ЗБЕРЕЖЕННЯ ФУНКЦІЇ ВІДХІДНИКА ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ГЕМОРОЮ

summary

Матеріал і методи дослідження. Робота ґрунтується на матеріалі обстеження і лікування 134 хворих на геморой в Київській міській клінічній лікарні № 1 та у Центральній поліклініці Дарницького району м. Києва протягом періоду від 01.09.1999р. по 01.12.2007р. Чоловіків було 83 (61,9%), жінок – 51 (38,1%), у віці від 20 до 78 років. Середній вік хворих становив 42,2±9,6 років. Середній вік чоловіків становив 44,3±8,4 років, жінок - 40,4±9,1 років. У похилому віці чоловіків було 17 (4,6%), жінок – 12 (3,2%).

Визначили незадовільним результатом хірургічного лікування геморою наявність його симптомів, або ускладнень після здійснення хірургічного лікування. Глибину порушення функції відхідника при цьому визначали за 100-бальною візуальною аналоговою шкалою. Визначений попередньо рівень значущості порушення становив 8,3±2,6 бали.

Обстежили ретроспективно й поточно 36 хворих, оперованих з причини геморою (їх зарахували до контрольної групи 1 - К1): аналізували записи в історії хвороби, здійснювали опитування, пальцеве дослідження відхідника та прямої кишки, огляд у ректальному дзеркалі, ректосигмоскопію, манометричне обстеження сфінктеру відхідника. Виявили 6 (16,6%) хворих з незадовільними результатами хірургічного дослідження геморою, та здійснили їх поглиблене клінічне й інструментальне обстеження. Отримані дані були співставлені з даними обстеження оперованих, та 34 лікованих консервативно хворих на геморой.

Були встановлені прогностично вагомі ознаки підвищеного ризику отримання незадовільного результату хірургічного лікування геморою (ПРОНР). Клінічні ознаки: біль – тривалий, гострий, після стулу; випадіння ГВ, яке після вправлення рецидивує протягом 3 годин, надто у разі супроводу болю. Інструментальні ознаки: підвищена реактивність сфінктеру відхідника - амплітуда коливання анального тиску на введенні балону більша за 14,3±2,5 мм. рт. ст., тривалість коливання амплітуди анального тиску до встановлення його стабільного рівня більша за 5,7±1,6 с, дрейф плато анального тиску (плавне, без коливань зниження рівня анального тиску) більший за 4,8±1,4 мм. рт.ст./30с., покажчик стабільного рівня анального тиску вищий за 52,4±9,4 мм. рт. ст. – часто за наявності анальної тріщини; наявність на рівні зубчастої лінії відхідника більше 3 судин з магістральним кровотоком (може відповідати кількості ГВ більше 3), діаметр судинного жмутка в проекції ГВ більше 10 мм, швидкість кровотоку в ньому більше 24 мм/с, зазвичай за ширини ГВ на рівні зубчастої лінії більше 9 мм та згладження його перешийку на цьому рівні.

З застосуванням традиційних методів здійснили хірургічне лікування 62 хворих на геморой, у яких виявили ознаки ПРОНР. Вказаних хворих об’єднали у групу К2. Хворих групи К1 до складу групи К2 не зараховували.

         Геморой у ІІІ або ІV стадії мали 44 (70,9%) хворих групи К2, у 58 (93,5%) виявили більше однієї ознаки ПРОНР. У хворих на геморой у ІІІ стадії переважно застосовували метод гемороїдектомії за  Ferguson, у IV стадії – додатково здійснювали вазомукозорезекцію. Всім хворим групи К2 за наявності супутніх та поєднаних з гемороєм патологічних змін у відхіднику здійснювали їх хірургічну корекцію водночас з гемороїдектомією.

         Задовільним був визнаний результат лікування у 53 (85,5%) хворих, незадовільним – у 9 (14,5%): набряк додаткових ГВ або шкірних складок з ознаками магістрального кровотоку виявили у 4 хворих, неспроможність пластичних швів та посилення болю – у 1, звуження відхідника – 4.

Рецидив випадіння слизово-підслизового шару відхідника і нижньоампулярного відділу прямої кишки, анального нетримання не спостерігали. Підслизовий абсцес післяопераційної рани розкрили у 1 хворої.

