КЛІНІКО - ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОГО НЕКАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ СПОЛУ¬ЧЕ¬НОГО З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ У ХВОРИХ МОЛОДОГО ВІКУ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ : Клинико - патогенетические особенности Хронического некалькулезный холецистит СПОЛУ¬ЧЕ¬НОГО с гипертонической болезнью в БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

summary

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом знаходилось 130 хво­рих на ХНХ в сполученні з ГХ П стадії у віці від 18 до 45 років (кла­си­фі­кація ВООЗ, 1989). До обстеження включали осіб, які не мали порушень вуг­ле­водного обміну, захворювань щитоподібної залози, наднирників, вто­рин­них артеріальних гіпертоній. Серед обстежених було 51 чоловік (39,3%) та 79 жінок (60,7%). Тривалість коморбідної патології за даними медичних до­ку­ментів складала від 2 до 7 років, у середньому 4,2±0,5 роки.

Обстежені хворі були розподілені на дві групи, які були рандомізовані за статтю, віком, тривалістю та частотою попередніх загострень ХНХ: ос­нов­ну (77 осіб) та зіставлення (53 особи). Пацієнти обох груп отримували спаз­мо­лі­тики, жовчогінні, антибактеріальні препарати (при необхідності) та стан­дар­тну терапію ГХ (інгібітори АПФ, β-блокатори, діуретики, анта­го­ністи ка­льцію). Основна група пацієнтів додатково отримувала циклоферон і тіо­три­а­золін. Циклоферон вводили по 2,0 мл 12,5% розчину 1 раз на добу внут­ріш­ньом’язово впродовж 5 днів, а подальше через день ще 5 разів. Тіо­т­риа­золін призначали по 2 мл 1% розчину 3 рази на добу внут­ріш­ньо­м’язово впродовж 21 дня. Контрольна група складалася з 30 практично здо­ро­вих осіб, вік та стать яких відповідали аналогічним показникам в групах об­сте­же­них хво­рих. Веріфікація діагнозів здійснювалась на підставі даних анам­незу, клі­ніч­ної картини, результатів комплексного клінічного, лабо­ра­тор­­ного та інст­ру­мен­тального обстеження. Діагноз ГХ встановлювали від­по­від­но до критеріїв ВООЗ та European Society of Hypertension/European Soci­e­ty Cardiology Gui­de­lines Committee (2007), стадію АГ – відповідно до кла­си­фі­кації уражень ор­га­нів-мішеній (доповідь Комітету експертів ВООЗ по АГ, 1996). Діагноз дис­кінезій ЖМ та ХНХ встановлювали відповідно до існу­ю­чих протоколів, ро­бо­чої класифікації ХНХ (В.А. Галкін, 1986) та кла­си­фі­ка­ції дискінезій жов­чо­вивідних шляхів (І.І. Дехтярьова, 1999).

Всім пацієнтам проводили загальноклінічне обстеження – розпитування, фі­зикальне, лабораторне і інструментальне дослідження. Стан вегетативної нервової системи досліджувався за допомогою стандартизованих таблиць (А.М. Вейн, 1998). Опитувальник складався з 11 запитань, на які хворі да­ва­ли відпо­ві­ді (в балах) шляхом підкреслювання показників. Якщо сума балів бу­ла менша за 15, вважали, що у пацієнта немає вказаних ознак ве­гетативних пору­ше­нь.

Лабораторне обстеження включало визначення функціональних печінкових проб – рівня загального білірубіну та його фракцій, активності амінотрансфераз (АлАТ та АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), гамаглутамілтранспептази (ГГТП), показника тимолової проби, вмісту загального білка та білкових фракцій в крові за допомогою уніфікованих методів. Рівень ПОЛ оцінювали за вмістом у крові малонового діальдегіду (МДА) і дієнових кон’югатів (ДК), активність фер­мен­тів системи АОЗ - СОД та КТ вивчали спектрофотометрично. Обчислювався ін­те­гральний індекс Ф як співвідношення СОД×КТ/МДА (С. Чеварі та співавт., 1991). Стан ліпідного обміну в плазмі крові вивчали за рівнем загального холес­те­рину (ЗХ), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холес­те­рину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ). Ліпіди дослі­д­жу­ва­лись на автоаналізаторі «Corona» (LKB, Швеція) з використанням фер­мен­та­тив­них наборів фірми «Boehringer Mannheim» (Німеччина). Визначали концент­ра­цію α-ІФН та γ-ІФН у крові за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) на апа­раті «Эфос» (Росія) з використанням сертифікованих в Україні тест-систем ви­робництва НПО “Диагностические системы” (РФ - Нижний Новгород) за ме­то­дикою виробника.

