КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ЕНТЕРАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ГОСТРІЙ КИШКОВІЙ НЕПРОХІДНОСТІ ТА РОЗПОВСЮДЖЕНОМУ ПЕРИТОНІТІ У ДІТЕЙ

summary

Матеріали і методи дослідження. Проведено аналіз результатів лікування 164 дітей з гострою кишковою непрохідністю (ГКН) та розповсюдженим перитонітом (РП), які знаходилися на лікуванні в дитячому хірургічному відділенні дитячої міської клінічної лікарні м. Полтави та хірургічному відділенні Луганської обласної дитячої клінічної лікарні в період з 1993 по 2006 роки. Серед них 114 хлопчиків та 50 дівчаток, вік дітей був від 5 місяців до 16 років.

В роботі використовувалася класифікація кишкової непрохідності за Д. П. Чухрієнком (1958), гостра злукова кишкова непрохідність класифікувалася за Г. А. Баіровим (1973), в залежності від часу виникнення непрохідності після оперативних втручань. Стадії перебігу ГКН визначали за В. Ф. Рибальченком (2008). Перитоніти класифікували згідно класифікації П. Л. Сєльцовського (1963), видозміненої В. Д. Федоровим (1974), та класифікації В. П. Красовської (1983), враховуючи ступінь розповсюдженості перитоніту та характер ексудату. Стадії синдрому ентеральної недостатності (СЕН) при перитоніті визначали за Л. М. Рошалем, О. В. Карасевой (2005) та Ю. М. Гаіним і співавт. (2001). Стадії СЕН при ГКН визначали за В. Ф. Саєнком та співавт. (2001).

З приводу ГКН оперовано 86 дітей. Причинами виникнення ГКН в 65 випадках були злуки: рання злукова непрохідність в 17 випадках, пізня в 48. Гостра кишкова інвагінація мала місце у 7 дітей, непрохідність, викликана дивертикулом Меккеля у 7 дітей, викликана заворотом тонкої кишки у 5, на  непрохідність викликану ембріональним тяжем та кістами брижі тонкої кишки припало по 1 спостереженню. За характером: у 39 дітей мала місце обтураційна непрохідність, у 33  – странгуляційна, у 14 – змішана. В термін до 24 годин від початку захворювання оперовано 28 дітей, від 24 до 72 годин – 46 дітей, більше 72 годин – 12 дітей.

З приводу РП оперовано 78 дітей. У 57 дітей причиною виникнення РП були деструктивні форми апендициту, післяопераційний перитоніт, що продовжувався, – у 9, внутрішньочеревні абсцеси  з проривом в черевну порожнину – у 7, перфоративна виразка шлунку та дванадцятипалої кишки – у 3, закрита травма живота з пошкодженням тонкої кишки – в 2 випадках. За поширенням запального процесу: у 12 дітей мав місце дифузний перитоніт, у 60 – розлитий, у 6 – загальний. В термін до 24 годин від початку захворювання оперовано 10 дітей, від 24 до 72 годин –  41 дітей, більше 72 годин – 27 дітей.

Хворі, що досліджувалися, були поділені на 3 групи. Першу групу склали 15 дітей з ГКН та 23 дитини з РП, яким під час оперативного втручання не виконували інтубацію тонкої кишки (ІТК). В другу групу увійшли 30 дітей з ГКН та 26 дітей з РП, яким в комплексі хірургічного лікування було проведено ІТК. Третю групу склали 41 дитина з ГКН та 29 дітей з РП, яким була виконана ІТК, а в післяопераційному періоді проводилася ентеральна череззондова терапія. Групи були однотипні за характером основної патології, часом від початку захворювання, віком та статтю хворих, наявністю супутньої патології, з урахуванням ступеня тяжкості стану дітей при госпіталізації.

У хворих другої групи виконано трансанальну інтубацію в 29 випадках, назоінтестинальну в 16, інтубацію через апендикостому в 7, цекостому в 3, ентеростому в 1 випадку. У хворих третьої групи виконано трансанальну інтубацію в 31 випадку, назоінтестинальну в 31, інтубацію через апендикостому в 8. Діти, яким була виконана ІТК, були оперовані з розлитим та загальним перитонітом в токсичній та термінальній фазі, з ознаками ІІ-ІІІ стадії СЕН та ГКН в ІІ-IV стадії з ознаками СЕН ІІ-IV стадії.

 Показанням до інтубації тонкої кишки вважали дилятацію петель тонкої кишки, перерозтягнення їх газом чи секвестрованою рідиною; відсутність перистальтики після евакуації кишкового вмісту та новокаїнової блокади брижі; інфільтрацію стінки тонкої кишки, крововиливи під серозну оболонку; розповсюджені форми перитоніту; множинні міжпетельні абсцеси на фоні розповсюдженого перитоніту; резекцію кишки з кишковим анастомозом або виконання реанастомозу після його неспроможності; операції, що супроводжувалися масивним роз’єднанням злук або ушиванням вражених запальним або адгезивним процесами петель тонкої кишки; наявність множинних ділянок тонкої кишки з порушеною трофікою та можливістю неспроможності стінки кишки; операції з приводу злукової кишкової непрохідності (особливо рецидивної).

