КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА БІОГЕОХІМІЧНА ПРИРОДА ПАТОЛОГІЇ ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ ТРАВНОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ : Клинико-эпидемиологическая характеристика и биогеохимическом ПРИРОДА ПАТОЛОГИИ верхних отделов пищеварительного тракта у детей

summary

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети було обстежено 599 дітей віком 7-16 років, які складали наступні досліджувані групи. Було відібрано групу з 507 практично здорових дітей (n=112 – діти, що проживають в гірській місцевості, с. Ставне Великоберезнянського району, n=197 – школярі передгірської місцевості, с. Чинадійово Мукачівського району та n=198 – школярі з низинної місцевості, м. Ужгород) для порівняльного аналізу мінерального обміну. Серед досліджуваних було 62 дітей з гірської місцевості (Великоберезнянського району) з поєднаною гастродуоденальною патологією (хронічний гастродуоденіт з ДЖВШ, реактивним панкреатитом). Контрольну групу їм складали 32 практично здорових дітей з цього ж району (гірського).

З метою удосконалення існуючих лікувальних схем сформовано групи дітей віком 12-16 років з поєднаною патологією гастродуоденальної зони: основна група (n=32) та група порівняння (n=30). Діти добирались за принципом «копія пара».

Для оцінки стану здоров‘я дітей використовувались клінічні і параклінічні методи обстеження. З лабораторних методів дослідження проводились загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення загального білку, загального білірубіну і його фракцій, трансамінази (аланінамінотрансферазу (АЛТ) та аспартатамінотрансферазу (АСТ)), лужної фосфатази, сечовини крові, креатиніну, холестерину та ліпопротеїдів, визначення йодурії; копрологічне дослідження. Із інструментальних методів використано езофагофіброгастродуоденоскопію, комп’ютерну базальну топографічну інтрагастральну рН-метрію по довжині шлунка (експрес-методика), УЗД органів черевної порожнини та щитовидної залози за загальноприйнятими методиками.

Рівень гормонів гіпофізу та щитовидної залози вивчався шляхом імуноферментного аналізу (ІФА, в європейській науковій літературі ELISA), на приладі Уніплан-2000, версія 1.10 з використанням тест-систем фірми «Хема-медіка» місто Москва, РФ (соматотропний гормон, СТГ); тест-системи фірми «Алкор-Біо» місто Санкт-Петербург, РФ (тиреотропний гормон, ТТГ); тест-системи фірми «Алкор-Біо» місто Санкт-Петербург, РФ (трийодтиронін, Т3); тест-системи фірми «Алкор-Біо» місто Санкт-Петербург, РФ (тироксин, Т4). Цитокіни сиворотки крові досліджували методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-системи фірми «Вектор-Бест» місто Нижній Новгород, РФ.

Визначення мікроелементів в біологічних рідинах проводилося на базі хімічного факультету УжНУ та Держстандартизації. Вміст мікроелементів (міді, цинку, заліза, йоду) в сироватці крові, сечі та слині визначали за допомогою атомно-абсорбційного, фотометричного та вольтамперометричного методів згідно методичних рекомендацій. Матеріал для досліджень готувався методом сухої мінералізації.

Суть фотометричного методу полягає у вимірюванні поглинальної здатності променевої енергії розчинами аналізованих речовин. Характер спектру поглинання є якісним показником, а ступінь поглинання – кількісною характеристикою, яка свідчить про вміст цього компоненту, оскільки поглинання променевої енергії при всіх інших рівних умовах пропорційне концентрації поглинальної речовини. Визначення рівня Fe проводили з додаванням 1,10 фенонтроліну в слаболужному середовищі при частоті променевої енергії λ – 490 нм.

Рівні  Сu, Zn, I, визначалися на атомно-абсорбційному комплексі КАС-120.1 з електротермічною атомізацією та комп’ютерною реєстрацією аналітичного сигналу на основній резонансній частоті даних елементів. Для цього методу використовувалися звичайні графітні кювети, дозування проводилося вручну.

Для визначення зазначених компонентів у сечі використані фотометричні методи (визначення Fe, Cu) та вольтамперометричні методи (визначення Zn та I).

Визначення компонентів сечі проводили з використанням методу градуювального графіку та методу добавок. Зразок сечі (25,0 см3 ) мінералізували, залишок розчиняли в 1,0 см³ хлоридної кислоти (х.ч.) і об‘єм проби доводили до 25,0 см³  бідистильованою водою. Аналізували відповідні аліквоти розчину мінералізату.