Інструментальні методи включали динамічну сонографію ЖМ, тобто вико­нання ультразвукового дослідження (УЗД) до харчового навантаження (два яєч­них жовтки), а потім у динаміці через 15 та 60 хвилин після нього (О.Б. Дын­ник, 1990) за допомогою апарату “Aloka SSD-630 -Японія”, вимірювання арте­ріа­льного тиску (АТ), ехокардіоскопічне та електрокардіографічне дослідження за загальноприйнятими методиками. Розраховувались наступні показники: тов­щи­на задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ), міжшлуночкової перетинки (ТМЖП) в діастолу, амплитуда руху задньої стінки шлуночка (АЗСЛШ) і між­шлу­ночкової перетинки (АМШП), фракція викиду (ФВ), швидкість цир­ку­ляр­ного скорочення волокон міокарду (Vcf). Маса міокарду лівого шлуночка (ММЛШ), кінцево-діастолічний об’єм (КДО) і кінцево-діастолічний діаметр (КДД) розраховувались за допомогою формули Teicholz. Для підтвердження стадії помірного загострення ХНХ та визначення типу дискінезії ЖМ хворим про­водили багатоетапне дуо­де­нальне зондування (БДЗ) (А.М. Бутов с соавт., 2004) з оцінкою резорбційної фун­к­ції ЖМ та вивченням концентрації та біо­хі­міч­ного складу жовчі, а також мікро­ско­пічного та бактеріологічного дос­лід­жен­ня жовчі.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили стандар­т­ними методами варіаційної статистики медико-біологічного профілю за допо­мо­гою спеціальних програм з використанням критерію достовірності Стью­ден­та та коефіцієнта кореляції Пірсона (програми BIOSTAT, Statistica 4.03 for Windows). Значення по групах показників представлені як середнє стан­дартне відхилення (М±m). При цьому використовували комп’ютер Рentium ІІІ, за допомогою якого проводили графічну обробку матеріалу.

Отримані результати та їх обговорення. Основними скаргами у 109 (84,1%) хворих на ХНХ в сполученні з ГХ були загальна слабкість, у 118 (90,5%) – дифузний головний біль, у 57(43,9%) - запаморочення, у 98 (75,4%) - значне зниження звичайної працездатності, у 76 (58,2%) - підвищена сон­ли­вість вдень або безсоння вночі, у 90 (68,9%) – значна емоційна лабільність, у 94 (72,3%) гіпер- і дизгідроз, що свідчило про наявність вираженого асте­но­нев­ротичного синдрома. Для діагностики ГХ суттєве значення мало виявлення фак­торів ризику, які були простежені у 110 (84,8%) обстежених. Стресові чин­ники частіше зустрічалися у жінок - 61 (76,6%). Спадкова схильність до ГХ бу­ла другим по частоті виявлення чинником ризику та мала місце у 76 (58,1%) хво­рих. Паління в якості фактору ризику встановлено у 31 (23,8%) пацієнта. Гі­подинамія мала місце в 54 (41,9 %) хворих, надмірна маса тіла – у 24 (18,1%). При цьому поєднання двох чинників ризику зустрічалося в 77 (59,1%), трьох – у 45 (34,3 %), понад трьох чинників – у 16 (12,4 %) пацієнтів. Звертає на себе увагу той факт, що жінки удвічі частіше чоловіків мали надлишкову масу тіла і вели при цьому малорухливий спосіб життя. У 31 (24%) хворих з’являлись болі у ділянці серця і за грудиною, що розцінювалися як кардіалгія; порушення сер­це­вого ритму спостерігались у 21 (15,9%) пацієнтів. Кризовий перебіг ГХ від­мічався у 27 (22%) пацієнтів, причому частіше кризи були обумовлені стре­со­вими ситуаціями. При об’єктивному обстеженні хворих на ХНХ в спо­лу­чен­ні з ГХ підвищення ЧСС відмічалось у 87 (66,7%), акцент ІІ тону над аортою – у 24 (18,6%) хворих. У 90 (69,6%) пацієнтів спостерігалося розширення меж від­нос­ної серцевої тупості вліво до 3 см. Коливання цифр систолічного арте­ріа­льного тиску було в межах (155-210 мм рт. ст.), діастолічного – (90-139 мм рт. ст.). При дослідженні очного дна відзначалися неравномірність калібру та про­світу артерій, їхня звивистість (98,7%), центральна світова полоска ставала вужчою, мала жовтий відтінок, що надавало судині схожисть з мідним дротом (24,7%). У 75,3% обстежених пацієнтів судини ще більш звуживалися і мали виг­ляд срібного дроту, деякі судини були у вигляді білих ліній за рахунок їх­ньої повної облітерації. Вени були розширені та звиті (95,6%). У 99,1% хворих спо­сте­рі­гався симптом артеріовенозного перехресту (Салюса-Гунна І-ІІ). У час­ти­ни хво­рих диск зорового нерву був блідим з восковим відтінком, від­мі­ча­лися мік­ро­анев­ризми судин сітківки (67,9%). Електрокардіографічні ознаки гі­пер­трофії лі­вого шлуночка виявлені у 123 (94,6%) хворих, надшлуночкові і шлу­ноч­кові екс­тра­систоли реєструвались у 60 (46,4%) пацієнтів. У хворих з ГХ П ст. спо­стерігалося потовщення задньої стінки лівого шлуночка та міжш­лу­ноч­ко­вої пе­ре­тинки, що було проявами гіпертрофії міокарда лівого шлу­ноч­ка (від­по­відно 1,27±0,04 і 1,31±0,05 см). Фракція викиду була у межах норми (58,51±2,13%).

