КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ НА СИНДРОМ СТОПИ ДІАБЕТИКА

summary

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених завдань проводили комплексне обстеження та лікування 148 хворих на синдром стопи діабетика (ССД) (чоловіків – 90 (60,8%), жінок – 58 (39,2%)), їх середній вік становив 60,20±0,75 років. Усі хворі знаходилися на лікуванні у хірургічному відділенні №2 Ужгородської міської центральної клінічної лікарні. Контрольну групу склали 22 практично здорові особи відповідного віку.

Комісія з біоетики Ужгородського національного університету (протокол № 4 від 19.12.2007 р.) порушень морально-етичних норм при виконанні досліджень не виявила.

Діагноз цукрового діабету (ЦД) встановлювали згідно з критеріями ВООЗ (1999). ЦД І типу діагностовано у 7 (4,73%) пацієнтів, ІІ типу – у 128 (86,48%) хворих та вперше виявлений ЦД – у 13 (8,78%) осіб.

При розподілі хворих за клінічно-патогенетичними формами ураження нижніх кінцівок (НК) користувалися класифікацією ССД, прийнятою на І Міжнародному симпозіумі з діабетичної стопи (Нідерланди, 1991), згідно з якою хворих з нейропатично-інфікованою формою було 44 (29,73%), ішемічно-гангренозною – 36 (24,32%), змішаною – 68 (45,95%).

Ступінь, форму і глибину уражень стопи гнійно-некротичним процесом визначали за класифікацією Meggit-Wagner (1978). Усіх пацієнтів залежно від глибини деструкційного ураження стопи (згідно з класифікацією Meggit-Wagner) ми поділили на три клінічні групи: до І групи віднесли 36 хворих з 0 ступенем ССД; ІІ групу склали 47 осіб з І (36 пацієнтів) і ІІ (11 хворих) ст. ССД, ІІІ групу – 65 пацієнтів з ІІІ (10 хворих), ІV (41 пацієнт) і V (4 особи) ст. ССД. Такий розподіл обумовлений необхідністю створення репрезентаційних груп хворих з метою вивчення окремих ланок патогенезу та особливостей перебігу ССД залежно від глибини ураження.

Щодо всіх хворих на ССД проводили загально-клінічне обстеження. Стан ліпідного обміну аналізували за вмістом у сироватці крові загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності (ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ). Рівень процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) оцінювали за вмістом малонового диальдегіду (МДА) у сироватці крові (Овсянікова Л.М., 1999); стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) – за вмістом церулоплазміну (ЦП) (Колб В.Г, 1982) та каталази (К) у сироватці крові (Королюк М.А., 1988). Визначали загальний коагуляційний потенціал крові (час рекальцифікації плазми, протромбіновий індекс, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), рівень фібриногену), а також оцінювали стан тромбоцитарно-судинного гемостазу за ступенем спонтанної та індукованої агрегації тромбоцитів (САТ та ІАТ) з використанням фотометричного методу за G.V. Bo . Бактеріологічне дослідження проводили відповідно до нормативних документів, які регламентують діяльність бактеріологічних лабораторій, цитологічне дослідження ексудату ран – методом мазків-відбитків за оригінальною методикою Покровської М.П. та Макарова М.С.

Рентгенографію стопи та гомілковостопного суглобу виконували в прямій та бічній проекціях з використанням апарату РУМ 20 м. Показники периферійної гемодинаміки оцінювали шляхом реєстрації реограм багатоканальним реографом РПГ-1-0. При наявності показань хворим виконували ангіографію з допомогою ангіографа “Philips Integris C2000”.

Статистичне обчислення результатів дослідження проводили з допомогою прикладних статистичних програм Statistica for Windows v. 5.0.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати аналізу клінічної картини дали підстави відзначити деякі особливості перебігу ССД та виділити провідні клінічні симптоми захворювання, залежно від патогенетичної форми ураження та глибини патологічного процесу.

