ВИБІР ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ПРИ РАКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА

summary

           Матеріали та методи дослідження. Дослідження базується на результатах комплексного обстеження 120 хворих на рак статевого члена, які були обстежені та лікувалися в клініці онкоурологіі ДУ “Інститут урології  АМН України” на базі Київської міської онкологічної лікарні за період 1996-2007 рр. Аналіз проводився за даними клінічних історій хвороби та карт спостереження. Оцінювали наявність рецидивів, прогресії, тривалість без рецидивного періоду, в залежності від віку хворого, анамнезу захворювання, розмірів пухлини, форми росту, ступеню клітинної атипії пухлини, кількості уражених лімфатичних вузлів та проведеного лікування: хірургічного, комбінованого, комплексного.

         Згідно класифікації TNM хворі були розподілені таким чином: 0 – 2(1,7%), I – 20(16,7%), II – 61(50,8%), III – 34(28,3%), IV – 3(2,4%). Вік хворих на момент встановлення діагнозу  був від 34 до 93 років (в середньому 56,4 роки).

         Для діагностики первинної пухлини і встановлення стадії процесу використовували: збір анамнезу, огляд і пальпацію, загально клінічні аналізи, УЗО статевого члена, пахвинних областей, органів черевної порожнини, малого тазу, заочеревного простору, рентгенографію органів грудної порожнини, КТ органів малого тазу і черевної порожнини, цитологічну та/або гістологічну верифікацію.         

        У хворих на рак статевого члену особливих відхилень у показниках стандартних загально клінічних лабораторних досліджень крові і сечі виявлено не було. Сонографію проводили на апараті «ACUSON-128 XP-10» (Японія) з використанням датчика 7 Мгц.  КТ малого тазу і органів черевної порожнини проводили усім пацієнтам при виявленні метастазів у  пахвинних лімфатичних вузлах, а також хворим з прогресуванням захворювання після стійкої ремісії. Усіх хворим діагноз раку статевого члена веріфіковано на підставі даних цитологічного дослідження зскрібку та/або гістологічного вивчення біопсійного матеріалу пухлини та ЛВ. Гістологічне дослідження виконували в лабораторії патоморфології Київської міської онкологічної лікарні.

       Після встановлення діагнозу РСЧ, з урахуванням стадії захворювання, загального соматичного стану пацієнтів, їх згоди були застосовані наступні види лікування. Тільки хірургічне лікування виконане 29(24,2%) хворим, хірургічне лікування в комбінації з ХТ – 33(27,5%), хірургічне лікування поєднане з ПТ проведене 38(31,6%) пацієнтам,  комбіноване лікування (хірургічне у поєднанні з ПТ і ХТ) одержали 20 хворих – 16,7%. Органозберігаючі методики застосовані у 41(34,2%) пацієнта, у 79(65,8%) випадках виконана парціальна або тотальна ампутація статевого члена. Лімфаденектомію на першому етапі лікування виконано у 53(44,2%) пацієнтів: у 35(29,2%) - з лікувальною метою і 18(15,0%) – профілактичною.

      Результати досліджень було оброблено за правилами варіаційної статистики з врахуванням середнього арифметичного, середнього квадратичного відхилення, середньої (стандартної) помилки середньої арифметичної – m і достовірного коефіцієнту – t (критерію Стьюдента). Одержані цифрові дані  було опрацьовано параметричним методом варіаційної статистики за допомогою статистичних функцій програмного забезпечення Microsoft – Excel версія 8.0. Маючи величини t та числа спостережень, за таблицею вірогідних розподілів Стьюдента – Фішера визначали вірогідність значень різниці (p). Різниця між величинами, які порівнювали, уважалася вірогідною при p < 0,05.

          Результати власних досліджень. Задовільний результат лікування - у 74(61,7%) пацієнтів, хворі знаходяться на диспансерному обліку з III-ю клінічною групою (не виявлено даних за прогресування захворювання). У 18(24,3%) пацієнтів  цієї групи спостерігали прогресування захворювання під час лікування у 2(2,7%), після стійкої ремісії 3-18 місяців (в середньому 8 міс.) – у 16(21,6%). Прогресування виявилося рецидивом первинної пухлини у 4(5,4%), метастазами в пахвинні лімфовузли – у 14(18,9%) (з одного боку – у 9(12,2%) і з обох –у 5(6,8%)) чоловіків. 3(4,1%) хворим проведене хірургічне лікування, хірургічне + ХТ – 5(6,8%), хірургічне + ПТ – 4(5,4%), хірургічне + ХТ + ПТ – 6(8,1%), а також виконана пахвинно-стегнова лімфаденектомія з двох боків, у 4(5,4%) випадках – часткова ампутація статевого члена. Проведена терапія привела до стійкого клінічного ефекту.      

      Група хворих, які померли від прогресування захворювання або припинили лікування при продовженні захворювання і неможливості застосувати спеціальне лікування у зв’язку з вираженою  супутньою патологією  (IV-а клінічна крупа), склала 46 пацієнтів  (38,3%). Тимчасовий ефект від проведеного лікування був  у 32 хворих (69,6%), продовжувався від 6 до 18 місяців (в середньому 14,5 міс), після чого хвороба прогресувала. Проведене лікування не дало видимого ефекту в 14(30,4%) випадках.