Отримані під час інструментального обстеження дані про ріст КДО, КДД та внутрішньосерцевої напруги свідчили про ремоделювання серця. Вірогідно збільшувались ТЗСЛШ (з 0, 87 ± 0,03 до 1,10 ± 0,01 см), АЗСЛШ (з 1,17 ± 0,04 до 1,25 ± 0,03 см), ТМШП (з 0,8 ± 0,06 до 0,94 ±0,05 см), АМШП (з 0,7 ± 0,01 до 0,79 ± 0,01 см), ММЛШ (з 132,9± 9,0 до 156,8± 10,7г), КДО (з 105,8 ± 8,9 до 127,8 ± 11,9 см³), КДД (з 4,5 ± 0,04 до 5,2 ± 0,03 см).

У хворих, що знаходились під наглядом, ХНХ був переважно у фазі по­мір­ного загострення; за даними анамнезу кількість попередніх загос­трень ХНХ скла­дала 2-3 рази на рік. У 116 (89,3%) пацієнтів початок захворювання був по­ступовим. За даними анамнезу розвиток загострень хворі пов`язували зі спо­живанням жирної, смаженої їжі, а також із нервовим перенапруженням.

В результаті комплексного клінічного, лабораторного та інструмен­таль­но­го обстеження пацієнти були розподілені в залежності від варіанту пору­шен­ня моторно-кінетичної функції ЖМ: у 78 (60%) хворих була визначена гі­пертонічно-гіперкінетична дискінезія ЖМ з прискореним темпом випорож­нен­ня ЖМ, підвищеною реактивністю сфінктерного апарату в сполученні з його високою пропускною здатністю; у 35 (27%) пацієнтів - гіпотонічно-гі­пер­кінетична дискінезія з вираженим гипертонусом  сфінктера Одді з оз­на­ками знижения скоротливої здатності ЖМ та у 17 (13%) -гіпотонічно-гі­по­кі­нетична дискінезія зі зниженням пропускної здатності сфінктерного апарату на фоні значного зниження скоротливої функції ЖМ. За даними анамнезу та ме­дичної документації гіпертонічно-гіперкінетичний варіант дискінезії ЖМ пре­валював у пацієнтів з тривалістю захворювання до 5 років, гіпотонічно-гі­перкінетичний - з тривалістю захворювання від 5 до 10 років, гіпотонічно-гі­по­кінетичний - з тривалістю захворювання понад 10 років. При різних ва­рі­антах дискінезій відмічалися деякі особливості клінічної картини зайво­рю­вання. У хворих з гіпертонічно-гіперкінетичним варіантом дискінезії ЖМ пе­ре­важав больовий синдром (76,5%). В більшості випадків він виникав вне­запно, був представлений болем у правому підребер’ї з іррадіацією в праве пле­че або лопатку. При об’єктивному обстеженні майже не були присутні про­яви за­па­лення та ехоскопічні порушення. Диспептичний синдромом був представлений нудотою (54 хворих - 69,3%), а також вегетативною окраскою з пітливістю та емоційною лабільністю (67 чол. - 88,3%). Больовий синдром у па­цієнтів з гі­потонічно-гіперкінетичної дисфункцією ЖМ був змішаного ха­рак­теру - на тлі постійного болю періодично виникали епізоди жовчної ко­лі­ки. Причиною їх виникнення були спазми сфінктерів. Диспептичні прояви ви­яв­лялися вірогідно частіше, ніж у попередніх пацієнтів (р<0,01), найбільш ви­разними симптомами були гіркота у роті (16 чол.- 46,3%) та зниження апе­титу (15 - 45,8%) за ра­ху­нок наявності застою жовчі. Під час дуоденального зон­ДУ­вання виявлялися оз­наки зниження скоротливої здібності ЖМ. При УЗД були зареєстровані змі­ни конфігурації ЖМ (овальна форма - у 4 чол.-11,1%; ци­лін­дрічна - у 3 - 8,6%), деформація його контуру (8 чол. - 21,5%), септальні пе­ре­тинки (6 чол.-16,5%). У хворих з гіпотонічно-гіпокінетичним варіантом дис­функції ЖМ біль мав мо­нотоний характер, який залежав від положення ті­ла. Диспептичні ознаки були представлені метеоризмом (15 чол. - 86,2%), зак­ре­пами (15 чол.-86,2%), гір­котою в роті (12 чол. - 72,2%), поганим апе­ти­том (15 чол. - 86,9%). Під час УЗД виявлялася циліндрічна форма ЖМ (7 чол.-39,4%), збільшення його об’єму (в 2 рази в порівнянні з нормою), деформація контура (7 чол.- 41,2%), септальні перетинки (6 чол. - 36,3%), ознаки запа­лен­ня. Про наявність запального про­це­су свідчило періодичне підвищення тем­пе­ратури до субфебрільних цифр (9 чол.-51,3%), вірогідне збільшення в по­рів­нянні з контролем (68,9±4,7г/л) вміс­ту в сироватці крові загального білка (74,7±4,2г/л), α1-глобулінів (від­по­відно 7,53±0,17 і 9,91±0,24%) та γ-гло­бу­лі­нів (19,2±0,23 і 15,1±0,37%). У цих хворих спо­стерігалися більш виразні прояви ас­тенії з підвищеною втом­лю­ва­ніс­тю, зменшенням працездатності (15 чол.-87,4%).

