДПК зниження загальної концентрації 17-КС відбувається лише за рахунок деяких фракцій. З найбільшим ступенем достовірності та кореляційних відношень (r=0,77; р<0.001) відзначено істотне зниження рівнів А і АД при помірному зниженні 4-АД (r=0,34; р=0.02). Особливо характерною для ГЕВУ ДПК виявилася тривалість виявлення низьких А і АД. Отож, при ствердженні їх рівнів нижчими за 5 мкмоль/добу впродовж 10-14 діб ГЕВУ у ДПК в подальшому виявлено у 13 із 14 пацієнтів, що при порівнянні відносного ризику з іншими підгрупами (без ГЕВУ та із ГЕВУ шлунка) становило збільшення його у 6,5 раз (ВР 20,4 проти 3,12; 95% ДІ 17,95-22,13; р=0.01). Період від 7-ої до 14-ої доби ТХ виявився предикторним (кориговане ВШ 7,32; р=0.03) для меж змін фракцій андростероїдів, що можуть прогнозувати або появу ГЕВУ ДПК (92,9% у випадку значного зниження А і АД), або неускладнений перебіг ПТ (84,6% пацієнтів у випадку їх підвищення і нормалізації). Така тривала і значна гіпоандрогенія, що неодмінно супроводжує ГЕВУ у ДПК, призводить до найбільшого серед усієї вибірки пацієнтів зниження розрахункових індексів. Індекси ІА та А/Е були достовірно найнижчими (р<0.001), у порівнянні із контролем, групою без ГЕВУ та групою із ГЕВУ шлунка. Середнє значення ІА серед цих травмованих склало 1,28±0,2 (95% ДІ 1,01-1,44), а для А/Е – 1,41±0,28 (95% ДІ 1,06-1,88). Протилежні результати отримано дослідниками при хронічній виразковій хворобі ДПК, що підтверджує відмінності ланок стероїдогенезу при цих захворюваннях.

У випадку реконвалесценції пацієнта із ГЕВУ спостерігали поступове збільшення виділення фракцій 17-КС після 21-ої доби із значно пізнішою їх повною нормалізацією. В першу чергу з’являлися і наростали продукти початкових ланок синтезу андрогенів – А та АД, що знаменувало розблокування андростероїдогенезу та перехід до анаболічної фази метаболічних реакцій. Багатофакторний регресійний аналіз показав критичне зниження ІА та А/Е незалежними сигніфікантними предикторами ГЕВУ другого періоду ТХ (ВШ 12,72; р=0.008; кориговане ВШ 10,4; р=0.014). Після виконання ROC-аналізу встановлено оптимальні за чутливістю (95,0%) та специфічністю (89,7%) показники ІА кетостероїдів та А/Е, що можуть бути застосовані для прогнозу ГЕВУ ДПК впродовж 7-14-ої доби політравми. Для ІА 17-КС він склав менше 1,6, а для А/Е − менше 2,0 (площа під кривими 0,90 та 0,85; 95% ДІ 0,79-0,96; прогностична цінність тесту 94,5%). Дисперсійний аналіз підтвердив значну частку спільного „впливу” низьких величин А та АД на появу стресових виразкувань ДПК другого періоду ТХ (F_обч.12,73>F_табл.4,31; загальна частка впливу 58% (для А – 30%, для АД – 28%; p=0.002).

Кореляційний аналіз асоціацій частоти, локалізації патоморфологічного субстрату ШКТ з наявністю характерних типових клінічних синдромів при ПТ показав, що ГЕВУ ДПК чітко корелювали (r>0,60; p<0.05) із групою відтермінованих порожнинних нагнійних ускладнень, сепсисом, спінальною травмою, тривало незагоєними ранами. Аналогічно вивчено кореляції між провідними клінічними синдромами другого періоду ПТ і змінами метаболітів 17-КС. Відновлення А у випадках прихованих ускладнень травми (безсимптомні ГЕВУ) до рівня контрольних показників не наставало, незважаючи на терміни ймовірної нормалізації (14-21-а доби). Знижений і тривалий рівень А був незалежно сигніфікантний як для прогнозу пізніх ГЕВУ, а в комбінації із підвищеним 11-ОЕ − так і для інших типових ускладнень ПТ (коригований пропорційний ризик 12,85; 95% ДІ 10,93-15,88; р=0.02). Отож, при відсутності нормалізації А та одночасному підвищеному рівні 11-ОЕ на 14-21-у доби (період ймовірної анаболічної фази та реконвалесценції), а також у всіх випадках неочікуваної клінічно (неважка ПТ, відсутність шоку, ПОН, очевидних ускладнень) появи ШКК з ГЕВУ слід розглянути питання повторного клінічно-інструментального обстеження з метою пошуку прихованих ускладнень ПТ і виявлення причини пролонгованих катаболічних реакцій.

Вивчення у досліджених групах клінічних проявів ГЕВУ ШКТ, терміну їх виявлення, локалізації та ендоскопічних характеристик субстрату, інтенсивності ШКК, їх тенденції до рецидивів, рівнів шлункового pH, результатів лабораторних обстежень та аналіз патогенетичних аспектів дозволили розділити виявлені ускладнені ерозивно-виразкові процеси на дві клінічні форми − „ранні” та „пізні” кровотечі до травного каналу, що в найбільшій мірі відповідає потребам клінічної практики. Максимальне виявлення симптомів ГЕВУ ШКТ достовірно відповідало 7-10 добам для „ранніх” та 14-21 добам – для „пізніх” ШКК.