Для нейропатично-інфікованої форми (НІФ) характерними клінічними ознаками були: болі в стопах і пекучий біль підошов (79,55% та 63,64%, відповідно), парестезії у стопах і гомілках (63,64%), відчуття мерзлякуватості (31,82%) та затерпання стоп (47,70%). Наведені симптоми становлять іритативно-больовий синдром, який супроводжувався зниженням больової чутливості у 56,82% пацієнтів, тактильної – у 40,91%, температурної – у 43,18%, що підвищувало ймовірність безболісних термічних та механічних травм передовсім стопи з утворенням вхідних воріт для інфекції (у 38,64% хворих).

Клінічна картина ішемічно-гангренозної форми (ІГФ) складалася із симптомів артеріальної недостатності НК: біль у стопі та гомілці (75,0%), переміжна кульгавість (22,22%), нічні судоми в литкових м’язах (16,67%). Клінічна картина змішаної форми (ЗФ) ураження залежала від превалювання ознак наведених патогенетичних механізмів.

Аналіз показників реовазограми дав можливість встановити зміни периферійної гемодинаміки НК у хворих на ССД, з найбільшою виразністю у хворих з ІГФ, що патогенетично обумовлено ураженням як макро- так і мікроциркуляційного русла НК та корелювало зі ступенем розвитку діабетичних ангіопатій.

При ангіографічному дослідженні виявлено ураження підколінної артерії з відсутністю контрастування дистального судинного русла або збереження прохідності підколінної артерії з оклюзією артерій гомілки в нижній третині у 67,27% хворих, що унеможливлювало проведення реконструкційного операційного втручання.

Одним із ранніх проявів формування ССД є 0 ступінь ураження з не різко вираженими змінами, що вказує на необхідність активного виявлення пацієнтів на ранніх етапах формування ССД та проведення своєчасної медикаментної корекції патологічного процесу стопи. Для хворих з І та ІІ ступенем ураження (ІІ група) характерними були трофічні виразки у 87,23% та обмежені некрози шкіри стоп і гомілок у 12,77% пацієнтів. У хворих ІІІ групи найчастіше (у 65,47% випадків) спостерігали гангрену на рівні стопи, переважно за вологим типом, рідше відзначали флегмону стопи (у 34,52%). При цьому, у 6,15% хворих на момент госпіталізації на перший план виступала клінічна картина декомпенсації ЦД при слабо виражених ознаках гнійно-некротичного ураження стопи. У хворих з НІФ ураженням характерним є швидке наростання та генералізація процесу без тенденції до обмеження, поширення сухожилковими піхвами, міжфасціальними проміжками, вздовж судинно-нервових пучків. У рановому вмісті виявляли асоціації аеробних та анаеробних неклостридіальних мікроорганізмів. Для пацієнтів з ІГФ ураження характерним є деструкційний процес у вигляді сухої та вологої гангрени. Розвиток гнійно-некротичного процесу значно погіршує перебіг ЦД, наслідком чого є розвиток синдрому “взаємного обтяження”.

У більшості хворих на ССД виявлено поєднання декількох рентгенологічних ознак анатомічних змін кісток стопи з високою частотою остеопорозу. При цьому, ми не спостерігали деструкцію кісток у хворих І групи, тоді як у пацієнтів ІІ та ІІІ груп деструкцію виявлено у 34,04% та 41,54% випадках відповідно. Деструкцію суглобових поверхонь, переважно часткову діагностовано у 41,76% хворих І групи, у 65,96% пацієнтів ІІ групи й у 96,92% хворих ІІІ групи. Виявлено також симптоми склерозу Монкеберга, які у пацієнтів І групи характеризувалися помірною інтенсивністю кальцинозу артерій стоп та відсутністю ознак вираженого медіакальцинозу. У ІІ та ІІІ групах збільшувалася частка пацієнтів із помірним ступенем кальцинозу артерій і появлялися особи з вираженим кальцинозом стінки артерій (у 8,51% та 6,15% відповідно).