Таким чином, абдомінально-больовий синдром був характерним для всіх пацієнтів, але зустрічаємість його у хворих з гіпотонічно-гіперкінетичним ва­рі­антом дисфункції ЖМ була більш, ніж у хворих з гіпертонічно-гі­пер­кі­не­тич­ним варіантом дискінезії ЖМ, а у хворих з гіпотонічно-гіпокінетичним ва­рі­антом дисфункції ЖМ більш, ніж з гіпотонічно-гіперкінетичним варіантом дисфункції ЖМ (відповідно 85,6%, 76,5% та 69,1%). Нейровегетативна дис­фун­к­ція (загальна слабкість, головний біль, запаморочення, порушення сну, емоційна лабільність, гіпер- і дизгідроз) була характерніша для пацієнтів з гі­пер­тонічно-гіперкінетичним варіантом дискінезії ЖМ - 63 (81,2%), ас­те­нич­ний синдром (підвищена втомлюваність, зниження мотивації і активності) час­тіше зустрічався у хворих з гіпотонічно-гіпокінетичним варіантом дис­фун­к­ції ЖМ - 12 (70,6%). Шкірно-висцеральні, іррітативні ознаки (Кера, Мер­фі, Образцова, Грекова-Ортнера) та симптоми (Макензі, Боаса, Алієва), що свід­чать про загострення ХНХ, в різних поєднаннях були позитивними прак­тич­но у всіх пацієнтів - 128 (98,3%), а у 14 (81,4%) хворих з гіпотонічно-гіпо­кі­нетичним варіантом дисфункції ЖМ позитивними були сегментарні реф­лек­торні симптоми (Боаса, Маккензі, Алієва) та ознаки правобічного реак­тив­ного синдрому (точки Йонаша, Мюссі, симптом Пекарського, Караванова).

У хворих з гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезією ЖМ об’єм ЖМ ві­ро­гідно не відрізнявся від контрольних показників (44,8±4,2 і 39,4±0,8см³, р>0,5), у хворих з гіпотонічно-гіперкінетичною дискінезією об’єм ЖМ був ві­ро­­­гідно більшим (64,6±1,2 см³, р<0,05), у хворих з гіпотонічно-гіпо­кіне­тич­ною дискінезією ЖМ мав найбільший об’єм (81,4±1,3см³, р<0,05).

Вказані вище порушення моторики ЖМ, що були встановлені за допо­мо­гою УЗД, підтверджені при проведенні БДЗ. Детальний аналіз показав, що у хворих з гіперкінетично-гіпертонічним типом дискінезії відмічалося під­вищення скоротливості ЖМ в поєднанні з пониженим тонусом сфінктера Одді. При гіпокінетично-гіпертонічному типу дискінезії було діагностовано пониження скоротливості ЖМ на тлі підвищення тонусу сфінктера Одді, а в обс­тежених із вказаною сполученою патологією внутрішніх органів з наяв­ніс­тю гіпотонічно-гіпокінетичного варіанту дискінезії відбувалося по­ни­ження скоротливості ЖМ в поєднанні з пониженим тонусом сфінктера Одді.

Дослідження фізико-хімічних та біохімічних властивостей жовчі вия­ви­ло у 98 (75,3%) хворих із ХНХ в сполученні з ГХ достовірне підвищення питомої ваги жовчі в порціях «В» та «С», а також збільшення кількості лей­ко­цитів в цих порціях. Водночас спостерігалося підвищення слизу в міху­ро­вій порції в 107 (82,1%) обстежених, кристалів холестерину - у 90 (69,3%), білірубінату кальцію – у 76 (58,1%) та жирних кислот – у 66 (50,9%) обстежених хворих. Зіставлення показників кількості лейкоцитів, кристалів холестерину та білі­ру­бі­нату кальцію, а також жовчних кислот показало їхні достовірні зміни у скла­ді жовчі в залежності від форми дискінезії ЖМ. При цьому у пацієнтів з гі­по­то­нічно-гіпокінетичним типом дискінезії спостерігалося найбільш виражене зни­ження прозорості жовчі з наявністю каламутного вмісту, пластівців і слизу, при мікроскопічному дослідженні визначалося від 15 до 20 лейкоцитів в полі зору та велика кількість епітеліальних клітин. У пацієнтів з різними варіантами дис­кі­незії ЖМ було виявлено зниження вмісту білірубіну в міхуровій порції жовчі, а найнижчі значення білірубінохолії мали місце у пацієнтів з гіпо­кі­не­точно-гіпо­то­нічним типом. Так, у таких хворих рівень білірубіну в жовчі в се­редньому скла­дав 512±14 мкмоль/л, що було в 1,2 рази нижчим за норму (р<0,05). Вміст хо­лестерину в порції «В» жовчі був підвищеним у всіх обс­те­же­них хворих. Од­нак най­більше накопичення холестерину до 5,7±0,3 ммоль/л (при нормі 3,42±0,21 ммоль/л; р<0,05) мало місце у пацієнтів з гіпокінетично-гі­потонічним ва­ріантом дискінезії ЖМ, в осіб з наявністю гіперкінетично-гі­пертонічної фор­ми дискінезії його вміст зростав в 1,2 рази (р<0,05), а при гі­потонічно-гіпер­кі­нетичній – в 1,3 рази (р<0,05) стосовно норми. Вміст холес­те­рину в пор­ції «С» жовчі мав тен­ден­цію до підвищення у хворих з усіма ва­рі­ан­тами дис­кі­незій. Вміст жовчних кислот був достовірно зниженим у всіх обс­те­же­них хво­рих мо­ло­дого віку з ХНХ в спо­лу­ченні з ГХ в порівнянні з нормою. У пацієнтів з гі­по­кінетично-гіпо­тонічним ва­рі­антом дискінезії ЖМ рівень жов­ч­них кислот скла­дав 30,2±1,3 ммоль/л, що було в 1,4 рази нижчим за норму (р<0,05). Мікро­біо­ло­гічними дослідженнями жовчі ви­явлено наявність мік­ро­ор­ганізмів у 108 (83%) хворих, у решти хворих жовч була стерильною. Най­більш часто з жов­чі ви­сі­ва­ла­ся кишкова паличка – у 28 (21,4%) пацієнтів, рід­ше виявлялися стреп­то­ко­­ки (18 хворих - 14%), ста­фі­ло­коки (14 обстежених - 11%), протей (13-10%), кле­бсієлла (11 пацієнтів - 9%), ен­те­ро­бак­терії (9-7%) та грибки сімейства Can­di­da albicans (7 осіб - 5%). В пе­реважній бі­льшості (67 хво­рих - 52%) виз­на­ча­лася мо­нокультура і лише у 13 (10%) осіб виявлялися мікробні асоціації з двох мік­ро­ор­га­нізмів.