      Специфічне 1-,3-,5- річне виживання 120 хворих, включених в дослідження, складало 95,0%; 85,0%; і 71,7% відповідно.

        Значно нижче виживання відмічено в групі хворих, молодших 40 років і середнього віку (57,1 і 63,4% відповідно) в порівнянні з пацієнтами старшого віку (88,1%) (p <0,05).

       5-річне виживання хворих з ураженням передньої шкірочки було вищим, ніж в групі пацієнтів з новоутворенням, що розташовувалося на головці і тілі статевого члена (95,2, 65,2 і 80,0% відповідно) (p <0,05).

       Відмічене зменшення тривалості життя при збільшенні розмірів пухлини. Порівняння 5-річного виживання хворих, у яких первинне новоутворення досягало  2 см в діаметрі і пацієнтів з пухлиною від 2 до 4 см, показало кращі результати при менших розмірах пухлини (88,0 і 75,4% відповідно). Ця різниця була недостовірною (p >0,05).

       Екзофітна форма росту пухлини була прогностично сприятливішою: 5-річне виживання у цих хворих складало 80,3%, в порівнянні з 53,9% пацієнтів з ендофітною формою (p <0,05).

      Відмічене зменшення тривалості життя в залежності від підвищення критерію Т: 5-річне виживання хворих на рак статевого члена Тis-1 складало 100%, Т2 – 70,6%, а Т3-4 – 51,7%.

        Практично відсутня різниця в 5-річному виживані у хворих із ступенем патоморфологічного диференціювання G1 і G2,  (78,9% і  77,9% відповідно), тоді як вона знижувалася у пацієнтів з G3-4 – 57,9% (p <0,05).

        Наявність метастазів в регіональних лімфатичних вузлах достовірно зменшувала тривалість життя: показник 5-річного виживання у пацієнтів без ураження лімфатичних вузлів був вищим, ніж у хворих з регіональними метастазами (81,2 і 48,6% відповідно) (p <0,05).

       Тривалість життя хворих з метастазами в регіональні лімфовузли (N2) була вищою, ніж при метастазах у віддалені лімфовузли (N3) і складала 66,7 і 0% відповідно.

         Без сумніву важливим фактором, якій визначав 5-річне виживання був  ефект від проведеного лікування. Повний ефект спостерігали у 74 чоловік (61,7%), 5 років прожили всі 74 (100%) хворі. Стабілізація після лікування відмічена у 32 чоловік (26,7%), 5 років прожили 12 (33,3%). Прогресування захворювання, незалежно від методу лікування спостерігали у 16 чоловік (11,7%). Всі хворі з прогресуванням хвороби померли. Із 50 пацієнтів (41,7%), у яких під час лікування і спостереження виявлений місцевий рецидив або метастазування пухлини в регіональні лімфатичні вузли 5 років прожили 12 хворих (24,0%).

      Окремо проведено дослідження результатів органозберігаючого лікування. У 41 із 120 хворих (34,2%) лікування починали з органозберігаючої операції – кругового перетину передньої шкірочки з пухлиною або резекції головки статевого члена. По стадіях захворювання пацієнти поділились таким чином: 0 – 2(4,9%), I – 20(48,8%), II – 19(46,3%). Тільки хірургічне лікування одержали 22 пацієнти (53,7%), комбіноване і комплексне - 19(46,4%).   Пахвинно-стегнова лімфаденектомія була виконана одночасно з видаленням основного вогнища або другим етапом у 16 чоловік (39,0%). Лікування привело до стійкої ремісії, що продовжувалась від 3 до 18 місяців спостереження (у середньому 8 місяців), після цього у 16 чоловік (39,0%) наступило прогресування захворювання. Рецидив пухлини на головці статевого члена виявлений у 4 чоловік (9,8%), метастази в регіональні лімфатичні вузли – у 10(24,4%), рецидив в області первинного вогнища і метастази  – у 2(4,9%). Всім цим хворим проведене повторне лікування. У 12 пацієнтів (75,0%) вдалося досягти стійкої ремісії захворювання, 4(25,0%) – померли від прогресування хвороби. Таким чином, в результаті лікування 37 пацієнтів (90,2%) – практично здорові, у 33 чоловік (80,5%) вдалося дотримати принципу органозбереження, що склало 27,5% від всієї групи хворих. Канцерспецифічне 3-, 5- річне виживання 41 хворого, якому проведене органозберігюче лікування, складало 90,2%, 90,2% відповідно.