Визначення вмісту заліза проводили фотометричним методом з використанням 1,10-фенантроліну, вмісту міді - екстракційно-фотометричним методом з використанням диетилдитіокарбамінату свинцю. Визначення вмісту цинку проводили на полярографі ПУ-1 на фоні 1,0 М хлоридної кислоти (Інверсійна полярографія з накопиченням), вмісту йоду - на аналізаторі "Екотест".

Вивчення мінерального складу ґрунтів з місць проживання обстежених груп дітей проведено за загальноприйнятими в санітарній практиці методами на базі обласної СЕС (м. Ужгород).

З метою корекції дефіциту есенціальних мікроелементів у дітей з хронічним гастродуоденітом було використано вітамінно-мінеральний комплекс Активал Макс. Активал Макс призначали дітям з хронічним гастродуоденітом (ХГД) після отримання згоди батьків, які були попередньо проінформовані, відповідно до інструкції, що додається до препарату, згідно віку (діти старше 12 років) одна таблетка один раз на день через 15 хв. після прийому їжі протягом 4-х тижнів.

Активал Макс комбінований вітамінно-мінеральний препарат, дія якого обумовлена ефектами компонентів, що входять до його складу.

На основі проведеного дослідження розроблена комп’ютерна програма «ДПХГД» для профілактики дебюту та загострення ХГД з використанням математичного моделювання з урахуванням показників мінерального гомеостазу і наявності диспепсичних симптомів з обтяженою спадковістю першої спорідненості. Програма написана мовою програмування Delphi 7.

Аналіз та обробка отриманих результатів обстеження хворих здійснювалися за допомогою комп'ютерної системи Мicrosoft Ехеl 7.0. Описова статистика включала визначення середнього значення та його похибки, середнього квадратичного відхилення. Порівняння двох незалежних груп за одною ознакою здійснювалося з використанням t-критерія (Ст’юдента) для незалежних вибірок. Кореляційний аналіз проводився за методом Пірсона з обчисленням коефіцієнта кореляції r. Обробка цифрового матеріалу результатів дослідження проводилася  на персональному комп'ютері Intel Pentium III.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі захворюваності органів травлення було відмічено її зниження в низинних (99,2‰) районах та підвищення в гірських (109,8‰) і передгірських (107,9‰) районах.

Аналіз структури захворювань органів травлення у дітей Закарпатської області за 2005 рік свідчить, що функціональні розлади шлунку та гастрити і гастродуоденіти (відповідно 14,1‰ та 12,2‰) є найбільш розповсюдженими. Враховуючи високий рівень поширеності хронічного гастродуоденіту, нами проведено дослідження дитячого контингенту з різних біогеохімічних районів Закарпатського регіону для виявлення факторів ризику порушень різних ланок гомеостазу та визначення можливих шляхів корекції.

Для визначення стану мінерального гомеостазу нами було проведено дослідження вмісту мікроелементів у біологічних рідинах (сироватці крові, сечі) у 507 дітей 7-16 років з різних біогеохімічних районів Закарпатської області з урахуванням результатів хімічного аналізу ґрунтів.

Результати показали, що в ґрунті, взятому з гірського (Великоберезнянського) району, вміст міді (1,8 мг/кг) не перевищував гранично допустимі концентрації; вміст цинку (23,5 мг/кг) на 0,5 мг/кг перевищував ГДК. В ґрунті, взятому з передгірського (Мукачівського) району, вміст міді (3,0 мг/л) та цинку (23 мг/л) не перевищував гранично допустимі концентрації. В пробах ґрунту, взятих в Ужгороді, вміст хімічних елементів (мідь – 0,87мг/л, цинк – 3,77мг/л), що досліджувались, також не перевищував ГДК. Найнижчі показники міді та цинку реєструвались в низинному районі, а найвищі показники міді - в передгірському, цинку - в гірському районах.

В результаті дослідження сироватки крові дітей було встановлено, що мінеральний склад у них різниться в залежності від місця проживання.