Аналіз результатів біохімічних досліджень показав, що у всіх хворих на ХНХ в сполученні з ГХ спостерігалися порушення співвідношення ПОЛ та сис­теми АОЗ в крові у вигляді зростання значень показників ліпопероксидації на тлі дисбалансу активності ферментів системи АОЗ. До початку лікування у кро­ві обстежених був підвищений вміст МДА у середньому до 8,75±0,3 мкмоль/л (при нормі 3,2±0,2 мкмоль/л; р<0,01) та рівень ДК до 18,2±0,3 мкмоль/л (при нормі 6,2±0,15 мкмоль/л; р<0,001). При зіставленні концентрації продуктів ПОЛ з варіантом дискінезії ЖМ було встановлено, що рівень МДА в сироватці крові більш суттєво підвищувався у хворих з гіпокінетично-гіпотонічним варіантом дискінезії ЖМ. При наявності гіперкінетично-гіпертонічної або гіпокінетично-гіпертонічної форми дискінезії істотних відмінностей вмісту МДА в крові не було відмічено. При цьому встановлено, що у 34 (26,2%) хворих активність фер­мен­тів системи АОЗ була підвищеною, у 15 (11,5%) пацієнтів - в межах норми, а у 67 (51,5%) хворих спостерігалися різнобічні зсуви з боку активності цих фер­мен­тів. У решти (14 чол. - 10,8%) пацієнтів відмічалася чітка тенденція до зни­жен­ня активності як КТ, так і СОД. У 28 (21,5%) осіб активність КТ була під­ви­щеною, у 18 (13,8%) хворих - в межах норми, у переважної більшості обс­те­жених (84 чол. – 64,7%) відмічалося зниження активності КТ. Тому активність КТ, в ці­ло­му, в обстежених хворих складала 308±10 МО/мгHb (при нормі 356±15 МО/мгHb; p>0,05), тобто кратність різниці з нормою дорівнювала 1,16 ра­зи. Ак­тив­ність СОД у хворих на коморбідну патологію була зменшеною в 1,7 разів і скла­дала - 16,5±0,65 МО/мгHb (при нормі 28,4±1,2 МО/мгHb; р<0,01). Найбільш виражене зменшення активності СОД діагностовано у хворих з гіпо­кі­нетично-гіпотонічним варіантом дискінезії ЖМ. Інтегральний ін­декс Ф був знижений в се­ред­ньому до 842,9±10,6 (при нор­мі 3062±32; p<0,001), тобто в 3,6 ра­зи, що свід­чи­ло про сут­тєве пре­ва­лювання про­окси­дант­них потенцій крові над антиок­си­дант­ними.

Рівень ЗХ в крові у 97 (74,6%) обстежених пацієнтів був достовірно вищий за норму (до 5,2 ммоль/л) і складав в середньому 6,18±0,23 ммоль/л, (р<0,01); у 26 (20,0%) хворих рівень ЗХ був у межах норми (4,7±0,34 ммоль/л), у 7 (5,4%) пацієнтів – біля нижньої межі норми (3,3±0,15ммоль/л). Рівень ХС ЛПНЩ в середньому складав 3,37±0,25ммоль/л (при нормі до 2,6 ммоль/л). У 26 (20%) пацієнтів концентрація ТГ перевищувала 2,0 ммоль/л (норма до 1,7 ммоль/л), у решти (104 осіб - 80%) рівень ТГ складав від 0,82 ммоль/л до 1,66 ммоль/л. Про­с­тежувалось суттєве підвищення концентрації ХС ЛПДНЩ у 52 (40,0%) па­цієнтів (вище 1,3ммоль/л), у 68 (52,3%) пацієнтів помірне підвищення цього показника (від 0,9 ммоль/л до 1,3 ммоль/л), тоді як у решти хворих з ХНХ в сполученні з ГХ концентрація ХС ЛПДНЩ залишалася в межах фізіо­логічної норми. Вміст ХС ЛПВЩ був у межах нормальних значень (1,18±0,09 ммоль/л; р<0,05) у всіх обстежених.