       Окремо проведено дослідження результатів лікування від стану регіональних лімфатичних вузлів. Залежно від стану регіональних лімфатичних вузлів (N) хворі були розподіленні таким чином: змін в регіональних лімфатичних вузлах не було виявлено (N0) у 85 чоловік (70,8%). Виявлені зміни в регіональних ЛВ (N+) у 35(29,2%), кваліфіковані як N1 - у 24(68,6%), N2 – у 9(25,7%), N3 – у 2(5,7%) випадках.  Ураження пахвинних лімфатичних вузлів з одного боку діагностували у 21(60,0%), з двох  – у 12(34,3%) хворих, клубових лімфовузлів - у 2 пацієнтів (5,7%). При дослідженні встановлена залежність між частотою виявлення метастазів в лімфатичних вузлах і їх розмірами (до 2 см метастази виявляли у 11,4%, більше 4 см – 60,0% (p <0,05), локалізацією пухлини (локалізація на тілі статевого члена частіше супроводжувалася метастазуванням в регіональні лімфовузли ніж на голівці – 60,0% і 31,4% відповідно (p <0,05).                                                                                                               

      Лімфаденектомія виконана у 78(65,0%) хворих, у 35(44,9%) випадках - при діагностованих метастазах в лімфовузли, у 18(23,9%) - з профілактичною метою. 25(32,1%) пацієнтів  були прооперовані у зв’язку із прогресуванням пухлини в регіональні лімфовузли після першого етапу лікування. Важливо відзначити, що при гістологічному дослідженні лімфовузлів після профілактичної лімфаденектомії у 7(38,9%) з 18 випадків  у видалених лімфовузлах виявлені метастази плоскоклітинного раку.

      Простежується чітка кореляція між ступенем патоморфологічного диференціювання (G) і наявністю метастазів в лімфовузлах. Низькодиференціований рак G3 був виявлений у 25 (71,4%) із 35 хворих на РСЧ з метастазами в лімфовузли (p <0,05). У 16(64,0%) з 25 випадків, де пахвинно-стегнова лімфаденектомія виконана при прогресуванні захворювання, також верифіковано низькодифференціований  рак G3 (p <0,05). Після профілактичної лімфаденектомії в 4(57,1%) випадках  в лімфовузлах ступінь патоморфологічного диференціювання пухлини також визначений, як G3.

      Модифікована пахвинно-стегнова лімфаденектомія виконана у 57(73,1%) хворих, зокрема, з двох боків - у 53(92,0%) пацієнтів, з одного боку – у 4(7,0%). Класична операція Дюкена проведена у 21(26,9%) хворого, у всіх випадках вона була двобічною. З 78 випадків виконання пахвової лімфаденектомії операція у 60(76,9%) пацієнтів  носила лікувальний характер і у 18(23,1%) – профілактичний. Повний клінічний ефект при виконанні лікувальної операції спостерігався у 24(35,82%) хворих.

      Переконливих відмінностей віддалених результатів лікування після операції Дюкена в порівнянні з модифікованою пахвинно-стегновою лімфаденектоміею не було виявлено. З 24 хворих із стійким позитивним ефектом пахвинно-стегнова лімфаденектомія виконана у 17(70,8±4,5%), операція Дюкена  – у 7(29,2±4,5%). У всій групі хворих, пахвинно-стегнова лімфаденектомія виконана у – 57 чоловік (73,1±4,4%), операція Дюкена – у 21(26,9±4,4%) (p<0,05). При цьому необхідно відзначити, що після виконання операції Дюкена  некроз і розходження країв рани спостерігали у 58%,  лімфостаз зовнішніх статевих органів і нижніх кінцівок - у 22% хворих. Після пахвової ЛАЕ у 30% і 12% відповідно.

     Канцерспецифічне 3-, 5- річне виживання 67 пацієнтів з метастатичним ураженням регіональних лімфатичних вузлів складало 73,1% і 35,8% відповідно.

    Окремо проведено дослідження результатів комплексного лікування РСЧ. У нашому дослідженні комбіновану і комплексну терапію одержали 91(75,8%) із 120 пацієнтів, зокрема: комбіноване – 71(59,2%), комплексне – 20(16,7%). Хірургічне лікування з ХТ  було проведене у 33(27,5%), хірургічне з ПТ – у 38(31,7%), хірургічне з ХТ і ПТ – у 20(16,7%) пацієнтів. Для оцінки ефективності комбінованої і комплексної терапії в лікуванні хворих на РСЧ досліджували результати лікування 61(50,8%) хворого  з ІІ стадією захворювання. Канцерспеціфичне 3-, 5- річне виживання хворих на РСЧ з II стадією захворювання, які отримали комбіноване і комплексне лікування було у 84,0%, 74,0%; не отримавших – 45,4%, 27,3% відповідно  (p <0,05). Всього комбіноване і комплексне лікування отримали 91(75,8%) хворий, що дало можливість добитися 3-х річного канцерспецифічного виживання у 48(52,8%) чоловіків.

     Таким чином, були  визначенні найбільш значущі фактори прогнозу, зокрема: вік хворого, наявність в анамнезі неадекватного лікування нерозпізнаного раку та час від перших ознак захворювання до початку лікування, локалізація і розмір пухлини, форму росту та ступінь поширення пухлини, ступінь гістологічного диференціювання, кількість уражених ЛВ, рухливість ЛВ по відношенню до оточуючих тканин.