„ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДДЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ ЛАПАРОСКОПІЇ ТА ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ В ЖІНОК ІЗ МІКОПЛАЗМОЗОМ\"

summary

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань нами було обстежено 150 жінок, із них 100 жінок основної групи (ОГ) із безпліддям трубного походження, оперованих лапароскопічно, та 50 жінок контрольної групи (КТ), які були соматично здорові, без хронічних інфекційних урогенітальних захворювань із збереженою репродуктивною функцією. Основну групу, в залежності від перебігу запального захворювання органів малого тазу, було розподілено на 2 групи: І – 32 жінки із безпліддям трубного походження з гострим перебігом ЗЗОМТ; ІІ – 68 жінок із безпліддям трубного походження та хронічним перебігом ЗЗОМТ. Залежно від перебігу запального процесу та застосованого лікувального комплексу жінок ОГ було розподілено на 4 підгрупи: ІА – 16 жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з гострим перебігом ЗЗОМТ, які отримували запропонований комплекс лікувальних заходів: вільпрафен по 500 мг 2 р/день – 7 днів, ліастен 5 мл в/м №  3 та віферон св. per. rect. № 12; ІБ – 16 жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з гострим перебігом ЗЗОМТ, які отримували традиційний комплекс лікувальних заходів; IIА – 34 жінки із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з хронічним перебігом ЗЗОМТ, які отримували запропонований нами комплекс лікувальних заходів: вільпрафен по 500 мг 2 р/день – 10 днів та ліастен 5 мл в/м № 5 та віферон per. rect. № 12; IIБ – 34 жінки із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з хронічним перебігом ЗЗОМТ, які отримували традиційний комплекс лікувальних заходів. На першому етапі проведено клініко-статистичний аналіз медичної документації. При цьому були застосовані: клінічні, лабораторні (культуральний, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), експрес-тест для визначення антигену мікоплазм та уреаплазм, імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення антитіл, імунологічний (Т, В та 0-лімфоцити, lg A, M та G, ЦІК, ФГА, ТК), інструментальні (ультразвукова діагностики (УЗД) на апараті «HAWK 2102 EXL», лапароскопія) та статистичні методи дослідження. Засіданням експертів КЕ НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України прийнято рішення – схвалити вищезазначене клінічне дослідження, яке відповідає сучасним етичним нормам та принципам щодо проведення клінічних досліджень (протокол засідання КЕ № 2(37) від 04.02.2008). Лапароскопію проводили під ендотрахеальним наркозом за загальноприйнятою методикою з використанням обладнання фірми «Karl Storz» (Німеччина). Для оцінки спайкового процесу у малому тазі використовували класифікацію аднексальних спайок Американського товариства фертильності (AFS, 1988), яка дає змогу не тільки оцінити тяжкість спайкового процесу, а й спрогнозувати можливість настання вагітності. Ступінь оклюзії маткових труб оцінювали за класифікацією (J.Donnez et all. 1986), за якою при 1 ступені візуалізуються спайки фімбрій, при 2 ступені – повна непрохідність дистального відділу без збільшення діаметру, при 3 ступені – повна оклюзія маткових труб з розширенням ампулярного відділу до 2,5 см і при 4 ступені – з розширенням понад 2,5 см. Інтраопераційно для діагностики мікоплазмозу ми використали цито-тест «Міко-скан» та «Уреа-скан» на мікоплазми – швидкий імунохроматографічний експрес-тест для якісного визначення загального антигену M. hominis, U. urealyticum у мазках з метою діагностики мікоплазменної інфекції впродовж 10 хвилин.

Результати досліджень та їх обговорення. Вік жінок, включених у дослідження, коливався від 20 до 44 років, складав у середньому 28,6 ± 4,7 років і достовірно не різнився між сформованими групами хворих (р>0,05).

Жінки обох груп хворіли на гострі респіраторні вірусні захворювання (дитячі інфекції, грип, ангіна та ін.). В ОГ жінок дані захворювання виявлені в 60 випадках (60,0±6,2%), а в КГ – лише у 15 (30,0±3,4%), тобто, в 2,0 рази менше (р<0,05).

Соціальна зайнятість жінок була майже однаковою. Серед обстежених жінок ОГ службовці становили 35,0±4,7%, домогосподарки – 45,0±4,9%, робітниці – 15,0±1,5%, студентки – 5,0±0,5%. В КГ службовці склали 25,0±2,5%, домогосподарки – 14,0±3,3%, робітниці – 2,0±1,2%, студентки – 9,0±2,2% (р>0,05).

Звертає на себе увагу, що в жінок ОГ частіше зустрічалась вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба І–ІІ ступеня, патологія шлунково–кишкового тракту (хронічний гастрит, синдром подразненого кишківника) ніж у жінок контрольної групи (р>0,05).