#

Виявлена статистично досто­вірна пози­тивна коре­ля­ція між рівнем ТГ і ХС ЛДНЩ у крові хворих (r+0,499), між ХС ЛДНЩ і ЗХ (r=+0,734). В той же час в обстежених хворих на ХНХ в сполученні з ГХ не бу­ло виявлено щільних кореляційних зв'язків між показниками лі­під­ного обміну і клінічними варіантами дискінезії ЖМ.

В періоді загострення ХНХ у хворих з ГХ концентрація α-ІФН у крові ви­явилася зниженою в 1,5-2,1 рази і складала у середньому 11,9±0,3 пг/мл (р<0,05). В обстежених пацієнтів кратність зниження γ-ІФН у крові складала 1,4 рази і досягала рівня 13,9±0,3 пг/мл (при нормі 18,4±0,8 пг/мл; р<0,01). Отже, у хворих на ХНХ в сполученні з ГХ відмічалося зниження рівня α- та γ-ІФН у крові, що необхідно враховувати в комплексному лікуванні.

Обидва варіанти терапії, що проводилися, оказували позитивний вплив на ос­новні клініко-лабораторні та інструментальні показники, але в обсте­же­них хво­рих додаткове застосування комбінації циклоферону та тіотриазоліну доз­во­лило досягти нормалізації або покращення показників в більш ко­рот­кий тер­мін та сприяло більш тривалому збереженню ремісії ХНХ. Повторне обс­те­жен­ня після завершення курсу лікування дозволило встановити, що в основній групі хворих у більшості випадків (83  особи - 92,2 %) досягнута стій­ка клі­ніч­на ремі­сія, у 7 (7,8 %) – значне покращення стану здоров’я; у гру­пі зіставлення у 41 осо­би (61,2%) досягнута стійка клінічна ремісія, а у 26 (38,8%) – по­кра­щення су­б’є­к­тивного стану без вірогідного покращення лабо­раторних та інст­ру­мен­та­льних показників.

При зіставленні результатів лікування хворих двох груп були отримані на­с­тупні результати: абдомінально-больовий синдром у хворих групи зістав­лен­ня зникав в середньому на 8,0±0,4 день лікування, у хворих основної групи – на 5,0±0,3 день; холецисто-кардіальний синдром у хворих групи зіставлення зни­­кав на 9,0±1,0 день, а у хворих  основної групи на 5±0,3 день; правобічний ре­активний синдром відповідно – на 9±1,0 та 6±0,4 дні; диспеп­тичний синдром змен­шувався або був відсутній у хворих групи зіставлення на 12±1,5 день, ос­новної групи на 4±0,2 день; астеновеге­тативний синдром зникав у пацієнтів гру­пи зіставлення на 10±1,3 день, основної групи на 8±0,9-й день. Суб’єктивне по­кращення стану у хворих основної групи підтверд­жу­валось даними об’єк­тив­­ного обстеження. Болісність при пальпації в правому підребер’ї або єпі­гас­трії зникала на 5±0,3 добу лікування. Іррітативні симп­томи (Захар’їна, Гре­ко­ва-Ортнера, Кера, Мерфі) становилися негативними до 6±0,4 дня лікування. Від­­мічалося значне покращення загального стану пацієнтів з підвищенням мо­ти­вації до праці, зменшенням емоційної лабіль­ності, в основному, на 5±0,3 день лікування. Таким чином, застосування ком­бінації циклоферону і тіот­риа­зо­ліну у хворих основної групи сприяло посту­повому покращенню загального стану, значному зменшенню в порів­нянні з групою зіставлення (р<0,01) про­я­вів асте­но­невротичного синд­ро­му, під­ви­щенню працездатності, зменшен­ню вираз­нос­ті больового та диспеп­тич­ного синдромів. У хворих основної групи після ліку­вання відзначалося вірогідне (р<0,01) зниження систолічного та діа­с­толічного АТ в порівнянні з хворими групи зіставлення. При порівнянні по­каз­ників ЕхоКГ у пацієнтів групи зіставлення ознаки гіпертрофічних змін міо­кар­да бу­ли більшими, ніж в основній групі. Відзнаки ТЗСЛШ (відповідно 1,09±0,01 і 0,96±0,03 см), ТМШП (0,91±0,04 і 0,87±0,01 см), ММЛШ (150,2±9,3 і 138,2±9,9 г) були вірогідними. Показники КДО та КДД також в групі зіставлення були більш високими: КДО 126,9±8,9 і 120,3±8,7 см³ відповідно, КДД – 5,1±0,07 і 4,7±0,06 см. У хворих групи зіставлення після лікування віро­гід­но були збі­ль­шені ММЛШ (відповідно 154,2±07,1 і 139,7±9,8 г), КДО (144,1±8,7 і 127,2±7,9 см³), КДД (5,2±0,03 і 5,0±0,03 см), ТМШП (1,0±0,01 і 0,8±0,03 см) в порівнянні з хворими основної групи. Таким чином, наведені по­каз­ники після проведення лікування запропонованим комплексом свідчать, що сер­це у хворих основної гру­пи працювало в більш економному режимі, а в гру­пі зіставлення про­гре­су­вало гіпертрофічне ремоделювання міокарда, зниження скоротливості, збіль­шен­ня розмірів та об’ємів камер лівого шлуночку.

