КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ І ПОРУШЕНЬ РИТМУ СЕРЦЯ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ У ХВОРИХ НА ПІСЛЯІНФАРКТНИЙ КАРДІОСКЛЕРОЗ, АСОЦІЙОВАНИЙ ІЗ ГІПЕРУРИКЕМІЄЮ

summary

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до завдань дослідження обстежено 147 пацієнтів (106 чоловіків і 41 жінка) із ПІК у віці (59,2±0,8) роки та 15 здорових осіб контрольної групи. У залежності від використаної програми лікування сформовано 4 групи хворих на ПІК із підвищеним рівнем СК в сироватці крові - (0,59±0,06) ммоль/л: І група (30 пацієнтів, яким проводили стандартну терапію згідно з Наказом № 436 МОЗ від 3.07.2006 р.; ІІ група (25 пацієнтів), яким замість ІАПФ призначали епросартан (Теветен фірми “Solvay Pharma”, реєстраційне посвідчення № UA/3640/01/01) у дозі 600 мг на добу; ІІІ група (25 пацієнтів), яким додатково призначали фенофібрат (Ліпантіл фірми “Laboratories Fou ier”, реєстраційне посвідчення № UA/6533/01/01) у дозі 200 мг на добу; ІV група (26 пацієнтів), яким призначали комбінацію епросатарну та фенофібрату. V група служила групою порівняння і включала 41 хворого на ПІК із нормальним рівнем  СК - (0,32±0,05) ммоль/л.

Гендерний аналіз показав, що в чоловіків частіше розвивається порушення пуринового обміну, ніж у жінок. При цьому співвідношення числа осіб жіночої статі

до чоловічої у хворих на ПІК, асоційованим із ГУ, становить 1:3,4, у той час як співвідношення жінок і чоловіків у хворих із нормоурикемією – 1:1,4.

У пацієнтів із ГУ в анамнезі переважав Q ІМ (61,3 % проти 17,1 %) переважно з передньою локалізацією (53,8 % проти 28,6 %), у тому числі повторні; у той час як у групі хворих із нормальним рівнем СК – без Q ІМ (82,9 % проти 38,7 %). Виражені порушення гемодинаміки та розвиток СН ІІ Б ст. у 4,6 рази частіше зустрічались у пацієнтів із ГУ. Одночасно в них розвивались післяінфарктні аневризми, гострі порушення мозкового кровообігу. У групі з нормоурикемією в анамнезі були лише транзиторні ішемічні атаки та ураження периферійного судинного русла за типом облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок.

Згідно з програмою НДР у хворих визначали маркери системного запалення - фактор некрозу пухлин a (ФНП-a), інтерлейкін - 1 (ІЛ - 1) і С реактивний білок (СРБ) методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем ТОВ “Укрмедсервіс” ТОВ “УкрмедДон” (Україна). Рівень загального холестерину (ЗХС) у сироватці крові, тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), СК визначали фотометричним методом, використовуючи набір “ДДС”.

Ехокардіоскопія проводилась за стандартною методикою апаратом “Aloka SSD-2000”. Масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) обчислювали за формулою Penn Convention. Допплерівським методом оцінювали максимальні швидкості потоків раннього (Е) та пізнього (А) наповнення, їх співвідношення Е/А, час сповільнення ранньо-діастолічного наповнення (DecT), час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT).

Оцінку порушень ритму серця здійснювали за допомогою ХМ ЕКГ апаратом “Кардиотехника-04” (Санкт-Петербург). Визначали тривалість інтервалу Q-T, його дисперсію (D (Q-T)) та коригований Q-T (Q-Tc). Варіабельність серцевого ритму (ВСР) вивчали на основі аналізу часових: SDANN, SDNN, SDNNidx, RMSSD, pNN 50 (%) та спектральних: VLF, LF, HF, nHF показників.

ДМАТ проводили апаратом “Кардиотехника-04”. Оцінювали середні рівні систолічного (САТ), діастолічного (ДАТ), їх варіабельність, ступінь нічного зниження АТ. Клініко-лабораторні та інструментальні дослідження проводили при поступленні хворих у стаціонар, у динаміці лікування через 1–3–6 місяців.

Обробку отриманих результатів проведено за допомогою пакету прикладних програм SPSS 13.0 для Windows. Розраховували середню арифметичну величину (М), її середню похибку (± m), коефіцієнт достовірності (р), коефіцієнт кореляції (r). Використано метод лінійної регресії для встановлення кореляції параметричних критеріїв. Для порівняння двох незалежних вибірок застосовувався непарний та парний t-тести для оцінки змін лабораторно-інструментальних показників під впливом лікування. Результати вважалися достовірними при значеннях р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Модифіковані фактори ризику атеросклерозу такі як дисліпідемія, ожиріння, цукровий діабет, АГ достовірно частіше зустрічались у пацієнтів із ГУ (р<0,01). Відповідно до критеріїв IDF-2005 метаболічний синдром виявлявся у 8,3 рази частіше у хворих із підвищеним рівнем СК, ніж із нормальним (60,5 % проти 7,3 %). Оцінка досліджуваних пацієнтів за шкалою GISSI-Prevenzione risk chart показала, що в осіб із ГУ 4 річний ризик смерті є значно вищий, ніж у хворих із нормоурикемією. Так, у 64,2 % хворих із підвищеним рівнем СК він складав (30,0-15,1) %, у той час як у 80,5 % пацієнтів із нормальним рівнем - не перевищував (5,1 – 7,5) %.