У результаті бактеріологічних досліджень встановлено, що рановий дефект у хворих на ССД характеризується високим ступенем колонізації бактеріями, який корелює з глибиною та поширеністю патологічного процесу. Зокрема, у ІІ групі обстежених хворих колонізація бактеріями ранових дефектів становила 3,27-4,20 lg КУО/г, а у хворих ІІІ групи – 3,86-5,68 lg КУО/г. У рановому ексудаті домінували: стафілококи (5,46-4,82 lg КУО/г), стрептококи (5,32-4,76 lg КУО/г), мікрококи (4,82-4,12 lg КУО/г) та коринебактерії (4,22-4,17 lg КУО/г). Висівались також аеробні бацили, ентеробактерії і псевдомонади, які, проте не були домінуючими.

Частка стафілококів з-поміж усіх бактерій була найбільшою й у пацієнтів ІІ групи становила 36,24-42,12%, у пацієнтів ІІІ групи – 31,78-39,26% з домінуванням S. aureus (44,45-38,92%), S. epidermidis (11,45-14,75%), S. haemolyticus (10,71-9,24%), при цьому більше половини з них належали до коагулазопозитивних стафілококів. Серед мікрококів у хворих ІІ групи домінували M. varians (30,92%), а у хворих ІІІ групи, окрім M. varians (39,86%), висівали M. luteus (21,40%), M. lylae (19,64%). Коринебактерії склали третю групу мікроорганізмів за частотою виділення з рани, серед них найчастіше диференціювали C. ulcerans, C. afermentas, C. bovis. При цьому C. bovis у пацієнтів ІІ групи не виділено жодного разу, тоді як у пацієнтів ІІІ групи вони були субдомінуючими.

Окрім того, із ранового ексудату висівали аеробні бацили, серед яких домінували B. cereus (32,0-58,11%), B. licheniformis (14,28-25,28%), ентеробактерії та псевдомонади з переважанням E. coli (26,67-62,34%), Ps. aureginosa (28,33-34,25%), Pr. mirabilis (14,25-18,68%) та Pr. Vulgaris (12,86-15,93%).

Серед стрептококових угрупувань найчастіше виділяли S. mitis (12,36-15,25%), S. equines (8,64-10,02%), S faecalis (10,52-14,86%), хоча в загальному мікробному угрупованні ран вони становили лише 1,56% загальної популяції мікроорганізмів.

В ході дослідження ми виявили значні порушення процесів ліпопероксидації в усіх групах хворих на ССД, про що свідчить істотне підвищення рівня МДА, з найбільшою виразністю у пацієнтів ІІІ групи, рівень МДА яких в 1,7 раза перевищував значення показника контрольної групи (р<0,001) та в 1,2 раза – І групи (р<0,02).

Поряд із підвищенням активності ПОЛ ми відзначили зниження антиоксидантного потенціалу. Зокрема, рівень ЦП сироватки крові у І групі хворих був нижчим від аналогічного показника контрольної групи на 16,01% (р<0,02), у ІІ групі – на 19,15% (р<0,01), тоді як у ІІІ групі – на 22,26% (р<0,001). Аналогічні зміни ми відзначили з боку активності К – зниження на 12,49%, на 18,95%, на 25,02% відповідно.

Аналіз ліпідного спектра сироватки крові хворих на ССД виявив атерогенні зміни показників ліпідного обміну, які мають деякі особливості, залежно від глибини поширення деструкційних процесів на стопі та характеризуються більш вираженими зрушеннями вмісту ТГ, ХС ЛПДНЩ, а також ХС ЛПВЩ у хворих ІІІ групи.

Ми відзначили також збільшення вмісту свинцю в сироватці крові з максимальним значенням у хворих ІІІ групи, що поряд із низьким вмістом цинку, посиленням процесів пероксидації, зростанням атерогенності плазми крові свідчить про зрив компенсаційно-адаптаційних реакцій у хворих з гнійно-некротичними ураженнями стопи на фоні ЦД.

