Комплексне лікування і профілактика ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда Автореферат

Для вивчення змін у слизовій оболонці шлунка та ДПК при ІМ і реакції гемомікроциркуляторного русла підслизового шару цих органів було використано 60 білих щурів лінії Вістар, середній вік яких становив (12±0,5) місяців, а середня маса тіла – (209,6+4,3) г. Тварини були розподілені на основну та дослідну групи. Основну групу склали 45 тварин, яким було змодельовано ІМ згідно з оригінальною методикою шляхом діатермокоагуляції передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії у верхній третині. В контрольну групу ввійшло 15 щурів, яким виконали парастернальну торакотомію з розтином перикарду без діатермокоагуляції коронарної артерії. За віком, масою тіла тварин та статевим складом групи були порівнянними. Після евтаназії на третю добу у щурів оцінювали стан слизової шлунка та ДПК, наявність ГПГС, проводили гістологічне дослідження стінки шлунка та ДПК і морфометричні дослідження артеріальних і венозних судин підслизового шару. Усі тварини утримувались у віварії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Умови утримання та проведення експериментальних досліджень відповідали стандартам біоетики.

Для оцінки частоти і характеру змін слизової оболонки шлунка та ДПК і стану артеріальних та венозних судин підслизового шару при ІМ було проведено ретроспективний аналіз автопсійного матеріалу хворих, які померли від ІМ та мозкового ішемічного інсульту (МІ) в Центральній міській клінічній лікарні міста Києва за період з січня. 2002 р. до травня 2004 р., і в яких прижиттєво не виявлено ознак шлунково-кишкової кровотечі. В групу ІМ увійшли 104 хворі, що померли від ІМ в строки після 18 год. від початку захворювання, серед них чоловіків було 49 (47,1%), жінок – 55 (52,9%), середній вік у цій групі становив (75,3±0,83) р.. Діагноз ІМ встановлювали на основі рекомендацій Європейського кардіологічного товариства та Американської колегії кардіологів (2000, 2007 рр.), що передбачали дані клінічного, електрокардіографічного, лабораторного і біохімічного обстеження. Для врахування можливого пошкоджуючого впливу медикаментозних засобів, які використовуються для лікування ІМ, на гастродуоденальну слизову оболонку було створено групу порівняння з 68 хворих з мозковим ішемічним інсультом (МІ) атеротромботичного – 42 (61,8%) та кардіоемболічного – 26 (38,2%) генезу (група МІ). Середній вік хворих цієї групи становив (72,9±0,92) р., чоловіків було 23 (22,1%), жінок – 45 (87,9%). Діагноз МІ встановлювали згідно з критеріями TOAST (1993 р.) на підставі наявності відповідної неврологічної симтоматики та даних магнітно-резонансної томографії головного мозку. Також в дослідження було включено 9 померлих внаслідок нещасних випадків віком (71,5±0,87) р., – група контролю (К), розтин яких здійснювали в міському бюро судово-медичної експертизи м. Києва; чоловіків у цій групі було 4 (44,4%), жінок – 5 (55,6%). В дослідження не включали хворих, яким виконувалися перкутанні коронарні втручання, тромболізис, що перебували на штучній вентиляції легень понад 24 год., та тих, які померли від кардіогенного шоку, септичних ускладнень, пацієнтів з супутньою вираженою нирковою недостатністю, з рівнем креатиніну плазми крові вищим 240 мкмоль/л та клінічно-маніфестованою ШКК. Досліджувані групи не відрізнялися між собою за віковим та статевим складом, наявністю супутніх захворювань та частотою застосування ацетилсаліцилової кислоти, нефракціонованих та низькомолекулярних гепаринів, клопідогрелю. При макроскопічному дослідженні серця під час автопсії оцінювали поширеність та глибину ІМ. При дослідженні шлунка та ДПК оцінювали наявність і характер гострих пошкоджень слизової оболонки шлунка і ДПК у вигляді петехій, гострих ерозій, гострих виразок та кровотеч відповідно до рекомендацій Л.І. Аруїна (1998).