Встановили, що застосування традиційних способів хірургічного лікування геморою за  наявності ознак ПРОНР спричинює посилення післяопераційного болю та збільшення тривалості відновлення функції відхідника в наслідок високої травматичності застосованих маніпуляцій: прошивання додаткових ГВ, мобілізації всієї ділянки випадіння слизово-підслизового шару відхідника і нижньоампулярного відділу прямої кишки та/або рубцево змінених країв тріщини, що супроводжується додатковим накладанням від 2 до 32 швів, дивульсією та/або частковим розсіченням м’язу сфінктеру відхідника.

В разі утримання від переривання всіх джерел патологічного кровотоку, мобілізації всієї ділянки випадіння, висічення рубців навколо анальної тріщини, оперативної корекції підвищеного тонусу сфінктеру відхідника - спостерігали тромбоз підслизових вен у 3 (50% хворих), рецидивне збільшення ГВ – у 1 (16,7%), рецидив випадіння – у 1 (16,7%). Значне посилення післяопераційного болю при цьому спостерігали у 3 (50%) хворих, формування стійкого спазму сфінктеру відхідника, що спричинило неспроможність швів та утворення рубцевого звуження відхідника у 2 (33,3%), рецидив анальної тріщини – у 1 (16,7%).

За спроби одномоментної корекції поширеного кровотоку та поєднаних патологічних змін у відхіднику у 2 (33,3%) хворих з незадовільним результатом хірургічного лікування геморою виявили затримку загоєння операційної рани (затримка появи полібластів на 2 доби), або формування грубого рубця – у 3 (50%) хворих (наявність великої кількості фібрину, на тлі помірної кількості еозинофілів та відсутності полібластів).

За даними О.Є.Швед (2006, 2007), застосування ТЕЗ дозволяє гарантовано досягти перекриття судин діаметром до 12 мм.

З метою зменшення кількості накладених швів як чинника болю й порушення функції відхідника, застосували ТЕЗ у хірургічному лікуванні 7 хворих на геморой з ознаками ПРОНР. Ці хворі склали дослідну групу 1 (Д1). Геморой у ІІІ стадії мали 4 (57,1%) хворих, в ІV – 3 (42,9%), ускладнений тромбозом ГВ (3 спостереження), або у поєднанні з іншими патологічними змінами у відхіднику.

Використовували виготовлений в Інституті електрозварювання імені Є.О.Патона НАН України електрокоагулятор ЕК-300М1 та електрохірургічний інструмент – затискач біполярний зварювальний.

При застосуванні у 3 хворих способу гемороїдектомії по М.П.Захарашу, за ширини ГВ на рівні зубчастої лінії 12-14 мм досягнення його одномоментного видалення потребувало тривалого впливу електрозварювання, що супроводжувалося значним нагріванням тканин, також була відзначена нерівномірність електрозварювання між браншами електродів, що спричинило неперекриття окремих судин та потребу у їх додатковому електрозварюванні. У цих хворих у першу добу після втручання виявили набряк анодерми обабіч ран. У одного хворого через 5 діб після втручання відзначили кровотечу під час стулу обсягом до 50 мл, яку було зупинено консервативними заходами, через 12 діб - запальний інфільтрат перианальної ділянки на 5 годинах; інфільтрат розкритий за методом Gabriel.

За цитологічного дослідження виявили ознаки колікваційного некрозу в рані, але кількість сегментоядерних нейтрофільних гранулоцитів та макрофагів, фібрину була меншою, ніж у хворих групи К1. Період до нормалізації реакції сфінктеру відхідника та його функції був подовжений відносно хворих групи К1. Протягом 2 місяців у 1 хворого виявили рецидив анальної тріщини без спазму сфінктеру відхідника та тривалого болю.

У 1 (33,3%) хворого при здійсненні гемороїдектомії за М.П.Захарашем контролювали температуру електрозварювання, обмежуючи її зростання не вище 70⁰С. В післяопераційному періоді набряк анодерми не спостерігали, загоєння перебігало з появою незначної кількості сегментоядерних нейтрофільних гранулоцитів в рані, без ознак колікваційного некрозу, з звичайним вмістом фібрину. Нормалізація реакції сфінктеру відхідника у хворого відбулася на 19-у добу після здійснення гемороїдектомії, задовільною функцію сфінктеру хворий визнав на 24-у добу.

