ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ ТА ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ У ХВОРИХ НА ОЖИРІННЯ : ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ диабетической стопы у больных ожирением

summary

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети проаналізовано результати обстеження і лікування 142 хворих на ЦД з гнійно-некротичними ураженнями стопи, які знаходилися в хірургічному відділенні Вінницького обласного клінічного ендокринологічного диспансеру протягом 2002 – 2006 років. Комітетом з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова (протокол № 20 від 31.10.2007 р.) встановлено, що матеріали дисертаційного дослідження не суперечать основним біоетичним нормам. В залежності від маси тіла всіх досліджуваних хворих було розподілено на 2 групи. До першої (контрольної) групи увійшло 33 (23,2%) пацієнти з нормальною масою тіла (індекс маси тіла (ІМТ) 18,5 – 24,9), до другої (основної) – 109 (76,8%) осіб, із них – 32 (22,5%) з надлишковою масою тіла (ІМТ 25 – 29,9) (підгрупа А), 42 (29,6%) – з ожирінням 1 ступеню (ІМТ 30 – 34,9) (підгрупа В), 35 (24,7%) – з ожирінням 2-3 ступенів (ІМТ>35) (підгрупа С). Серед хворих підгрупи С було 10 (28,6%) осіб з 2-м ступенем (ІМТ 35 – 39,9) і 25 (71,4%) з 3-м ступенем (ІМТ>40) ожиріння. Середній показник ІМТ в контрольній групі склав 21,7±0,7, в основній групі – 32,7±1,5. Середній вік хворих основної групи становив 60,9±1,5 років, контрольної групи - 59,5±2,4 років. Питома вага пацієнтів жіночої статі становила 45,1±3,5%  (64 особи), чоловічої статі – 54,9±2,6% (78 осіб). Характер розподілу хворих за гендерно-віковою належністю показав репрезентативність отриманих вибірок. Пацієнтів з 1-м типом ЦД було 17 (12%), з 2-м типом – 125 (88%). У 121 хворого (85,2%) діагностовано важку форму ЦД, у 21 пацієнта (14,8%) верифіковано ЦД середньої ступені важкості. 65 досліджуваних осіб (45,8%) перебували в стадії декомпенсації ЦД, 60 (42,2%) хворих – в стадії субкомпенсації ЦД і лише у 17 (12%) пацієнтів ЦД був компенсований. Тривалість ЦД у досліджуваних хворих коливалася від 3 місяців до 40 років, в середньому, 13,51±1,51 років. У 8 (5,6%) хворих ЦД було вперше діагностовано під час звернення по медичну допомогу з приводу ДС. Пацієнти основної та контрольної груп за типом, важкістю, ступенем компенсації, тривалістю ЦД були репрезентативними. Супутню соматичну патологію діагностовано у 109 (76,8%) осіб. В середньому у одного пацієнта виявлено 2,0 супутні соматичні захворювання (281 захворювання на 142 хворих). Встановлено достовірне збільшення даного показника в основній групі (2,1 захворювання на 1 хворого) відносно групи контролю (1,5 захворювання) (р<0,01). В основній групі частота супутньої патології вірогідно зростала при збільшенні маси тіла від 1,6 на 1 пацієнта в підгрупі А до 2,2 в підгрупі В і до 2,4 в підгрупі С (р<0,01). Найбільш часто виявляли ІХС (73,9% осіб), серцеву недостатність (41,5%), гіпертонічну хворобу (28,9%), вторинну артеріальну гіпертензію (9,8%), хронічний пієлонефрит виявлено (8,5%), ознаки порушення мозкового кровообігу (3,5%). Іншу соматичну патологію (захворювання щитовидної залози, аденома простати, варикозна хвороба вен нижніх кінцівок, хвороби органів травлення, тощо) діагностовано у 45 (23,5%) хворих.