Так у дітей з гірської місцевості було реєстровано достовірно вищі показники вмісту заліза (0,71±0,02 мг/л; P<0,001), цинку (1,01±0,04 мг/л, P<0,001) та йоду (0,0460±0,001 мг/л, P<0,001) і незначно міді (0,79±0,03 мг/л, P<0,4) в сироватці крові в порівнянні з дітьми з передгірського району (Fe - 0,62±0,02 мг/л, Cu - 0,77±0,02 мг/л, Zn – 0,67±0,03 мг/л, I – 0,0398±0,001 мг/л). А в порівняні з дітьми з низинного району (Fe - 0,76±0,02 мг/л, Cu - 0,72±0,02 мг/л, Zn - 0,65±0,02 мг/л, I - 0,0410±0,001 мг/л) у дітей гірського району спостерігалось достовірне підвищення рівня міді (P<0,01), цинку (P<0,001) і йоду (P<0,001) та відмічалась тенденція зниження показників заліза (P<0,1).

В показниках досліджуваних дітей з передгірського району було реєстровано достовірне зниження вмісту заліза (0,62±0,02 мг/л; P<0,01) та тенденція до підвищення рівня міді (0,77±0,02 мг/л; P<0,1). Незначне підвищення цинку (0,67±0,03 мг/л) та незначне зниження вмісту йоду (0,0398±0,001 мг/л) в сироватці крові в цих дітей у порівнянні з дитячим контингентом низинної місцевості мало недостовірні показники (P<0,6; P<0,4).

Таким чином, показники вмісту мікроелементів у сироватці крові в дітей з різних районів відрізняються і деякі з них (мідь, цинк) показують певну закономірність: в низинному районі вони найнижчі, а в гірському найвищі.

При вивчені гомеостазу мікроелементів в залежності від статі нами було встановлено, що у дівчат з гірської місцевості спостерігалась тенденція до зниження вмісту заліза (0,69±0,04 мг/л), міді (0,75±0,04 мг/л) та незначне зниження цинку (0,97±0,06 мг/л) в порівнянні з хлопчиками (0,76±0,03 мг/л; 0,83±0,03 мг/л; 1,05±0,05 мг/л) тієї ж місцевості (p<0,2; p<0,1; p<0,4). У дівчат з передгірського району відмічався достовірно нижчий вміст в сироватці крові мікроелементів заліза (0,58±0,02 мг/л) та міді (0,72±0,03 мг/л) (p<0,02; p<0,05), а вміст цинку в них реєструвався незначно нижчим (0,66±0,04 мг/л) в порівнянні з хлопчиками того ж району (p<0,6).

У дівчат низинного району реєструвались достовірно нижчі показники заліза (0,71±0,02 мг/л) та цинку (0,60±0,02 мг/л) в порівнянні з хлопчиками (0,79±0,02 мг/л; 0,69±0,02 мг/л) (p<0,01, p<0,002 відповідно), а вміст міді (0,71±0,02 мг/л) у дівчат був незначно нижчий за показник хлопчиків (0,73±0,02 мг/л) тієї ж місцевості (p<0,5). В показниках вмісту йоду в сироватці крові між дівчатами та хлопчиками різних районів не відмічалось суттєвої різниці.

Вивчаючи мінеральний гомеостаз в залежності від віку і проаналізувавши вміст мікроелементів в сироватці крові, нами було встановлено, що у дітей молодшого шкільного віку (n=54) з гірського району показники цинку були достовірно вищими (1,05±0,03 мг/л) (p<0,02), міді мали тенденцію до підвищення (0,81±0,03 мг/л) (p<0,2), а показники заліза (0,67±0,02 мг/л) були достовірно нижчі (p<0,01) в порівнянні з дітьми старшого шкільного віку (n=58) з тієї ж місцевості (0,96±0,03 мг/л, 0,76±0,03 мг/л, 0,74±0,02 мг/л відповідно). Вміст йоду в сироватці крові був незначно нижчим у дітей старшого шкільного віку.

В дітей молодшого шкільного віку (n=67) з передгірського району показники вмісту заліза (0,54±0,02 мг/л) були достовірно нижчими (p<0,001), міді (0,74±0,03 мг/л) та цинку (0,65±0,02 мг/л) мали тенденцію до зниження (p<0,2) і тільки показники йоду реєструвались незначно вищими ніж у дітей старшого шкільного віку (n=130) з того ж району (p<0,3). Показники у дітей старшого віку передгірського району були наступними: заліза - 0,69±0,02 мг/л, міді - 0,79±0,02 мг/л, цинку - 0,69±0,02 мг/л, йоду - 0,038±0,001 мг/л.