Застосування циклоферону і тіотриазоліну сприяло більш виразному в по­рів­нянні з традиційною терапією відновленню скорот­ли­вої здіб­ності ЖМ та фун­кціонального стану сфінктерного апарату, ока­зу­вало по­зи­тив­ний вплив на біохімічний склад жовчі з тенденцією до зсуву рН жовчі в лужний бік, від­мічено також вірогідне підвищення рівня білірубіну, вмісту жовчних кислот.

Після завершення лікування в основній групі хворих спостерігалося зни­ження концентрації МДА у середньому в 3 рази, тобто до 3,4±0,25 мкмоль/л, що відповідало нормі, тоді як у групі зіставлення зберігалося підвищення рівня МДА у крові в середньому у 1,6 рази стосовно норми (5,5±0,2 мкмоль/л). Рі­вень ДК в основній групі хворих знизився до 7,7±0,2 мкмоль/л, тоб­то у се­ред­ньому в 2,7 рази в порівнянні з вихідним значенням цього мета­бо­літу. У групі зіс­тав­лен­ня рівень ДК на момент завершення лікування скла­дав 11,4±0,3 мкмоль/л, тобто був вищим за норму в 1,8 рази. Після завершення лікування у хворих в основній групі, яким додатково призначали комбінацію тіотриазоліну та циклоферону, відбувалася норма­ліза­ція або суттєве покращення антиок­си­дант­них влас­тивос­тей крові. При цьо­му ак­тивність КТ підвищилася в середньому до 348±11 МОмг/Hb, актив­ність СОД складала 27,8±0,5 МОмг/Hb, тобто практично відпо­ві­дала межам норми. У гру­пі зіставлення активність КТ підвищилася лише до 327±11 МОмг/Hb і за­ли­ша­лася нижче норми в середньому в 1,2 ра­зи, актив­ність СОД становила 20,5±0,8 МОмг/Hb, тобто була нижчою за норму в 1,4 рази (р<0,05). Індекс Ф після за­вер­­шення лікування в основній групі дорівнював 2845±12; в групі зіставлення 1144±23 (при нормі 3062±36). Отже у хворих гру­пи зіставлення на момент за­вер­шення лікування зберігався певний дисба­ланс про­оксидантних та анти­ок­си­дантних властивостей крові.

Застосування в комплексному лікуванні хворих на коморбідну патологію (ХНХ в сполученні з ГХ) комбінації тіотриазоліну та циклоферону сприяло по­ліп­­шенню показників інтерферонового статусу. Концентрація α-ІФН у кро­ві піс­ля завершення лікування в основній групі підвищувалася у середньому до 24,6±0,45 пг/мл (р<0,05), а рівень γ-ІФН зростав в 2,2 рази від початкового рівня і досягав 47,4±1,4 пг/мл (р<0,05). В той же час у хворих групи зістав­лен­ня, які от­ри­­мували лише загальноприйняту терапію, відмі­ча­лося менш ви­ра­жене підви­щен­­ня показників інтерферонового статусу. Крат­ність зро­стан­ня кон­­центрація α- та γ-ІФН складала 1,3 рази, але їх концентрація залишалася ві­ро­гідно нижче нор­ми (р<0,05).

Тривалість досягнутої клініко-лабораторної ремісії ХНХ у 116 (90,6%) хво­­рих молодого віку в сполученні з ГХ складала 1 рік та більше (тривалість дис­пансерного нагляду), а у 9,4% - не перевищувала 6 місяців. У групі зіс­тав­лення три­валість клініко-біохімічної ремісії протягом 1 року відмічено у 28 (53,3%) хворих, тобто в 1,7 разів менше (р<0,05). У решти (25 осіб – 46,7%) тривалість ремісії не перевищувала 6 місяців, з них у 20 (37,7%)  хво­рих вона тривала до 6 мі­сяців, а у 5 обстежених – лише 2-4 місяці. Таким чи­ном, отри­мані дані доз­во­ля­ють вважати включення тіотриазоліну та цикло­фе­рону в комплексне ліку­ван­ня хворих з коморбідною патологією доцільним та перс­пек­тивним.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і вирішення важливого для внутрішньої медицини наукового завдання – поглиблення уявлень щодо пато­ге­незу ХНХ в поєднані з гіпертонічною хворобою у хворих молодого віку, вста­новлення  особ­ливостей клінічного перебігу цієї сполученої патології, функціо­на­ль­­но­го стану ЖМ, ролі метаболічних зсувів та розладів інтер­фе­ро­но­вого статусу в роз­витку даної сполученої патології. Доведена ефективність те­ра­пії ХНХ в спо­лучені з гіпертонічною хворобою в осіб молодого віку з ви­ко­рис­танням цик­ло­фе­ро­ну і тіот­риа­золіну.