У жінок обох груп кількість абортів, в цілому, суттєво не відрізнялась. Меншою була кількість родів у жінок ОГ в порівнянні з контрольною (р<0,05). Слід зауважити, що ОГ сформовано з жінок із безпліддям, у частини з яких воно було вторинним.

Таким чином, аналізуючи наведені вище дані щодо клінічної характеристики обстежених жінок, слід зробити висновок, що пацієнтки ОГ з безпліддям трубного походження в цілому не відрізнялись від жінок КГ. Це дало нам можливість надалі обстежити їх спеціальними лабораторними та інструментальними методами, враховуючи репрезентативність даних груп.

За позитивним анамнезом наявності мікоплазменної інфекції при культуральному методі діагностики було відібрано 100 історій жінок із безпліддям трубного походження, яким проводилась лапароскопія для подальшого дослідження. Первинне безпліддя мало місце у 43 (43,0%), вторинне – у 57 (57,0%) хворих ОГ. Тривалість безпліддя у шлюбі в обстежених жінок коливалась від 1,5 до 14,7 років і, в середньому, становила 8,1±1,4 років. Оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу були проведені у 67 (67,0%) хворих ОГ і у 39 (78,0%) – в КГ. Частіше в ОГ спостерігалась апендектомія (30,0% в ОГ та 16% в КГ), тубектомія (13,0%), оваріоектомія (2,0%), аднексектомія та цистектомія (по 1%), адгезіолізис та сальпінгонеостомія (по 4%). У 7 (7,0%) хворих ОГ в анамнезі були оперативна та/або діагностична лапароскопії.

Менархе у жінок основної групи встановилось, в середньому, у 12,1±0,8 років, що відповідає віковій нормі регіону і суттєво не відрізнялось від часу появи менархе у жінок контрольної групи. Регулярний ритм менструацій у жінок ОГ встановився, в середньому, через 8,2±0,7 місяців (р>0,05 порівняно з КТ). В жінок ОГ частіше зустрічались гіперменорея і поліменорея, (відповідно 17,0% та 12,0%). У всіх жінок ОГ в анамнезі були вказівки на ЗЗОМТ, у 32 (32,0%) – післяабортні і післяпологові гнійно–септичні ускладнення. У 71,0% жінок ОГ були кольпіти різної етіології. В анамнезі у жінок ОГ нами констатована висока частота невиношування вагітності, що може вказувати на наявність перенесених ЗЗОМТ. Важливим є те, що у 6,0% хворих ОГ мали місце післяпологові, а у 26,0% – післяабортні ускладнення запального характеру.

Дані загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи крові, рівень глюкози у крові, коагулограма, тощо) у обстежених жінок ОГ спостереження достовірно не відрізнялись від показників КГ.

У 20 (20,0%) жінок ОГ в анамнезі були курси гідротубацій із загальною кількістю процедур від 1 до 14, причому у половини жінок маніпуляції були проведені без обстеження на інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом.

На момент звернення у клініку лише 25 (25,0%) жінок ОГ інших скарг, крім безпліддя, не пред’являли. Скарги на значні по об’єму та тривалі менструальні виділення пред’являли 30 (30,0%) жінок. Альгодисменорея спостерігалась у 33 (33,0%) жінок. Скарги на надмірні виділення з піхви висловлювали 41 (41,0%) жінка. У 30 (30,0%) жінок діагностовано синдром хронічного тазового болю.

Гінекологічне обстеження виявило ектропіон у 11 (11,0%), ерозію шийки матки – у 18 (18,0%), кольпіт – у 41 (41,0%) жінки. У 30 (30,0%) жінок виявлена обмежена рухомість тіла матки, її зміщення (ретрофлексія, декстра- або синістропозиція), гіпертрофія шийки матки, тяжистість та чутливість в ділянці додатків матки. В 3 (3,0%) жінок пальпувались м’яко-еластичної консистенції, чутливі при пальпації, обмежено рухомі тубооваріальні утвори.

При УЗД сактосальпінкси діагностовано у 3 (3,0%) жінок ОГ. З них 2 (2,0%) жінки належали до І підгрупи. Спайковий процес у малому тазі діагностовано у 10 (10,0%) жінок ОГ.

Дані анамнезу свідчать, що гострий сальпінгіт з початком статевого життя був у 14 жінок ОГ, цистіт – у 13 (3,0%). В цілому у всіх хворих ОГ було 27 епізодів ЗЗОМТ, що обумовило неодноразове перебування їх на стаціонарному лікуванні. «Первинних» пацієнток на обстеженні та лікування з приводу безпліддя у шлюбі було 32 (32,0%). Раніше з приводу запальних захворювань органів малого тазу лікувалась 46 (46,0%) жінка. Не було діагностовано генітальне інфікування у 13 (13,0%) жінок при проведених раніше обстеженнях на ЗЗОМТ. Частота ураження мікоуреаплазменною інфекцією серед жінок ОГ, за даними методів ідентифікації збудників у зішкрібах слизових цервікального каналу та уретри, склала 40,0%. Провівши аналіз попереднього лікування ЗЗОМТ у жінок з безпліддям, нами виділені фактори, які могли зумовити неефективність лікування вказаних захворювань: недостатня тривалість курсу лікування – 18 (18,0%) жінок, неповна (взагалі відсутня) санація первинного джерела інфікування – 9 (9,0%), недотримання принципів лікування змішаних генітальних інфекцій – 21 (21,0%), нехтування обов’язковим правилом обстеження і лікування статевого партнера – 12 (12,0%) та відсутність адекватного лабораторного контролю ефективності проведеного лікування – 17 (17,0%) жінок.