При здійсненні гемороїдектомії у наступних 3 хворих слизову оболонку розсікали скальпелем, для переривання кровотоку ТЕЗ застосовували в рані та підслизовому шарі. Цей метод назвали відкритим електрозварюванням гемороїдальних вузлів в рані (ВЕГВР). Під час виконання ВЕГВР контролювали температуру електрозварювання, обмежуючи її зростання не вище 70⁰С. При цьому відзначили пряму залежність від сили стискання браншів зварювального інструменту якості зварювання та обернену - необхідної для зварювання тканин температури.

В післяопераційному періоді у всіх хворих відзначили посилення реактивності сфінктеру відхідника, незначний набряк анодерми. Загоєння перебігало з появою незначної кількості сегментоядерних нейтрофільних гранулоцитів в рані, без ознак колікваційного некрозу, з високим вмістом фібрину та затримкою появи полібластів до 17-ї доби у 2 хворих. Нормалізація реакції сфінктеру відхідника відбулася на 21-23 добу після здійснення гемороїдектомії, задовільною функцію сфінктеру хворі визнали на 24-27 добу.

Протягом 3 років спостереження після застосування ТЕЗ у хірургічному лікуванні рецидив геморою, випадіння слизово-підслизового шару відхідника, анальну тріщину, формування звуження відхідника або грубих деформуючих рубців, анального нетримання не виявлені.

Спільно з Гичкою С.Г. провели гістологічне дослідження препаратів ГВ, видалених після здійснення заварювання магістральної судини ГВ. Під впливом електрозварюварювання не відмічено відмирання та відторгнення зварених тканин. Сполучнотканинні перетинки між кавернозними судинами не міняли структуру, спостерігали незначне запалення оточуючих тканин і утворення ніжного еластичного рубця. Після здійснення електрозварювання черезслизово встановлена повноцінність переривання кровотоку по судинах ГВ і не виявлено розладів просторової архітектоніки в слизовій оболонці й підслизовій основі

В співробітництві з Інститутом електрозварювання імені Є.О.Патона НАН України (д.тех.н. О.В.Лебєдєв) встановили оптимальні параметри одномоментного електрозварювання гемороїдальних судин, вен діаметром до 5 мм і артерій діаметром до 3 мм: тривалість стискання інструменту від 30 с до 60 с, діапазон температури зварювання - 50-70⁰С, діапазон сили тиску зварювального інструменті – від 4 до 12 Н/мм².

Диференційовано застосували ТЕЗ  у хірургічному лікуванні 29 хворих на геморой (група Д2), у яких виявили ознаки ПРОНР, з них 24 (69,0%) мали більше однієї ознаки. Геморой у ІІ стадії мали 8 (27,6%) хворих, у ІІІ або ІV стадії – 21 (72,4%), у всіх ускладнений тромбозом ГВ або поєднаний з іншими патологічними змінами у відхіднику.

Метод ВЕГВР з додатковим підслизовим електрозварюванням сегментів ГВ застосували у 2 хворих з розсипчастим типом кровопостачання, кількістю жмутків судин 5 та 7, діаметром їх 13 та 15 мм, з наявністю поєднаного випадіння слизово-підслизового шару відхідника і нижньоампулярного відділу прямої кишки, гіперестезивною реакцією сфінктеру відхідника. Спостерігали підвищення реактивності сфінктеру відхідника в перші 3 післяопераційні доби до межі спазму, тривалість відновлення функції сфінктеру (нормалізація реакції - на 17 та 21 добу, функції - на 22 та 23 добу). Загоєння ран перебігало з появою незначної кількості сегментоядерних нейтрофільних гранулоцитів в рані, без ознак колікваційного некрозу, з високим вмістом фібрину та затримкою появи полібластів до 18-ї доби.

З метою уникнення розрізання тканин відхідника, зменшення загального обсягу електрозварювання тканин розробили способи переривання патологічного кровотоку у відхіднику з застосуванням ТЕЗ – підслизове  (ПЕГВ) та черезслизове (ЧЕГВ) електрозварювання ГВ.