Артеріальну гіпертензію виявлено у 81 хворого (76,4 %) із ГУ і в 17 (41,5 %) – із нормоурикемією. За рівнем підвищення АТ у групі з ГУ переважали пацієнти з помірною і тяжкою АГ (62,9 % і 21,0 %). Натомість серед осіб із нормальним рівнем СК - пацієнти з м’якою і помірною АГ (23,5 % і 70,6 %). За результатами ДМАТ в пацієнтів із ГУ середньодобовий САТ становив (173,1±2,6) мм рт.ст., ДАТ – (103,7±1,4) мм рт.ст. Індекс часу для САТ за добу був збільшений на 53,5 %, для ДАТ - на 48,1 %. Порушення добового профілю АТ за типом non-dipper діагностовано в 42,1 % пацієнтів, night-peaker – у 5,3 %, over-dipper – у 10,5 %. Величина ранкового підйому САТ була підвищеною і становила (59,6±1,4) мм рт.ст., ДАТ – (37,9±0,7) мм рт.ст., а швидкість підвищення САТ у ранкові години - (14,5±1,2) мм рт.ст./год, ДАТ - (9,8±0,5) мм рт.ст./год.

Аналіз порушень ритму не показав суттєвої різниці між частотою реєстрації суправентрикулярних аритмій [ФП, суправентрикулярних екстрасистол (СЕС)] у хворих із підвищеним і нормальним рівнем СК. Натомість встановлено відмінності серед шлуночкових порушень ритму. У пацієнтів із ГУ достовірно в 2,5 рази частіше реєструвались шлуночкові екстрасистоли (ШЕС) II–IV класу за Lown-Wolf та порушення провідності в системі Гіса-Пуркіньє. Зокрема в 2 рази частіше виявлялась двохпучкова блокада лівої ніжки пучка Гіса, у 5,9 разів – правої ніжки, в 1,9 рази– передньої гілки, в 1,6 рази – задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, ніж у хворих із нормоурикемією.

Оцінка ВСР в пацієнтів із ПІК показала, що всі часові показники були зниженими (SDNN – на 40,1 %, SDANN – на 24,3 %), незалежно від наявності порушень пуринового обміну, у порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Проте при наявності великовогнищевого ураження міокарда часові показники достовірно зменшувались ще в більшій мірі і були критично низькими у хворих, в яких сформувалась аневризма ЛШ, ускладнена СН ІІ Б ст. (р<0,01). Із погіршенням клінічного стану пацієнтів достовірно зростала середньодобова ЧСС, що безпосередньо свідчило про зростання гіперсимпатикотонії. Проте збільшення симпато-адреналових впливів не реалізовувалось у підвищенні спектру LF, а навпаки супроводжувалось його зниженням.

У пацієнтів із підвищеним рівнем СК виявлено достовірне збільшення D(Q-T) на 42,8 мс у порівнянні з хворими з нормоурикемією (р<0,05). При оцінці добових ритмів Q-T показано, що вночі його тривалість на 20,8 мс більша, ніж удень, а D(Q-T) - на 20,0 мс. Вcтановлено кореляційний взаємозв’язок між значенням Q-Tс і епізодами нестійкої шлуночкової тахікардії (r=0,42, p<0,05).

У результаті дослідження функціонального стану міокарда виявлено достовір-не збільшення кінцево-діастолічного розміру (КДР) ЛШ на 11,6 %, товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШП) – на 22,9 %, товщини задньої стінки (ТЗСЛШ) – на 20,3 %, ММЛШ – на 37,7 %, ІММЛШ – на 33,3 % (р<0,01) у пацієнтів із підвищеним рівнем СК, у порівнянні з хворими з нормоурикемією. У 17 (16,0 %) осіб із ГУ виявлено дилятацію ЛШ, у 84,0 % – виражену гіпертрофію. Встановлено, що зі збільшенням рівня урикемії зростав ІММЛШ (рис.1).

При аналізі типів ремоделювання ЛШ у пацієнтів із ГУ переважала концентрична (56,6 %) і ексцентрична (40,6 %) гіпертрофії. Натомість у хворих із нормоурикемією дані порушення геометрії зустрічались лише в 26,8 % та 31,7% випадків відповідно. Нами встановлено, що при концентричній гіпертрофії ШЕС високих градацій, у тому числі пароксизми нестійкої шлуночкової тахікардії, виявлялися в 1,9 разів частіше, ніж при ексцентричній (р<0,05).