1. У хворих молодого віку з ХНХ в сполучені з гіпертонічною хворобою бу­­ли виявлені гіпер­тонічно-гіперкінетична (60%), гіпотонічно-гіперкінетична (27%) та гі­по­то­ніч­но-гіпокінетична (13%) дискінезії жовчного міхура. У хво­рих з гіпер­то­ніч­но-гі­перкінетичним варіантом дискінезії ЖМ переважав больо­вий син­д­ром (76,5%), з гіпотонічно-гіперкінетичної дисфункцією ЖМ диспеп­тичні про­я­ви  ви­яв­­ля­ли­ся віро­гід­но частіше з ознаками вегетативної дис­функ­ції, тоді як у хворих з гі­­­по­тонічно-гіпокінетичним варіантом дисфункції ЖМ біль мав монотоний ха­рак­тер.

2. У обстежених хворих одним із проявів клінічного перебігу була на­яв­ність астеноневротичних та вегетативних роз­ла­дів: загальна слаб­кість - 84,1%, го­лов­ний біль - 90,5%, запамо­ро­чення - 43,9%, зниження пра­цез­дат­ності -75,4%, під­вищеної сонливості удень або без­соння вночі - 58,2%, значної емоційної лабі­льності - 68,9%, гіпер- та диз­гід­роза - 72,3%. Серед факторів ри­зику вказаної спо­лу­­ченої пато­ло­гії були вияв­ле­ні стресові фак­тори, частіше у жінок (76,6%), спад­ко­ва схиль­ніс­ть (58,1%), па­ління (23,8%), гіпо­динамія (41,9%), над­лишкова  маса тіла (удвічі частіше у жінок, які вели малорухливий спосіб життя -18,1%).

3. При ХНХ у хворих з гіпертонічною хворобою молодого віку відмічалися ак­ти­вація процесів лі­по­пе­рок­сидації, що характеризувалися підвищенням вмісту у кро­ві продуктів ПОЛ - МДА до 8,75±0,3 мкмоль/л, (р<0,01) та ДК до 18,2±0,3 мкмоль/л, (р<0,001) на тлі дисбалансу активності ферментів системи АОЗ крові, а саме СОД в 1,5 рази, каталази в 1,7 разів та пригніченням інтегрального індексу Ф в 3,6 рази.

4. У хворих із сполученою патологією спостерігалися порушення ме­та­бо­ліз­му ліпідів, що супроводжувалося високим вмістом (6,18±0,23 ммоль/л, р<0,01) ЗХ у 74,6% хворих, підвищенням концентрації холестерину ЛПНЩ (3,37±0,25 ммоль/л, р<0,01), ХС ЛПДНЩ (вище 1,3 ммоль/л) у 40,0% па­ці­єнтів, рівня  ТГ (1,88±0,19 ммоль/л, р<0,01). У пацієнтів на ХНХ в пе­ріоді за­гост­рення у спо­лу­чен­ні з гіпертонічною хворобою знижувалася кон­цент­­рація α- і γ-ІФН у крові в 1,5-2,1 рази та в 1,4 рази відповідно (р<0,05).

5. Застосування комбінації циклоферону та тіотриазоліну у хворих змен­шу­ва­ло прояви астено­нев­ротичного синдрому, сприяло під­ви­щенню працез­дат­нос­ті, змен­шен­ню ви­раз­ності бо­льо­вого та диспептичного синд­ромів. Тривалість клі­ні­ко-лабо­ра­торної ремісії ХНХ у 90,6% хворих ос­нов­ної групи складала 1 рік та бі­льше, у 9,4% - не перевищувала 6 місяців; у групі зіставлення ремісія впро­довж 1 ро­ку спо­сте­рі­га­лася в 1,7 рази менше (р<0,05), у 46,7% - не пере­ви­щувала 6 мі­ся­­ців.

6. Вклю­чення до ком­плексу загальноприйнятого лікування комбінації цик­ло­фе­ро­ну та тіот­ри­а­зо­ліну сприяло покращенню інтерферонового статусу: кон­цент­рація α-ІФН під­ви­щувалася до 24,6±0,45 пг/мл (р<0,05), а рівень γ-ІФН досягав 47,4±1,4 пг/мл (р<0,05), що співпадало з розвитком ремісії ХНХ та лік­ві­дацією або змен­шен­ням проявів больового та диспептичного синдромів. У хворих групи зіс­тав­­лення, які от­римували загальноприйняту терапію, відмічалася лише тенденція до помірного під­вищення показників інтерферонового ста­ту­су.

7. Застосування комбінації тіотриазоліну та циклоферону в комп­лекс­ному лі­­ку­вання хворих на хронічний некалькульозний холецистит сприяло зни­жен­ню вміс­­ту метаболітів перекисного окислення ліпідів, а саме МДА (3,4±0,25 мкмоль/л) та ДК (9,7±0,2 мкмоль/л), зростанню активності КТ (334±11 МО мг/Hb) і СОД (27,8±0,5 МО мг/Hb). У більшості хворих групи зіставлення збе­ри­гався пев­ний дис­ба­ланс про-/антиоксидантних властивостей крові.