Для виконання ПЕГВ бранші розробленого електрозварювального затискача вводять в підслизовий шар ГВ, по краях ГВ, через розріз довжиною до 8 мм, зроблений над ГВ на його дистальному кінці.

Хірургічне втручання з застосуванням ПЕГВ здійснили у 7 хворих, з яких посилену реакцію сфінктеру відхідника  спостерігали у 3 (42,9%), наявність від 4 до 6 джерел патологічного кровотоку – у 2 (28,6%).

Після застосування ПЕГВ відзначили відсутність набряку анодерми та накладених швів у просвіті відхідника, швидке загоєння ран (кількість сегментоядерних нейтрофільних гранулоцитів незначна, полібласти з’явилися на 10-13 добу), швидку нормалізацію реакції сфінктеру відхідника (12 - 18 доба) і функції сфінктеру відхідника (16 - 19 доба). У 2 хворих з розсипчастим типом кровопостачання сформувалося по 1 шкірній складці, у 1 з них – з ознаками магістрального кровотоку. Ці дані визначили потребу передопераційного картування судин при застосуванні ПЕГВ.

Для здійснення ЧЕГВ бранші електрозварювального затискача накладають по обидва боки ГВ, в основі його, починаючи від дистального краю ГВ. Рана не утворюється.

Хірургічне втручання з застосуванням ЧЕГВ здійснили у 8 хворих на геморой ІІ-ІІІ стадії, з розсипчастим типом кровопостачання. У 3 (75%) хворих перед операційним втручанням виявили посилену реакцію відхідника, у 3 (37,5%) – його спазм, у 4 (50%) - анальну тріщину, у 2 (25%) - ерозію слизової оболонки. В середньому, у кожного хворого здійснили ЧЕГВ 6,4±2,2 ГВ, ширина кожного ГВ не була більшою за 10 мм.

Некроз слизової оболонки на місці ЧЕГВ не спостерігали, наявність завареного ГВ в просвіті відхідника спостерігали до 7-ї доби, після чого ГВ розгладжувався, в цьому місці формувався ніжний еластичний рубець, вкритий епітелієм. Гнійних ускладнень, кровотечі не було. В післяопераційному періоді ішемічний набряк анодерми, ознаки патологічного кровотоку не виявили. Загоєння ран перебігало без ускладнень. У 2 хворих відзначили посилення реактивності сфінктеру відхідника в межах гіперестезивної реакції, нормалізація реакції сфінктеру відхідника відбулася у 6 хворих на 11– 13 добу, у 2 – на 16-19 добу, функції сфінктеру - на 14 - 19 добу.

У 12 хворих на геморой ІІ-ІV стадії застосували комбінацію ПЕГВ та ЧЕГВ. Показом до цього було поєднання розсипчастого типу кровопостачання ГВ, їх кількість від 4 до 7 з розширенням ГВ ширше 10 мм (5 спостережень), з подовженням поширеного ГВ до верхнього краю відхідника (3), та з циркулярним випадінням слизово-підслизового шару відхідника та нижньоампулярного відділу прямої кишки (2). У 5 хворих додатково виявили спазм сфінктеру відхідника на тлі анальної тріщини (у 3 хворих було по 2 анальні тріщини), у 2 – його гіперестезивну реакцію.

В післяопераційному періоді набряк анодерми, утворення шкірних складок з ознаками кровотоку, спастичну реакцію відхідника спостерігали у 4 хворих. Нормалізація реакції сфінктеру відхідника у цих хворих відбулася на 21 - 23 добу після здійснення гемороїдектомії, задовільною функцію сфінктеру хворі визнали на 32 - 35 добу. Рецидив анальної тріщини без формування спастичної реакції відхідника спостерігали у 1 хворої;  здійснили її висічення через 12 місяців від первинного втручання.

Протягом 2 років спостереження хворих груп К2, Д1, Д2 рецидив геморою, випадіння слизово-підслизового шару відхідника і нижньоампулярного відділу прямої кишки, анальної тріщини, формування звуження відхідника або грубих деформуючих рубців, анальне нетримання не виявлені.