Діти молодшого шкільного віку (n=65) із низинного району мали достовірно нижчі показники вмісту в сироватці крові заліза (0,69±0,02 мг/л, p<0,001) та міді (0,74±0,02 мг/л, p<0,02), а показники цинку (0,67±0,02 мг/л) та йоду (0,041±0,001 мг/л) мали тенденцію до підвищення (p<0,2) в порівнянні з дітьми старшого шкільного віку (n=133) з тієї ж місцевості.

При вивчені характеру зв’язку між мікроелементами в сироватці крові досліджуваних дітей було виявлено певну кореляційну залежність:

- у дітей з гірської місцевості реєструвалась середня кореляційна залежність між залізом та цинком r=0,68, цинком та йодом r=0,65,  залізом та міддю r=0,54, залізом та йодом r=0,4, міддю та цинком r=0,42;

- у дітей з передгірської місцевості  було виявлено середній кореляційний зв'язок між цинком та йодом r=0,64, міддю та цинком r=0,5, залізом та міддю r=0,45, залізом та цинком r=0,39, слабка кореляційна залежність була реєстрована між залізом та йодом r=0,24;

- у дітей з низинної місцевості було виявлено середній кореляційний зв'язок між залізом та міддю r=0,59, цинком та йодом r=0,55, залізом та цинком r=0,46, слабка кореляція реєструвалася між міддю та цинком r=0,2, а між залізом та йодом було виявлено слабкий від’ємний кореляційний зв’язок r=-0,01.

Враховуючи вище описане, ми бачимо, що у дітей всіх районів з однаковою силою зв’язку та направленістю реєструвалась стійка кореляційна залежність між рівнем заліза й міддю, заліза і цинку та цинку і йоду.

Нами спостерігалась залежність між показниками вмісту міді та цинку в ґрунті та показниками цих елементів в сироватці крові.

Високий вміст в ґрунті цих елементів відповідав вищим показникам в сироватці крові

Вивчаючи вміст мікроелементів в сечі ми відмітили, що у всіх досліджуваних дітей рівень показників заліза, міді, цинку знаходився в межах референтних величин.

Найвищий рівень екскреції заліза з сечею спостерігався в передгірському районі, найнижчий в низинному. Що стосується показників міді, то вони були найнижчими в передгірському і найвищими в низинному районі. Найнижчі показники екскреції цинку з сечею реєструвались в низинному районі.

Медіана йодурії в досліджуваного дитячого контингенту складала:

- у дітей з гірського району 51,13 мкг/л;

- у дітей з передгірського району 69,1мкг/л;

- у дітей з низинного району 67,86 мкг/л .

При визначені характеру зв’язку між вмістом мікроелементів у сироватці крові та вмістом у сечі ми реєстрували слабкі кореляційні зв’язки між показниками: залізо – залізо r=-0,10; мідь – мідь r=-0,05; цинк – цинк r=0,07; та середній кореляційний звязок йод – йод r= 0,51.

Діти не в змозі були виділити одноразово достатньої для дослідження кількості слини. Забір матеріалу (слини) було припинено.

На другому етапі було вивчено клінічну значимість дефіциту есенціальних мікроелементів у дітей (n=62) з верифікованим хронічним гастродуоденітом.

В обстежених школярів спостерігалась клінічна картина, яка вкладалась у три кардинальні синдроми: больовий, диспепсичний та астено-вегетативний.

На болі в череві скаржились більшість пацієнтів (49 дітей, 79,0%). Локалізація болів та їх характер в одних і тих же хворих були різні. Відмічались болі тривалістю від декількох хвилин до півтори години в епігастральній області та правому підребер’ї, рідше – в лівому підребер'ї, правій та лівій клубових ямках. У більшості випадків (32 дітей, 65,3%) болі виникали натщесерце, рідше (17 випадків, 34,7%) через 15-20 хвилин після прийому їжі, у 9 (18,4%) хворих болі відмічались і в нічний час. Більш ніж у половини випадків (29 дітей, 59,2%) болі мали ниючий, в 20 (40,8%) випадках – гострий характер. У 34 (69,4%)  хворих вираженість болів була помірна, а в 15 (30,6%) - слабка.

