ОПТИМІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПСОРІАЗ З УРАХУВАННЯМ СТАНУ ІМУНІТЕТУ

summary

Матеріали і методи дослідження. Клінічне обстеження хворих проведено на базі Івано-Франківського обласного клінічного дермато-венерологічного диспансеру. Діагноз захворювання  верифікувався    на    підставі    скарг    пацієнтів, анамнестичних    даних, характерної    клінічної    картини,   сукупності додаткових методів обстеження. Проводились загально-клінічні дослідження: загальні аналізи    крові, сечі,    аналіз крові на    глюкозу, біохімічне  дослідження крові, аналіз калу на     наявність гельмінтів. При наявності супутньої патології призначались  консультації  спеціалістів. Комісією з біомедичної етики Івано-Франківського державного медичного університету (протокол № 24/07 від 25.10.2007р.)  встановлено, що дисертаційні дослідження виконані з дотриманням основних положень та норм біоетики.

В  роботі використовували основні (скарги пацієнта, анамнез захворювання,   анамнез  життя,  об’єктивне  обстеження)  та  додаткові (загальноклінічні       лабораторні     методи  –  загальний  аналіз   крові,   сечі,      біохімічний         аналіз     крові,    кал     на      яйця     глистів,  кров  на  RW)  методи    обстеження      дерматологічних   хворих.   Із  спеціальних  методів           обстеження         використовували       наступні:     індекс   площі    та    тяжкості     псоріазу    (PASI) ,     визначення   рівня   цитокінів  у сироватці    крові        (ІЛ-1,      ІЛ-10,       TNF-α     та     IFN-γ)      за   допомогою      методу        імуно-ферментного   аналізу    (ІФА);     визначення    фенотипічних      характеристик       клітин   крові       (CD3+,   CD4+,   CD8+,       CD14+,  CD16+,  CD19+,    CD95+, CD150+)    непрямим    варіантом     імунофлуоресцентного     методу     за   допомогою    моноклональних     антитіл   (МКАТ)   до    CD3,   CD4,   CD8,  CD14,  CD16,   CD19,   CD95,   CD150   (Інститут   експериментальної   патології,   онкології    і     радіобіології                   ім.   Р.Кавецького,   Україна),    визначення  функціональної     активності      Т-лімфоцитів  в  тесті  розетко утворення  по     індексу      взаємодії  лімфоцитів     (ІВЛ),   визначення      функціональної активності      NK      крові,      визначення     рівня     антитіл    до     антигенів  сполучної        тканини      в       реакції  пасивної   гемаглютинації, дослідження  IgE – гіперчутливості       до  антигенів    сполучної  тканини  типу     Cole,    визначення  циркулюючих      імунних    комплексів  в  сироватці    крові,    визначення     імуноглобулінів     різних  класів в  сироватці        крові,          визначення     антитіл    до    ядерних    субстанцій    в    сироватці    крові    ІФА,   визначення     фагоцитарної     активності     клітин    крові    по    поглинанню      частинок   латексу, статистичні  методи.

Результати роботи та їх обговорення. Для реалізації поставленої мети обстежено    120     хворих     на   псоріаз   в    прогресуючій   та стаціонарній стадіях захворювання.  В  групу  обстежених було включено як пацієнтів з тривалим анамнезом    захворювання,    так     і  хворих    із  вперше   виниклими  клінічними        проявами      захворювання.    Групу      контролю  склали  20     практично    здорових      осіб.   Вік     донорів     був    від    20 до 43 років.     Середній     вік    донорів    становив     30,1+1,3     років.    Обстеження       пацієнтів    проводилось    в    період загострення  до  лікування     (1-2   день    перебування   пацієнта   у  стаціонарному відділенні,   або   при   зверненні    в  поліклініку) та  після курсу проведеної медикаментозної терапії. В дослідження ми включали пацієнтів як з типовою формою перебігу хвороби, так і з атиповими формами захворювання – артропатична, пустульозна, еритродермічна. Із артропатичною формою перебігу нами обстежено 16 пацієнтів, пустульозною – 1 пацієнт і з еритродермічною – 2 пацієнти.

Серед  обстежених хворих було 66 осіб чоловічої статі (55,0%) та 54 особи (45,0%) – жіночої. Даний розподіл свідчить про те, що псоріазом хворіють приблизно однаково пацієнти обох статей.