Результати дослідження та їх обговорення. Задовільним був визнаний результат лікування у 21 (72,4%) хворого групи Д2, 53 (85,5%) – К2, у яких переривання патологічного кровотоку було повноцінним, порушення функції відхідника було відсутнім або незначущим для хворого. Ознаки незадовільного результату хірургічного лікування виявили у 8 (27,6%) хворих групи Д2 та 9 (14,5%) – К2. Незадовільний результат лікування геморою у групі Д2 був зумовлений поширеністю ураження, що привело до збільшення травматичності втручання, у поєднанні зі спастичною реакцією сфінктеру відхідника (4, 13,8%, спостереження), та неперекриття додаткових джерел патологічного кровотоку – (5, (17,2%)). У групі К2 незадовільний результат лікування геморою був зумовлений поширеністю ураження, що призвело до збільшення травматичності втручання – 2 спостереження (22,2%), відмовою від виконання поширеного переривання всіх джерел патологічного кровотоку через його передбачувану травматичність – 4 (44,5%), спастичною реакцією сфінктеру відхідника - 3 (33,3%).

В післяопераційному періоді у хворих групи Д2 найчастіше спостерігали появу не перекритих додаткових джерел патологічного кровотоку - 8 (53,3%) хворих, у групі К2 - звуження відхідника 11 (40,7%).

Всі 5 (з них 3 зі складу групи Д2) хворих на геморой у ІІІ-ІV стадії, поєднаний з наявністю двох анальних тріщин, мали гіперестезивно-гіпертонічну реакцію (спазм) сфінктеру відхідника, розсипчастий тип кровотоку у відхіднику. Незважаючи на здійснення дивульсії, часткової сфінктеротомії та анопластики, незалежно від методу здійснення гемороїдектомії, у всіх цих хворих спазм зберігався в післяопераційному періоді, що призвело до неспроможності пластичних швів у 4 хворих, рецидиву анальної тріщини – у 1. Відчуття вузькості відхідника в умовах його значного розтягнення відзначали 4 хворих, з них у 1 хворого групи К2 виявили рубцеве звуження у відхіднику. Появу складок  анодерми з магістральним кровотоком виявили у 3 з 5 хворих. Функцію відхідника вказані хворі оцінювали як порушену більше, ніж 32 доби - довше  (р<0,05)  за спостереження інших поєднань патологічних змін у відхіднику.

Отже, результат одноетапного здійснення хірургічного лікування геморою у ІІІ-ІV стадії, на тлі розсипчастого типу кровопостачання у відхіднику, поєднаного з наявністю двох анальних тріщин і спазмом сфінктеру відхідника, є незадовільним, незалежно від застосованого методу хірургічного лікування і стадії геморою. Це визначає потребу у плануванні лікування в кілька етапів, пошуку додаткових методів лікування, та виключення вказаних хворих з подальшого розгляду в цьому дослідженні.

Після виключення з аналізу вказаних 5 хворих незадовільний результат хірургічного лікування у групі Д2 відмічений у 5 (17,2%) хворих, у групі К2 – у 7 (11,3%). При цьому рубцеве звуження відхідника й суб’єктивне відчуття його вузькості в групі К2 відмітили у 6 (85,7%) хворих, в групі Д2 не спостерігали.

Отже, хірургічне лікування геморою з застосуванням ТЕЗ супроводжується меншою, в порівнянні з традиційним лікуванням, глибиною порушення функції відхідника. При цьому потреба у амбулаторній корекції у 6 (20,1%) хворих не пов’язана з порушенням функції.

За геморою у ІІ стадії чинником незадовільного результату хірургічного лікування в групах К2 та Д2, незалежно від застосованого методу, відзначили розширення на рівні зубчастої лінії відхідника ГВ більше за 10 мм, розширення більше за 11 мм жмутка привідних до нього магістральних судин зі швидкістю систолічного кровотоку в них більшою за 25 мм/с, наявність анальної тріщини і гіперестезивно-гіпертонічної реакції сфінктеру відхідника. Тип підслизового кровотоку у відхіднику та кількість ГВ при цьому не є визначальними чинниками. Незворотне порушення функції відхідника після оперативного лікування не виникає, тривалість порушення функції відхідника при застосуванні ТЕЗ, порівняно зі застосуванням традиційних хірургічних методів, є меншою. Для покращення результатів перекриття патологічного кровотоку у цих хворих показане застосування інтраопераційного дослідження патологічного кровотоку, або здійснення лікування в кілька етапів.