Диспепсія відмічалась у 47 (75,8%) хворих. Шлункова диспепсія у вигляді нудоти та блювоти частіше, а саме у 10 випадках (76,9%), спостерігалась у дітей віком 7-11 років, в той час як ці ж симтоми були у 12 (35,3%) дітей старшого віку. Печія, порушення смаку та неприємний запах з рота частіше, а саме у 22 випадках (64,7%) відмічалися серед дітей віком від 12 років (для порівняння лише 3 (23,1%) дітей молодшого віку мали такі прояви). Серед симптомів кишкової диспепсії у дітей молодшого шкільного віку спостерігалась схильність до проносів та нестійкого стільця. У дітей старшого шкільного віку переважали закрепи та метеоризм.

Астено-вегетативні прояви у вигляді підвищеної втомлюваності, головних болів, головокружіння, психоемоційної лабільності були виражені в 33 (53,2%) спостережень. Вони були суттєво виражені у дітей старшого шкільного віку з більш тривалим терміном захворювання.

При об‘єктивному обстеженні в більшості (42, 67,7%) пацієнтів, визначались різного ступеня  вираженості симптоми хронічної інтоксикації та вітамінно-мінеральної недостатності (блідість, сухість та лущення шкірних покривів, заїди, атрофічні зміни нігтьового ложа, слабкість, пітливість, втомлюваність). Чутливість при пальпації кишок спостерігалась у 43 (69,4%) хворих, здуття живота – у 34 (54,8%) пацієнтів, гепатомегалія – у 8 (12,9%), позитивні симптоми міхура – у 18 (29,0%) дітей. При біохімічному дослідженні крові диспротеінемія виявлена у 13 (21,0%) хворих, підвищення холестерину – у 5 (8,1%), гіпертрансфераземія – у 2 (3,2%).

За даними ендоскопічного обстеження поверхневий гастродуоденіт був діагностований у 47 (75,8%) випадках, гіпертрофічний – у 8 (12,9%); ерозивні процеси в шлунку та ДПК виявлені у 5 (8,1%) дітей, субатрофія – у 2 (3,2%).

Моторно-евакуаторні порушення під час ендоскопічного обстеження виявлені у 22 (35,5%) випадках: у 9 (14,5%) – недостатність кардії; у 13 (21,0%) - дуоденогастральний рефлюкс.

На підставі аналізу характерних клінічних симптомів, які були підтверджені результатами лабораторно-інструментальних методів дослідження у дітей виявлялась висока частота поєднаної та супутньої патології. Найчастіше, у 28 випадках (45,2%), за наявності болю в ділянці правого підребер‘я, характерних ознак на УЗД та результатів фракційного багатомоментного дуоденального зондування, діагностувались дисфункціональні порушення біліарного тракту. Реактивний панкреатит відмічався у 8 (12,9%) випадках, що було підтверджено підвищеним рівнем діастази сечі та результатами УЗД. Збільшення щитовидної залози, виявлене методом пальпації і підтверджене УЗД, було у 17 (27,4%) випадках. Зішкріб на ентеробіоз та аналіз калу у 7 (11,3%) випадках вказав на наявність гельмінтозів.

При порівнянні лабораторних та біохімічних показників основної групи з контрольною (практично здорові діти) нами спостерігались достовірно нижчі показники еритроцитів, загального білку (p<0,001), гормонів Т3 та соматотропіну (p<0,002 та  p<0,001 відповідно), відмічалась тенденція до зниження Т4 (p<0,1). Показники лейкоцитів були достовірно вищими (p<0,001). Що стосується цитокінів, то результати показували підвищення інтерлейкіна IL2 (p<0,001) та інтерферона IFNg (p<0,001) при майже незмінних показниках рівня інтерлейкіна IL4 (p<0,7). Рівень мікроелементів (Fe, Cu, Zn, I) у сироватці крові було реєстровано з достовірно нижчими показниками у хворих дітей в порівнянні з здоровими (p<0,01; p<0,001). У дітей з ХГД підвищено вміст цитокінів IL2 та IFNg, а рівень протизапального IL4 залишається на рівні здорових дітей.

Встановлено сильний кореляційний зв'язок між вмістом цинку в сироватці крові та рівнем цитокіна IL2 (r=75).

Також сильний кореляційний зв'язок відмічено між рівнем цинку в сироватці крові та вмістом соматотропіну (r=0,72).

У всіх хворих дітей спостерігалось порушення мінерального гомеостазу. При цьому істотно частіше у дітей було реєстровано зниження рівня концентрації цинку в сироватці крові, а саме у 47 (75,8%) випадках. Для порівняння, зниження рівня йоду було у 26 (41,9%) випадках, міді – у 24 (38,7%), заліза - у 20 (32,3%).