Аналіз  рівнів  захворюваності  на  псоріаз  в Івано-Франківській  області  за  період  2001-2007р.р. показав  чітку  тенденцію  до  зростання  рівня  загальної захворюваності  на  псоріаз серед  мешканців  області.Найбільший  показник  темпу  приросту  спостерігаємо в  період  з 2004  по 2005 роки (+22,3%). Якщо  брати до уваги темп  приросту в період з 2001  по  2007 роки, то він  становить 20,3%. Потрібно  відзначити,  що  зростає  не  лише кількість  вперше  виявлених  випадків  псоріазу  у  дітей  віком  до  14  років, а й  загальний  рівень  захворюваності  псоріазом  у  даній  віковій  групі, що  вказує на «помолодшання»  дерматозу. Більшість хворих, які звертаються за медичною допомогою у зв’язку з псоріазом, це люди працездатного віку – 21-30 років, 31-40років, 41-50 років. До їх складу входило: 21-30 років – 29 особи, що склало 23.57%від загальної кількості обстежених, 31-40 років – 36 осіб (24,2%), 41-50 років – 37 осіб (30,83%). Варто відмітити, що у вікових групах “до 21 року” та 21-30 років спостерігається домінування пацієнток жіночої статі: відповідно – 6 жінок проти 3 чоловіків, 17 жінок проти 12 чоловіків. Серед хворих, включених в дослідження, більшість (51,6%) мали тривалість захворювання більше, ніж 10 років. Дебют псоріазу спостерігався у віці від 4 до 68 років. Псоріаз частіше (45,0%) дебютує у молодому віці (19-29 років), що свідчить про “помолодшання” захворювання, що корелює з даними літератури. У більшості хворих (76,67%) захворювання вперше виникло між 19 та 44 роками, тобто у найбільш працездатному віці, що ще раз доводить важливість вирішення проблеми лікування псоріазу. 40% хворих не можуть вказати ймовірну причину виникнення недуги. 36.7% пацієнтів першочерговою причиною виникнення у них псоріазу називає нервовий стрес. На обтяжений спадковий анамнез вказували 11,7 відсотків хворих. Ймовірно ця цифра могла б бути і більшою, оскільки дослідити наявність псоріазу у родичів пацієнта важко. Дуже часто хворі не пам’ятають своїх родичів або мають мало інформації про них.Також сприяючими факторами у виникненні дерматозу були: переохолодження, травми, зловживання алкоголем, часті ангіни. В наше дисертаційне дослідження  увійшли хворі з прогресуючою стадією захворювання (10 хворих) та основну частину склали хворі з стаціонарною стадією псоріазу (110 хворих). У більшості пацієнтів переважали зимовий (загострення в осінньо-зимовий період) та змішаний типи  псоріазу ( 52 та 59 хворих відповідно). Найменша кількість пацієнтів вказувала на появу загострень у весняно-літній період (літній тип дерматозу) – 9 осіб. 18 хворих відмітили про зміну із зимового на змішаний тип захворювання.

У    нашому  дослідженні ми  використали  індекс  PASI (індекс площі  ураження     та     тяжкості   псоріазу)  як   об’єктивний метод оцінки клінічного  стану хворих  псоріазом. Індекс PASI – загальноприйнятий  у світі  показник, за допомогою якого визначають вираженість та важкість псоріатичного процесу з урахуванням інтенсивності основних симптомів хвороби. У розділі 2 детально викладені суть методу та алгоритм розрахунку індексу PASI.

За даними нашого дослідження, середній рівень індексу PASI у хворих на псоріаз  становив 17,74±0,88.

Імунологічні тести відображали загальні показники клітинного та    гуморального системного імунітету, реакції факторів неспецифічної резистентності, загальні кількісні характеристики імунокомпетентних      клітин,   рівні     цитокінів     в     сироватці   крові. Виявлено    зниження   CD3+  (Т – лімфоцити) в периферичній крові хворих  на  псоріаз   в   порівнянні     з      групою  контролю   59.1. ±1.24  та   68.1±1.5 відповідно. У відношенні кількості  В-лімфоцитів між контролем і групою хворих визначалась достовірна тенденція до зниження показника у хворих на псоріаз - 18.5±0.6 (група практично здорових донорів )  і  14.9±0.4 ( хворі на псоріаз ).