У хворих на геморой у ІІІ стадії в групах К2 та Д2 головними чинниками незадовільного результату хірургічного лікування, незалежно від застосованого методу, відзначили: діаметр ГВ на рівні зубчастої лінії відхідника більше за 10 мм, наявність поєднання з випадінням слизово-підслизового шару відхідника і нижньоампулярного відділу прямої кишки; наявність більше, ніж трьох ГВ або судин з магістральним кровотоком над зубчастою лінією відхідника; ширина жмутка привідних до ГВ судин більша за 11 мм з магістральним кровотоком по них з швидкістю більше за 25 мм/с на рівні зубчастої лінії у відхіднику та у межах анодерми. Наявність анальної тріщини і гіперестезивно-гіпертонічної реакції сфінктеру відхідника мають менший вплив на результат лікування порівняно з гемороєм у ІІ стадії. Порушення функції відхідника при застосуванні ТЕЗ є менш тривалою та завжди відновлюваною, на відміну від її порушення при застосуванні традиційних хірургічних методів. Комбіноване застосування методів ЧЕГВ та ПЕГВ при наявності двох і більше ГВ у ІІІ стадії з діаметром, більшим за 10 мм на рівні зубчастої лінії, з шириною жмутка привідних до ГВ судин більше за 11 мм,  та швидкістю систолічного кровотоку в них  вищою за 25 мм/с забезпечує найкращий результат переривання патологічного кровотоку та відновлення функції відхідника.

У хворих на геморой у ІV стадії термін відновлення функції відхідника при застосуванні для хірургічного лікування комбінації методів ПЕГВ з ВЕГВР близький до такого при застосуванні методу Milligan-Morgan. В той же час, необхідність застосування методу Milligan-Morgan у комбінації з циркулярною анальною вазомукозорезекцією, для досягнення повноцінного переривання патологічного кровотоку у відхіднику та профілактики звуження відхідника, зумовлює потребу у накладенні значної кількості швів. Отже, застосування ТЕЗ є більш ефективним в наслідок зменшення кількості накладених швів та спричиненого цим післяопераційного болю і рубцевого звуження просвіту відхідника.

Результати спостережень та аналізу дають можливість визначити покази до застосування ТЕЗ у хірургічному лікуванні геморою, з позиції збереження функції відхідника, на основі диференційованої прогностичної оцінки зміни ризику незадовільного результату хірургічного лікування в залежності від використаного методу хірургічного лікування з застосуванням електрозварювання та стадії геморою.

У хворих на геморой у ІІ стадії показом до застосування виключно ТЕЗ є виявлення ширини жмутка гемороїдальних судин з магістральним кровотоком більшої за 11 мм, ГВ з шириною, меншою за 10 мм, та зі згладженим перешийком на рівні зубчастої лінії. Хороший результат досягається також в разі поєднання геморою з наявністю анальної тріщини та сфінктероспазму. Оскільки електрозварювання м’яких живих тканин відбувається лише в місці накладення електродів, слід здійснювати втручання на мінімально можливій кількості джерел патологічного кровотоку, застосовувати переважно метод ЧЕГВ. За розширення ГВ більше 10 мм має бути застосований метод ПЕГВ.

У хворих на геморой у ІІІ стадії виявлення розсипчастого типу кровотоку у межах анодерми, ширини судинного жмутка, меншою за 11 мм, діаметру ГВ менше за 10 мм на рівні зубчастої лінії, а також поєднаної наявності анальної тріщини і сфінктероспазму є показами до застосування ЧЕГВ.

У разі наявності у хворого на геморой у ІІІ стадії ширини жмутка гемороїдальних судин з магістральним кровотоком, більшої за 11 мм, ГВ шириною більше 10 мм та зі згладженим перешийком на рівні зубчастої лінії показане застосування комбінації методів ПЕГВ та ЧЕГВ.

У хворих на геморой у ІV стадії показане застосування комбінації методів переривання кровотоку: у разі відсутності випадіння поза ГВ слизово-підслизового шару відхідника і нижньоампулярного відділу прямої кишки - методів ПЕГВ та ЧЕГВ, за наявності – ПЕГВ та ВЕГВР, здійснення циркулярної анальної вазомукозорезекції.