Аналіз розподілу ДС на клінічні групи виявив значну перевагу кількості пацієнтів з нейроішемічною (змішаною) формою ДС – 100 (70,4%) осіб, наявність нейропатичної (нейропатично-інфікованої) діабетичної стопи встановлено у 40 (28,2%) хворих, а ішемічної (ішемічно-гангренозної) – у 2 (1,4%).

Оцінка ДС за глибиною ураження тканин стопи виявила наявність 1А ступеню (чиста поверхнева виразка) у 2 (1,4%) хворих, 2А (чиста глибока виразка) – у 15 (10,6%), 2Б (інфікована глибока виразка) – у 12 (8,4%), 3А (гостре глибоке ураження стопи) – у 15 (10,6%), 3Б (хронічне глибоке ураження стопи) – у 51 (35,9%), 4А (обмежена суха гангрена) – у 27 (19%), 4Б (обмежена волога гангрена) – у 19 (13,4%) та 5 ступеню (поширена гангрена стопи) – у 1 (0,7%) пацієнта. Таким чином, більшість хворих (113 осіб, 79,6%) мали глибокі гнійні (абсцес, флегмона, остеомієліт) або некротичні (гангрена) ураження стопи.

Комплексне обстеження пацієнтів базувалось на загальноклінічних, лабораторних та інструментальних методах. Для оцінки функціонального стану нижніх кінцівок у всіх хворих проводили неврологічне, судинне та біомеханічне дослідження.

Наявність та ступінь вираженості полінейропатії ніг визначали за допомогою якісних тестів (оцінка поверхневої (больова, тактильна, температурна, дискримінаційна) і глибокої (вібраційна, пропріоцептивна) видів чутливості) та оцінки моторної функції шляхом перевірки рефлексів. На основі проведених досліджень проводили оцінку діабетичної нейропатії (ДН) за шкалами DNS (суб’єктивні прояви) та NDS (об’єктивні параметри) з підрахунком суми балів по обом шкалам для кожної стопи (для оцінки симетричності ураження) та сумарно для обох стоп (оцінка вираженості ДН).

Судинне дослідження полягало в оцінці специфічних скарг, анамнезу, об’єктивних змін м’яких тканин, визначенні пульсації на магістральних артеріях нижніх кінцівок, проведенні доплерографічного дослідження за допомогою портативного апарату Supper Dopplex з тактовою частотою датчика 8 МГц та стаціонарного апарату Logidop 1 з частотою датчиків 4 МГц і 7,5 МГЦ. Розраховували ступінь стенозу магістральних артерій нижніх кінцівок та величину брахіокісточкового індексу (БКІ). Для оцінки вираженості мікроангіопатії проводили пробу „білої плями” та офтальмоскопію.

Біомеханічне дослідження полягало в огляді стоп під час та без навантаження. У 118 хворих проведено подоскопічне дослідження із застосуванням персонального комп’ютера та сканера.

У всіх пацієнтів здійснювали лабораторні дослідження. Визначали рівень глікозильованого гемоглобіну, вміст цукру в крові та сечі. Вивчали загальні аналізи крові та сечі, проводили біохімічне дослідження крові за загальноприйнятими способами. Визначали добову протеїнурію, сечу за Нечипоренко, коагулограму.

У 113 пацієнтів з підозрою на деструктивний процес в кістках стопи (ДС 3-5 ступенів за Meggitt D.F.– Wagner F.W.) проводили рентгенографію ураженої стопи в прямій та боковій проекціях.

КТ стопи виконали у 15 хворих, в тому числі у 6 осіб контрольної та 9 пацієнтів основної груп. Дослідження проводили на рентгенівському спіральному комп’ютерному томографі CT/eDual фірми General Electric (США).

Для вивчення патоморфологічних змін тканин діабетичної стопи у 44 (30,9%) пацієнтів, в тому числі у 19 хворих контрольної та 25 осіб основної груп, інтраопераційно на медіальній поверхні стопи в проекції дистальної третини 1-ї плесневої кістки проводили забір м’яких тканин з подальшим їх гістологічним дослідженням за Меркуловим з фарбуванням гематоксиліном та еозином з вибірковим мікрофотографуванням.