Наступним діагностично-лікувальним етапом у жінок з безпліддям трубного походження була лапароскопія: у 32 (32,0%) жінок діагностовано перший (мінімальний) ступінь важкості спайкового процесу (3,5±1,1 балів), у 21 (21,0%) – другий (середній) ступінь важкості спайкового процесу (7,9±1,3 балів), у 17 (17,0%) – третій (помірний) ступінь важкості спайкового процесу (15,7±2,4 балів), у 10 (10,0%) – четвертий (важкий) ступінь спайкового процесу (26,0±2,4 балів). Отримані дані проведеного дослідження свідчать, що найбільш виражений спайковий процес мав місце у жінок зі змішаним інфікуванням і хронічним перебігом ЗЗОМТ в анамнезі.

Під час проведення лапароскопії виявляли спайки двох типів: І тип – розташовані переважно перитубарно та в ділянці яєчникової ямки, за характером прозорі, без судинні, плівчасті, які легко роз’єднуються без попередньої коагуляції; ІІ тип – непрозорі, щільні, васкуляризовані. Збережену прохідність і функціональну спроможність маткових труб лапароскопічно встановлено у 11 (11,0%) обстежених жінок, при цьому у 8 (8,0%) з них – спайки І типу та першого–другого ступеня важкості спайковий процес. Повну двобічну непрохідність маткових труб діагностовано у 33 (33,0% всіх обстежених хворих і 37,0% хворих з патологією маткових труб). У частини хворих, при проведенні лапароскопії, нами виявлені ознаки хронічного сальпінгіту – ін’єкованість судин, гідрофільність тканин маткової труби при відсутності клініко-лабораторних ознак активності запального процесу внутрішніх статевих органів. У 84 (84,0%) жінок діагностувалась матка нормальних розмірів, незначне збільшення матки виявлено у 6 (6,0%) жінок, зменшення розмірів матки (гіпоплазія І ступеня) мало місце у 6 (6,0%) хворих, у 4 (4,0%) візуалізація розмірів матки внаслідок спайкового процесу була утрудненою. Субсерозний міоматозний вузол виявлено у 1 (1,0%) жінки, параоваріальні кісти – у 2 (2,0%), фолікулярна кіста – у 1 (1,0%). Декстра- або міністра-позиція внаслідок раніше проведеної тубектомії та вираженого зростового процесу відзначались у 7 (7,0%) жінок.

Прогноз зачаття за даними, отриманими при лапароскопії, для 29 (28,0%) пацієнток з переважаючим безпліддям трубного походження був оцінений як «добрий», як «задовільний» – для 27 (27,0%), як «сумнівний» – 23 (23,0%), як «негативний» – для 21 (21,0%) жінок. Найбільш несприятливим прогноз був у хворих з тривалим перебігом безпліддя (більше 5 років), частими (2–3 рази) епізодами загострення запальних захворювань, тривалим (більше 2 років) неадекватним протизапальним лікуванням без етіологічної верифікації збудника запального процесу та з використанням гідротубацій для  відновлення прохідності маткових труб.

Таким чином, морфологічні зміни маткових труб у 78,0% хворих на безпліддя характеризувались різноманітністю форм, різною поширеністю та локалізацією уражень. У переважної більшості вони поєднувались з вираженим спайковим процесом, при цьому характер спайок коливався у широких межах – від багатошарових щільних довкола матки, маткових труб і яєчників до тонких прозорих периоваріальних спайок.

Детальний аналіз анамнезу, даних клінічного дослідження, результатів обстеження спеціальними методами жінок з безпліддям у шлюбі показав, що лише ретельне обстеження згідно існуючих алгоритмів дозволяє попередньо верифікувати можливі чинники безпліддя, підготувати хворих для проведення інвазивних методів обстеження при зведенні до мінімуму можливих ускладнень. У двох третин обстежених жінок на первинному етапі дослідження та лікування не були взяті до уваги клініко-анамнестичні дані та не проведені вчасно специфічні методи дослідження і лікування.

Проведене співставлення даних важкості спайкового процесу, тривалості безпліддя і характеру інфікування у обстежених хворих показав, що існує пряма залежність вираженості спайкового процесу з типом генітального інфікування. У пацієнток із масивними, щільними спайками III ступеня за класифікацією Hulka мало місце змішане мікоплазменне інфікування.