Середній показник вмісту есенціальних мікроелементів у сироватці крові у хворих з ХГД у фазі неповної клінічної ремісії складав для цинку 0,34±0,02 мг/л, для міді - 0,54±0,02 мг/л, для йоду - 0,037±0,001 мг/л, для заліза - 0,72±0,03 мг/л.

Середній показник вмісту есенціальних мікроелементів в сироватці крові в хворих з ХГД у повній клінічній ремісії реєструвався для цинку 0,42±0,02 мг/л, для міді - 0,84±0,03 мг/л, для йоду - 0,032±0,001 мг/л, для заліза - 0,72±0,03 мг/л.

У дітей з ХГД у фазі неповної клінічної ремісії показники міді та цинку реєструвались достовірно нижчими відносно показників дітей з ХГД у фазі повної клінічної ремісії (P<0,001, P<0,01 відповідно) та до показників контрольної групи (P1<0,001, P1<0,001, відповідно). При ХГД у фазі повної клінічної ремісії показники заліза, цинку та йоду були достовірно нижчими по відношенню до контрольної групи (P2<0,01, P2<0,001, P2<0,001, відповідно).

При поверхневому ХГД реєструвались достовірно нижчі показники цинку, міді, йоду (p<0,001), при гіпертрофічному ХГД - цинку, заліза, йоду (p<0,001, p<0,05, p<0,001 відповідно), при важких ендоскопічних формах (ерозивному та субатрофічному ХГД) – цинку, заліза та йоду (p<0,001).

У показниках цинку та йоду спостерігалась певна закономірність: найвищі показники реєструвались при поверхневому гастродуоденіті, а найнижчі при субатрофічному.

Отже, при прогресуванні хронічного гастродуоденіту знижувався і рівень мікроелементів Zn та I.

На третьому етапі роботи була проведена вітамінно-мінеральна корекція дітям (n=32) з хронічним гастродуоденітом вітамінно-мінеральним комплексом протягом одного місяця. Проаналізувавши динаміку клінічних проявів хронічного гастродуоденіту, було відзначено, що на 5-й день проведення корекції у 25 (78,1%) дітей основної групи та в 23 (76,7%) дітей групи порівняння  відмічалось  зникнення шлункової диспепсії, на 9-й день спостереження в 31 (96,9%) дитини основної групи та 27 (90,0%) дітей групи порівняння (n=30) реєструвалось зникнення кишкової диспепсії. В цей же період при пальпації черева в 30 (93,8%) дітей основної групи та в 24 (80,0%) дітей групи порівняння відмічено зникнення болі в череві.

Результати лікування у 31 (96,9%) хворих основної групи вже до кінця двотижневого строку показали покращення загального самопочуття. З групи порівняння покращення самопочуття відмічалось у 25 (83,3%) пацієнтів.

Також у більшості дітей, а саме у 27 (84,4%) наприкінці лікування зникли клінічні ознаки хронічної інтоксикації (нашарування язика білою осугою, пітливість, слабкість), у 31 (96,9%) зменшились або зникли симптоми вітамінно-мінеральної недостатності (блідість, сухість та лущення шкіри, заїди в кутах рота). Клінічна динаміка була підтверджена результатами лабораторних досліджень: у пацієнтів основної групи було відмічено істотне підвищення рівня гемоглобіну з 115,7±1,79 г/л до 125±1,26 г/л (р<0,001) та еритроцитів з 3,36±0,05х10¹²л до 3,89±0,06х10¹²л (р<0,001), в той же час у дітей групи порівняння показники гемоглобіну дещо знизились (з 117,8±1,14 г/л до 116,3±0,96 г/л; р<0,3), а еритроцити незначно підвищились (з 3,46±0,05х10¹²л до 3,50±0,05х10¹²л, р<0,6).

Вивчення біохімічних показників крові показало підвищення рівня загального білку в крові з 61,96±0,72 г/л до 67,12±0,37 г/л (p<0,001) після курсу прийняття Активал Макс. В той же час у дітей порівняльної групи даний показник мав тенденцію до зниження (63,1±0,4 г/л до 60,94±0,37 г/л). У більшості дітей, а саме у 19 (59,4%) хворих основної групи покращились показники копрограми (зменшилася кількість нейтрального жиру і рослинної клітковини), із пацієнтів контрольної групи тільки у 10 (33,3%) пацієнтів відмічалось покращення копрограми.