Гістологічне дослідження судин підслизового шару шлунка та ДПК виконане у відділенні патогістології ЦМКЛ м. Києва у 60 хворих групи ІМ та 47 – групи МІ, що померли з січня по травень 2004 року, які за основними демографічними і клінічними показниками, а також строками і причинами смерті достовірно не відрізнялися від хворих відповідних загальних груп. Воно включало визначення площі просвіту артеріальних та венозних судин підслизового шару шлунка та ДПК на препаратах, які відбирали з дна, тіла, малої кривизни, антрального відділу шлунка і цибулини ДПК, за допомогою програми ІМ 1000 при оптичному збільшенні мікроскопа ×300. Препарати готували за стандартною методикою із забарвленням гематоксиліном-еозином. Визначали площу просвіту судин, товщину стінки, та площу поперечного зрізу. Для кожного пацієнта вираховували середні показники. За аналогічною методикою проводили гістологічне дослідження судин підслизового шару шлунка та ДПК у щурів з експериментальним ІМ.

Клінічний матеріал дослідження склали 260 хворих з ЕВГГДК. Хворі були розподілені на три групи. Основну групу становили 67 пацієнтів з ЕВГГДК, із 2674 хворих на ІМ, що лікувались в Центральній міській клінічній лікарні за період з 1.01.2005 р. по 31.12.2006 р., яким проводили профілактику ЕВГГДК згідно із запропонованою нами схемою. Середній вік хворих у цій групі становив (65,2±9,83) р., чоловіків було 45 (67,2%), жінок – 22 (32,8%).

У контрольну групу 1 (далі – К1) увійшов 141 хворий з ЕВГГДК на тлі ІМ, з 4159 пацієнтів з ІМ, які лікувалися в Центральній міській клінічній лікарні за період з 1.01.2002 р. по 31.12.2004 р. У цій групі хворих профілактику ЕВГГДК не проводили. Середній вік хворих у групі становив (64, 97±11,04) р., серед них чоловіків було 94 (66,7%), жінок 47 (33,3%).

Для урахування можливого пошкоджуючого впливу медикаментозних засобів на гастродуоденальну слизову оболонку в дослідження були включені 52 хворих у яких ЕВГГДК виникла на тлі МІ з 2115 пацієнтів, які лікувались в Центральній міській клінічній лікарні за період з 1.01.2002 р. по 31.12.2004 р. з діагнозом „мозковий ішемічний інсульт”. Вони склали контрольну групу 2 (далі - К2). Атеротромботичний ґенез МІ був у 61,8% пацієнтів, кардіоемболічний – у 38,2%. Середній вік хворих в цій групі становив (65,88±7,64) р. Чоловіки складали 33 (63,5%) пацієнтів, жінки – 19 (35,5%). Середній термін від початку ІМ до госпіталізації у хворих основної групи становив (8,8±2,2) год., групи К1- (8,9±1,7) год., хворі групи К2 були госпіталізовані в середньому через (8,3±2,1) год від появи клініки МІ. Хворі групи К1 та основної групи не відрізнялися між собою за типом ІМ (ІМ із зубцем Q був у 57,4% хворих групи К1 та у 59,7% – основної групи, р=0,585) та класом ГЛШН (ІІ клас у 25,5% хворих групи К1. та у 25,4% – основної групи, ІІІ клас відповідно у 7,1 та 5,9%, ІV клас – у 4,3 та 4,5%, р=0,953).

Таким чином за віковим та статевим складом, терміном госпіталізації від появи клініки основного захворювання, стадією хронічної серцевої недостатності на момент госпіталізації, частотою застосування нефракціонованого та низькомолекулярних гепаринів, ацетилсаліцилової кислоти, клопідогрелю основна та контрольні групи статистично не відрізнялись. Усім хворим на ІМ провидили ехокардіоскопію для оцінки регіональної та глобальної скоротливості ЛШ з визначенням ФВ за модифікованою методикою Simpson.

Шлунково-кишкову кровотечу діагностували за типовими клініко-лабораторними ознаками. Приводами для виклику хірурга були поява мелени або чорного калу, або блювання за типом „кавової гущі”. Фізикальне обстеження пацієнта проводили згідно із стандартним алгоритмом обстеження хворих з шлунково-кишковими кровотечами. Оцінювали наявність таких симптомів, як слабкість, блідість шкірних покривів, холодний піт, посилення перистальтики кишечнику, наявність мелени або блювотних мас кольору «кавової гущі». Також враховували зміни показників гемодинаміки: систолічного артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску. Виконували постановку назогастрального зонду і оцінювали характер шлункового вмісту. Діагноз остаточно верифікували за даними езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС). Надійність гемостазу оцінювали за J.A. Forrest (1974). ЕГДС була виконана усім хворим основної груп та групи К2 і 96 (68,1%) хворим групи К1 у зв’язку з відсутністю на той час чітко визначеного діагностично-лікувального алгоритму при ускладненні ІМ розвитком ЕВГГДК. При виявленні джерела ЕВГГДК застосовували різні методи ендоскопічного гемостазу (ін’єкційний гемостаз, кліпування кровоточивої судини або монополярна коагуляція та зрошення джерела кровотечі ліфузолем). Критеріями для оцінки тяжкості крововтрати були зниження рівнів еритроцитів та гемоглобіну і гематокриту. Остаточно ступінь тяжкості крововтрати оцінювали після зупинки ЕВГГДК.