Аналогічним чином визначались дані і по вмісту природніх цитотоксичних клітин (ПЦК). Кількість CD16+ також була достовірно вища у хворих на псоріаз і становила відповідно   20,49±0,56*

CD14+ - клітини (моноцити) також мали схожу з природніми цитотоксичними клітинами тенденцію у зміні свого вмісту у хворих на псоріаз. Їх кількість збільшилась в порівняні з контролем в 2 рази, що опосередковано свідчить про активацію процесів запалення (Л.В. Ковальчук, 2003). При дослідженні субпопуляції Т-лімфоцитів по кластерах диференціювання CD4+  і  CD8+ було встановлено, що відносний вміст CD4+- клітин ( Т – лімфоцитів - хелперів ) мав достовірну тенденцію в сторону зниження (46 %  в контролі і 37.7% у хворих псоріазом ). В той же час CD8+- клітини периферійної крові  (Т– лімфоцити-супресори ) у хворих на псоріаз в кількісному відношенні були практично на рівні здорових донорів. Дані по визначенню показників функціональної активності Т-лімфоцитів по індексу взаємодії лімфоцитів у хворих псоріазом та осіб контрольної груписвідчать, що функціональна активність Т-лімфоцитів у хворих псоріазом має стійку тенденцію до зниження, хоча по середніх величинах є недостовірною. Активність природніх цитотоксичних клітин крові у хворих псоріазом було нижчою в порівнянні з показниками контрольної групи, хоча і знаходилась на нижніх межах нормальних значень, прийнятих для даної вікової групи.

Зміни у вмісті імуноглобулінів стосувались крупно молекулярних сполук, якими є імуноглобуліни класу А, концентрація цих білків в сироватці  периферійної крові була підвищена у хворих псоріазом в порівнянні з контролем. Як відомо, вміст імуноглобулінів в сироватці в певній мірі відображає функцію комітованних В-лімфоцитів і є інтегральним вираженням напруженості гуморального імунітету.

Проведенні дослідження по визначенню факторів імунопатологічної спрямованості свідчать про те, що у хворих псоріазом в частині випадків має місце наявність гуморального автоімунного компоненту до антигенів сполучної тканини.

В сироватці крові хворих псоріазом виявляється достовірно підвищений вміст ІЛ- 1 та ФНП- α. Концентрація ІЛ-10 в порівнянні з контролем практично не змінювалась. Рівень  гамма інтерферону в сироватці крові хворих був достовірно нижчим, ніж в контролі як по середніх значеннях, так і в частотному вираженні.          

 Проведенні дослідження основних параметрів імунної системи у хворих псоріазом дозволили встановити, що у хворих псоріазом має місце зниження кількості імунокомпетентних клітин з фенотипом CD3+,   CD4+,  CD16+ і підвищення вмісту активованих клітин, В-лімфоцитів і клітин з фенотипом апоптозу. Поряд з цим виявляється виражена тенденція до зниження функціональної активності Т-лімфоцитів і клітин, що відносяться до факторів вродженого імунітету, а також виявляється наявність аутоімунного компоненту до антигенів сполучної тканини.

Під    нашим  спостереженням   перебувало  2  групи  хворих: 1-ша група – 60  хворих    псоріазом,    які     отримували  базову   терапію,  2-га  група – 60  хворих,  які     поряд    з  базовою  терапією  отримували  кверцетин  та  ербісол. (ербісол по 2 мл,  дом’язево, 2 рази на добу (6-8 година ранку, за 1-2 години до їжі та 20-22 година, 2-3 години після їжі) протягом 10 днів у поєднанні із гранулами кверцетину по 2 г (попередньо розчинивши і перемішавши в ½ склянки води ) за 30 хвилин до їжі, тричі на добу,  протягом 10 днів).

    Хворі обох груп не відрізнялися суттєво ні за віком, ні за тривалістю захворювання, ні за тяжкістю та розповсюдженістю псоріазу.   Всі  хворі  призначене  лікування  перенесли  добре, жодних  побічних  ефектів   та  ускладнень  від  призначення  кверцетину  та  ербісолу  не  відмічали.

         Отже,     лікування,    призначене   хворим    обох     груп,   сприяло  регресу висипань. Однак  показники  результатів  лікування  в  основній  і  дослідній  групах  дещо  відрізнялись,  про  що  вказано  в таблиці 1.

Таблиця 1.Клінічні  результати  лікування  хворих на псоріаз  з  використанням  базової  терапії   та поєднаної  з  кверцетином  та  ербісолом.