У всіх пацієнтів поруч з визначенням ІМТ для кількісної оцінки надлишкової маси тіла застосовували метод жирометрії портативним апаратом Body Fat Analyzer 6D1S (США).

Первинна база результатів дисертаційного дослідження була сформована на персональній обчислювальній машині „Pentium 4 PC” в системі „Windows XP Professional 2002” пакетом „Microsoft Excel”. Для аналізу кількісних показників отриманих результатів обчислювали середні величини, середнє квадратичне відхилення, середню похибку середньої арифметичної та рівень похибки. Обробку основних статистичних показників проводили за допомогою програми „STATISTICA 7” та з урахуванням коефіцієнту вірогідності Ст’юдента (t) і визначенням достовірності відмінностей (р) за допомогою програми „Stat – 2”.

У всіх пацієнтів застосовували комплексне лікування ДС, до складу якого входили цукрознижуючі, антиагрегантні, антибактеріальні препарати, засоби для корекції супутньої патології. По потребі використовували прямі  антикоагулянти, вазоактивні препарати та ліки для покращення метаболізму нервової тканини. Індивідуально у кожного хворого визначали необхідність у виконанні, вид та обсяг оперативного втручання на нижніх кінцівках, спосіб знечулення.

Результати дослідження та їх обговорення.  Оцінка функціональних змін нижніх кінцівок виявила наявність діабетичної нейропатії у 132 (92,5%) пацієнтів. Проведений підрахунок балів по шкалі DNS виявив залежність cуб’єктивних ознак ДН від маси тіла досліджуваних хворих. При збільшені маси тіла відмічалося прогресивне наростання середньої кількості балів від 2,51±0,48 для хворих контрольної групи до 3,07±0,64 для пацієнтів основної групи (p<0,01). Оцінка об’єктивних проявів нейропатії за шкалою NDS встановила залежність вираженості її від маси тіла пацієнтів. Якщо у хворих з нормальною масою тіла даний показник дорівнював 4,71±0,46 бала, то в основній групі даний показник збільшився до 5,76±0,75 балів, дорівнюючи в підгрупі з надлишковою масою тіла 4,96±0,61 бала, при ожирінні 1-го ступеня – 5,84±0,88 бала, при ожирінні 2-го та 3-го ступенів – 6,41±0,73 бала (p<0,05). Таким чином, у пацієнтів з ожирінням виявлено достовірно більш виражені ознаки ураження нервових структур нижніх кінцівок відносно осіб з нормальною масою тіла.

Результати проведення проби „білої плями” перевищували нормальний показник у 46 (32,4%) хворих. Середній показник проби „білої плями” достовірно прямо пропорційно залежав від маси тіла пацієнтів і дорівнював в контрольній групі 3,18±0,28, в основній – 3,76±0,32 секунди (p<0,01).

Аналіз отриманих результатів визначення БКІ показав достовірне зниження його в основній групі (0,740±0,042) проти аналогічного показника в групі контролю (0,834±0,044) (р<0,05). Доплерографічне дослідження у 63 (44,4%) хворих виявлено колатеральний тип кровообігу, у 24 (16,9%) – магістрально-змінений та у 55 (38,7%) – магістральний тип кровотоку нижніх кінцівок. Розрахунок кількісних показників стенозу артерій нижніх кінцівок встановив достовірно більш виражене звуження просвіту судин на всіх рівнях артеріального русла у пацієнтів основної групи. Стеноз тильної артерії стопи у осіб контрольної групи, в середньому, дорівнював 43,22±6,58% проти 50,26±6,08% в основній групі (р<0,01). Для задньої великогомілкової артерії даний показник склав, відповідно, 39,64±6,13% і 48,16±5,99%, для підколінної артерії – 14,14±4,08% і 21,59±4,70%, для стегнової – 1,87±1,09% і 9,11±3,03% (р<0,01).