З боку коагуляційної системи крові у хворих на ССД виявлено прискорення тромбіногенезу за внутрішнім шляхом утворення протромбіназного комплексу, що підтверджувалося достовірним зниженням АЧТЧ в усіх групах хворих. При цьому значення АЧТЧ у ІІІ групі було достовірно меншим від значення цього показника як у контролі, так і в І та ІІ групах пацієнтів. Підвищений вміст фібриногену виявлено в усіх групах хворих. Так, середній рівень фібриногену перевищував нормальні показники контролю в І групі на 20,55% (р<0,02), в ІІ групі – на 47,67% (р<0,001), а в ІІІ групі він зростав на 70,14% (р<0,001).

У всіх хворих на ССД виявлено значні зрушення показників агрегатограми. При цьому ступінь САТ у ІІІ групі у 2,9 раза перевищував нормативні показники (р<0,001) та у 1,3 раза значення цього показника І групи (р<0,001). Відповідно зростав і ступінь ІАТ – на 8,72% (p<0,01) у І групі, на 11,61% (р<0,001) – у ІІ групі та на 19,54% (р<0,001) – у ІІІ групі хворих, тобто, для більшого ступеня деструкційного процесу на стопі характерним є стан підвищеної тромбогенної небезпеки.

Для оцінки ефективності застосування у комплексному лікуванні ССД озонотерапії хворі виділених нами груп були поділені на дві клінічні підгрупи: підгрупа А – 75 хворих із додатковим включенням озонотерапії та підгрупа Б – 73 хворих із застосуванням традиційних методів лікування, загальноприйнятих при ССД. Виділені підгрупи були репрезентативні за статтю, віком, тривалістю та ступенем компенсації ЦД, формою ССД, ступенем гнійно-некротичного ураження стоп і характером супутньої патології.

Інфузію озонованого розчину по 200 мл проводили щодня протягом 14 діб по одному сеансу на добу при концентрації озону в озонокисневій суміші 1000-1300 мкг/л. Реґіонарну озонотерапію виконували методом аплікації на ранову поверхню озонокисневої суміші та аерації ураженої НК озонокисневою газовою сумішшю в спеціальному пластиковому ізоляторі (концентрація озону 4000 мкг/л).

Ефективність проведеного лікування оцінювали за особливістю динаміки клінічного перебігу, характером змін периферійного кровобігу НК, динамікою перебігу ранового процесу, показниками ліпідного обміну, гемостазу, ПОЛ та АОЗ.

Результати нашого дослідження показали, що проведений курс лікування сприятливо впливав на клінічний перебіг захворювання, який на фоні озонотерапії мав більш виразний характер, що свідчить про потенціювання загальноприйнятих патогенетично-спрямованих схем лікування хворих на ССД.

Мікробіологічне дослідження ранового вмісту показало, що антибакте­рійний ефект місцевого застосування озону виражався достовірним зниженням щільності бактерійних угруповань протягом курсу лікування: стафілококів у 2,6 раза, стрептококів у 2,9 та мікрококів у 2,5 раза, а псевдомонад, аеробних бацил та ентеробактерій після озонотерапії не висівали.

Тенденція до зменшення кількості мікроорганізмів у рані поширювалася і на популяційний склад досліджуваних мікроорганізмів: на 12-14 добу лікування в рановому ексудаті залишались 9,07% S.aureus, 8,23% S.epidermidis, 8,92% S.haemolyticus та 3,48% M. varians.

Результати аналізу динаміки цитологічної картини ранового дефекту у хворих на ССД засвідчують вплив реґіонарної озонотерапії на перебіг ранового процесу, що виражається зміною дегенераційних процесів регенераційними, підвищенням фагоцитарної активності лейкоцитів, що супроводжується швидшою появою грануляцій, крайової епітелізації та скороченням термінів стаціонарного лікування хворих на 6,32 доби.