Показанням до оперативного втручання в групі К1 була неефективність ендоскопічного гемостазу або рецидив кровотечі після повторного ендоскопічного гемостазу. В основній групі показанням для екстреної операції, яку виконали 8 (11,9%) хворим, були кровотеча, що тривала, при неефективності ендоскопічного гемостазу або рецидив кровотечі у хворих з ФВ ЛШ ≥ 35 %. Хворим з ФВ ЛШ < 35% (3 пацієнта, 4,5%) у зв’язку з вкрай високим ризиком операції та наркозу виконували ендоваскулярну емболізацію артерій шлунка та ДПК у зоні кровопостачання джерела кровотечі. Ендоваскулярне дослідження та втручання виконувалось на агіографічній установці «Integris 3000V» виробництва фірми «Philips» (Нідерланди). Після катетеризації стегнової артерії проводили ангіографію судин шлунка з використанням неіонного контрасту «Ультравіст-370» («Shering», ФРН). Місце кровотечі та судину, яка була її джерелом, визначали за витіканням контрасту. Орієнтирами місця кровотечі також слугували рентгенконтрастні кліпси, заздалегідь накладені на слизову оболонку при виконанні ендоскопічного гемостазу. Для емболізації артерій шлунка та ДПК використовували емболізаційні спіралі TRUFILL Pushable Coil (Johnson & Johnson, Cordis, США).

Для досягнення гемостазу були застосовані такі методи оперативних втручань: у групі К1 – прошивання виразкового дефекту (4), висічення виразки з пілоропластикою (4) та без неї (6). В основній групі прошивання виразки не застосовували у зв’язку з високим ризиком рецидиву ЕВГГДК. Висічення виразкового дефекту без пілоропластики виконано 2 пацієнтам, з пілоропластикою за Фіннеєм – 5, при виразці задньої стінки ДПК здійснено тампонаду виразкового дефекту парусоподібним пілородуоденальним клаптем згідно з розробленою нами методикою (1 хворий).

Консервативна терапія включала відміну антикоагулянтів та нітратів (у зв’язку з їх впливом на венозну циркуляцію та ризиком посилення кровотечі), призначення інгібіторів протонної помпи, гемостатичних засобів, переливання свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси за показаннями.

Для профілактики ЕВГГДК усім хворим з ІМ, госпіталізованим у стаціонар починаючи з 2006 року, з першого дня призначали омепразол у дозі 20 мг одночасно з комбінацією мікроіонізованого діосміну 450 мг з гесперидином у дозі 50 мг («Детралекс», Servier, Франція) перорально кожні 12 год. протягом 10 діб. Хворим у вкрай тяжкому стані (внаслідок вираженої ГЛШН ІІІ-IV класів) омепразол вводили внутрішньовенно по 40 мг двічі на добу, після стабілізації стану хворих дозу омепразолу зменшували до 20 мг двічі на добу per os. Діосмін/гесперидин таким хворим призначали відразу після відновлення можливості перорального його прийому.

При статистичному аналізі отриманих даних було використано дискриптивну статистику; порівняння середніх значень змінних здійснювали за допомогою параметричних методів (t-критерію Стьюдента) при нормальному розподілі ознак, що виражені в інтервальній шкалі. Відповідність розподіленну ознак закону нормального розподілу перевіряли за допомогою метода Шапіро-Уілка. В інших випадках використовували непараметричний метод (U-критерій Манна-Уїтні), Для порівняння розподілу часток двох або більше змінних застосовували χ²-тест за Пірсоном. Кореляційний аналіз для даних, що виражені в інтервальній шкалі, виконували за Пірсоном (r), а для даних, які подані не в інтервальних шкалах, – за Спірменом (ρ). Усі розрахунки здійснено у програмі SPSS 13.0 for Windows.