Після місячного прийому вітамінно-мінерального комплексу у дітей основної групи було реєстровано достовірно вищі показники заліза, йоду та міді ніж у групі порівняння (p<0,002, p<0,001, p<0,05 відповідно). Показники цинку як в основній так і в групі порівняння достовірно підвищились, але позитивна динаміка була більш виражена в основній групі. Ріст показників міді, цинку та йоду спостерігався в обох досліджуваних групах, але в основній групі вони були вищі та досягли показників референтних величин. Показники вмісту заліза в основній групі показали позитивну динаміку і теж досягли рівня референтних норм, а в групі порівняння стали дещо нижчими.

Після місячного прийому препарату в комплексному лікуванні ХГД було відмічено позитивний вплив на гормони щитовидної залози та соматотропіну. Їх рівень знаходився в межах референтних величин, але динаміка показників основної групи була більш позитивною. Показники соматотропіну були достовірно вищими (p<0,001), а гормону Т3 щитовидної залози мали тенденцію до підвищення у дітей основної групи в зіставленні з групою порівняння (p<0,2).

Після лікування в основній групі відмічалось достовірне зниження інтерферона IFNg (p<0,001) та інтерлейкіна IL2 (p<0,002). Що стосується інтерлейкіна IL4, то показники суттєво не відрізнялись у досліджуваних групах як до лікування, так і після. Препарат Активал Макс може бути рекомендований для проведення комплексної терапії дітям з хронічним гастродуоденітом для корекції дефіцитних станів, що супроводжують та погіршують патологічний процес в гастродуоденальній зоні.

На основі проведеного дослідження розроблена комп’ютерна програма «ДПХГД» для профілактики дебюту та загострення ХГД з використанням математичного моделювання на основі показників мінерального гомеостазу і наявності диспепсичних симптомів з обтяженою спадковістю першої спорідненості, написана мовою програмування Delphi 7.

У програму було введено основні діагностичні показники: вміст заліза, міді, цинку, йоду в сироватці крові, наявність обтяженої спадковості та диспепсії. Кожний показник має свій ваговий коефіцієнт. Ваговий коефіцієнт різних показників залежав від величини впливу на розвиток патологічного процесу, враховуючи попередньо проведені дослідження. Ваговий коефіцієнт показника в програмі тим більший, чим вищий вклад кожного показника на розвиток патологічного процесу, тобто значимість для розвитку даної хвороби.

Після внесення даних програма  видає так званий «коефіцієнт хвороби» або «коефіцієнт загального значення».

«Коефіцієнт загального значення» складається із сум коефіцієнта кожного досліджуваного хімічного елементу, наявності обтяженої спадковості та диспепсичних проявів.

Якщо він знаходиться:

1-     у межах < 60 одиниць – загрози розвитку ХГД немає;

2-     у межах 60 – 80 одиниць – зона ризику по розвитку ХГД;

3-     у межах > 80 одиниць –  з високою імовірністю існує патологія в гастродуоденальній зоні.

Програма надає додаткову інформацію для своєчасного діагностування дебюту або загострення ХГД у дітей з наявністю диспепсичних проявів, з визначенням подальшої тактики ведення хворого.

ВИСНОВКИ

У дисертації здійснено теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії – удосконалення діагностики та лікувально-профілактичних заходів для дітей з патологією гастродуоденальної зони шляхом включення у діагностичний комплекс дослідження вмісту мікроелементів у біологічних рідинах (крові, сечі), балансу цитокінів, гормонального статусу та впровадження вітамінно-мінеральної корекції на підставі проведеного біомоніторингу.

1. Розбіжності в показниках поширеності та захворюваності по різних районах однієї (Закарпатської) області при однаковій організації медико-профілактичної допомоги підтверджують існування зв’язку розвитку патології органів травлення з місцем проживання. Порівняльна характеристика показників захворюваності органів травлення вказує на превалювання їх у дітей з гірських (109,8‰) та передгірських (107,9‰) районів над показниками у дітей з низинних районів (99,2‰).