За застосування визначеної тактики і методів хірургічного лікування хворих на геморой на основі ТЕЗ, незадовільний результат (утворення складки анодерми з патологічним кровотоком)  в групі Д2 становить 1 (5%)  спостереження,  у групі К2 – у 6 (10,2%) (рубцеве порушення функції відхідника, утворення складки анодерми з патологічним кровотоком).

Для хворих у ІІ стадії геморою відновлення нормоестезивної реакції сфінктеру відхідника в групі Д2 відбувається на 3 доби раніше, ніж в групі К2, відновлення функції відхідника - на 4 доби, у ІІІ стадії, відповідно, на 3,5 та 4,5 доби, у ІV стадії, відповідно, на 3 та 5 діб.

Наявність у хворого на геморой двох анальних тріщин на тлі гіперестезивно-гіпертонічної реакції сфінктеру відхідника (спазму) та розсипчастого тип кровотоку у відхіднику є показом до планування етапного хірургічного втручання: переривання основних джерел патологічного кровотоку та джерел кровотоку навколо тріщин під час першого етапу та ліквідацію вторинних джерел патологічного кровотоку та новосформованих патологічних змін під час наступного втручання.

ВИСНОВКИ

Дисертація є закінченим дослідженням, в якому розв’язана важлива науково-практична задача - покращення результатів збереження функції відхідника при хірургічному лікуванні хворих на геморой шляхом розробки та диференційованого застосування нових способів оперативного втручання з використанням технології електрозварювання м’яких живих тканин.

1.     Причинами незадовільного результату хірургічного лікування геморою з використанням традиційних способів є: поширеність ураження, що зумовлює травматичність втручання, відмова від виконання поширеного втручання через його передбачувану надмірну травматичність, спастична реакція сфінктеру відхідника.

2.     Ознаками високого ризику незадовільного результату хірургічного лікування геморою є: невправиме болісне випадіння гемороїдальних вузлів, відсутність перешийку у гемороїдального вузла і діаметр його на рівні зубчастої лінії більший за 10 мм, кількість привідних до гемороїдальних вузлів судин з магістральним кровотоком більше за три, ширина жмутка гемороїдальних судин більша за 11 мм зі швидкістю магістрального кровотоку вищою за 25 мм/с, підвищена реактивність сфінктеру відхідника, амплітуда коливання анального тиску на введенні балону більша за 14,3±2,5 мм. рт. ст., тривалість коливання амплітуди анального тиску до встановлення його стабільного рівня більша за 5,7±1,6 с, дрейф плато анального тиску більший за 4,8±1,4 мм. рт.ст./30с., покажчик стабільного рівня анального тиску вищий за 52,4±9,4 мм. рт. ст.

3.     Застосування технології електрозварювання м’яких живих тканин показане при хірургічному лікуванні геморою у ІІ-ІV стадіях та наявності ознак високого ризику незадовільного результату застосування традиційних способів хірургічного лікування.

4.     Спосіб електрозварювання в рані слід застосовувати за геморою у IV стадії, за наявності випадіння слизово-підслизового шару відхідника і нижньоампулярного відділу прямої кишки поза гемороїдальними вузлами; підслизово - за геморою у ІІ-ІV стадіях, за ширини жмутка гемороїдальних судин з магістральним кровотоком, більшої за 11 мм, гемороїдального вузла, ширшого за 10 мм, та зі згладженим перешийком на рівні зубчастої лінії; черезслизово – за геморою у ІІ-ІV стадіях, за розсипчастого типу патологічного гемороїдального кровотоку, гемороїдального вузла вужчого за 10 мм, та в разі поєднання геморою з наявністю анальної тріщини і спазму сфінктеру відхідника.

5.     Диференційоване застосування технології електрозварювання м’яких живих тканин дає змогу уникнути появи післяопераційного стійкого порушення функції відхідника у всіх хворих з наявними ознаками високого ризику незадовільного результату хірургічного лікування геморою, проти 5 (8,1%) при застосуванні традиційних методів хірургічного лікування, та зменшити кількість незадовільних результатів відповідно на 5 (5,2%).

6.     В наслідок диференційованого застосування технології електрозварювання м’яких живих тканин у хірургічному лікуванні геморою відновлення функції відхідника відбувається на 4,5±0,9 доби швидше, порівняно з традиційними методами хірургічного лікування.