2. Виявлено розбіжності в показниках вмісту есенціальних мікроелементів у біологічних рідинах (крові, сечі) дитячого організму в залежності від району проживання. Для дітей з гірського району характерним було збільшення вмісту цинку (1,01±0,04 мг/л) та йоду (0,0460±0,001 мг/л) в сироватці крові (p<0,001). У дітей з передгірського району спостерігалось достовірне зниження вмісту заліза (0,62±0,02 мг/л) та йоду (0,0398±0,001 мг/л), тоді як у дітей з низинного району спостерігалось зниження вмісту цинку (0,65±0,02 мг/л) та міді (0,72±0,02 мг/л) на фоні підвищення вмісту заліза (0,76±0,02 мг/л) в сироватці крові. Медіана йодурії у досліджуваних дітей у всіх трьох районах відповідала легкому ступеню дефіциту йоду (51,13 мкг/л, 69,1 мкг/л, 67,86 мкг/л).

3. У всіх дітей з хронічним гастродуоденітом вміст есенціальних мікроелементів (заліза, цинку, йоду) у сироватці крові був нижчим у порівнянні з практично здоровими дітьми, достовірно нижчими були показники гормонів Т3 та соматотропну, підвищеним вміст цитокінів IL2 та IFNg. Встановлено сильний кореляційний зв'язок між вмістом цинку в сироватці крові з рівнем цитокіна IL2 (r=75) та з вмістом соматотропіну (r=0,72).

4. Встановлено, що зниження вмісту есенціальних мікроелементів при хронічному гастродуоденіті залежить від фази патологічного процесу. У дітей з ХГД у фазі неповної клінічної ремісії зниження цинку спостерігалось у 96,9% випадків, міді - у 62,5%, йоду - у 46,9% і заліза - у 25,0%. У дітей з ХГД у фазі повної клінічної ремісії зниження цинку було реєстровано у 53,3% хворих, заліза - у 40,0%, йоду - у 36,7% та міді - у 13,3% випадків. Отже, найчастіше порушення мінерального гомеостазу (Zn, Cu, I) спостерігаються у дітей з ХГД у фазі неповної клінічної ремісії. Виявлено залежність рівня мікроелементів у сироватці крові від характеру запально-деструктивних змін у гастродуоденальній зоні. Важкі  ендоскопічні зміни (ерозії, субатрофія) в слизовій оболонці шлунка та ДПК реєструвались у дітей з найнижчими показниками вмісту цинку (0,41±0,01 мг/л) та йоду (0,035±0,001 мг/л)  в сироватці крові.

5. Включення вітамінно-мінерального препарату у терапевтичний комплекс дітям з хронічним гастродуоденітом у фазі неповної ремісії підвищує клінічну ефективність, сприяє більш ранньому зникненню ознак хронічної інтоксикації та основних ознак вітамінно-мінеральної недостатності, позитивно впливає на білковий метаболізм в організмі дитини, призводить до поліпшення складу периферичної крові, зниженню прозапальних цитокінів (IFNγ, IL2), позитивно впливає на рівень гормонів щитовидної залози (трийодтиронін і соматотропін) та на клінічно значиме підвищення концентрації есенціальних мікроелементів (Zn, Cu, Fe, I) у сироватці крові.

6. Розроблена комп’ютерна програма дозволяє надати важливу додаткову інформацію для своєчасного діагностування дебюту або загострення ХГД у дітей при наявності комплексу диспепсичних проявів та вибору тактики подальшого ведення хворого.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою вдосконалення профілактики та лікування хронічної патології гастродуоденальної зони у дітей шкільного віку лікарям-педіатрам, лікарям загальної практики (сімейним лікарям) та дитячим гастроентерологам рекомендується  визначати рівень есенціальних мікроелементів (заліза, міді, цинку, йоду) в біологічних рідинах (сироватка крові, сеча) для своєчасного діагностування їх дефіциту при даній патології.

2. Дітям віком від 12 років хворим на ХГД у фазі неповної ремісії для покращення ефективності лікування з метою корекції дефіциту мікроелементів рекомендується проведення курсу тривалістю щонайменше одного місяця вітамінно-мінерального комплексу Активал Макс, по одній таблетці один раз на день через 15 хв. після прийому їжі. Дітям молодших вікових груп рекомендовано препарат аналогічного складу у відповідній формі випуску та віковому дозуванні.

3. У дітей з наявними диспепсичними проявами та з обтяженою спадковістю по гастроентерологічним захворюванням для діагностування дебюту хронічного гастродуоденіту, виявлення груп ризику за патологією верхніх відділів травного тракту та проведення своєчасної корекції порушень мінерального гомеостазу пропонується використовувати розроблену комп’ютерну програму.