У відповідності з метою і завданнями були використані наступі методи досліджень: клінічне спостереження за хворими, дослідження органів черевної порожнини під час оперативних втручань, інструментальні, лабораторні, біохімічні, фізико-хімічні, мікробіологічні дослідження. Дослідження проводилися до операції, під час оперативного втручання, а також в процесі лікування – на 1, 3 та 5 добу післяопераційного періода.

 Інструментальні методи включали рентгенологічне та ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини.  При УЗД оцінювалися наступні ознаки: зміни діаметру тонкої кишки, скупчення великої кількості рідини в просвіті тонкої кишки та її характер, потовщення та зміни структури кишкової стінки, зміни перистальтичної активності, наявність вільної рідини в черевній порожнині. УЗД органів черевної порожнини проводилося на апаратах Aloka-500, Sono Diagnost-360, Philips HD-3 у режимі реального часу. Використовувалися конвексний 5 Мгц та лінійний 7-10 Мгц датчики. Діагностична чутливість, діагностична специфічність та діагностична ефективність УЗД визначалися за відомими формулами (I. Trop et al., 2003). Для визначення діагностичної чутливості, діагностичної специфічності та діагностичної ефективності УЗД в діагностиці СЕН описані ехоознаки у дітей з ГКН та РП порівнювалися з даними отриманими при УЗД  у 80 дітей, які були госпіталізовані до хірургічного відділення в невідкладному порядку зі скаргами на болі в животі, блювання, затримку випорожнення та у яких в процесі динамічного спостереження гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини була виключена.

На основі інтегральної оцінки ступеня та характера ураження органів черевної порожнини визначався модіфікований індекс черевної порожнини (ІЧП) за В. С. Савельевим и соавт. (1998).

 В лабораторних дослідженнях розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за формулою Я.Я. Каль-Каліфа (1941), гематологічний показник інтоксикації (ГПІ), індекс зсуву лейкоцитів крові (ІЗЛК), ядерний індекс (ЯІ) за Г. А.  Даштаянцем (1978).

Біохімічні методи дослідження проводили за стандартними методиками.

Визначали вміст загального білка в крові, вміст сечовини, креатиніну, білірубіну. Досліджували згортаючу систему крові: вміст фібриногену в сироватці крові, протромбіновий індекс.

Концентрація молекул середньої маси (МСМ) у плазмі крові визначалась скринінговим методом в одиницях оптичної густини. Після осадження білків сироватки крові розчином трихлороцтової кислоти з наступним центрифугуванням виміряли поглинання надосадової рідини при довжині хвилі 254 нм.

Визначалися початкові (дієнові кон’югати) та кінцеві (малоновий діальдегід) продукти реакції перекісного окислення ліпідів (ПОЛ). Концентрація дієнових кон’югатів (ДК) у сироватці крові визначалася в умовних одиницях оптичної густини при довжині хвилі 232 нм. Рівень малонового діальдегіду (МДА) в плазмі крові визначали на основі реакції з тіобарбітуровою кислотою при максимумі поглинання λ=532 нм.

Антиоксидантну систему оцінювали по рівню супероксиддисмутази (СОД) та каталази. Активність СОД визначалась методом гальмування автоокислення адреналіну в лужному середовищі в присутності СОД. Каталазна активність оцінювалася за реакцією розкладання перекису водню ферментом.

Активність XIII фактору згортуваності (ХІІІ ФЗ) визначалася по часу розчинення згустку фібріну в розчині кислої оксалатової сечовини з додаванням до реагуючої суміші монойодоцтової кислоти.

Фізико-хімічні дослідження включали визначення в динаміці рН кишкового вмісту з тубажного зонду за допомогою смужок фірми АТ «Лахема» (Чехія).

Для бактеріологічного дослідження проводився забір кишкового вмісту з тубажного зонду. Бактеріологічна діагностика включала в себе якісний та кількісний аналіз мікрофлори кишкового вмісту. Кількісний аналіз мікрофлори, яка виділена з кишкового вмісту, полягав у визначенні мікроорганізмів, які переважають, та вивченні змін кількості колонієутворюючих одиниць в динаміці при використанні ентеральної терапії.

Для кількісного аналізу мікрофлори використовували метод секторального посіву по Голду. Виділення чистої культури збудників та їх ідентифікація здійснювалися відповідно наказу №535 МОЗ СРСР від 24.04.1985 р. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Мікроорганізми, що були виділені, ідентифікували на основі морфологічних та біохімічних характеристик, їх чутливість до антибактеріальних засобів визначалася за допомогою методу дифузії в агарі з використанням стандартних дисків.

Статистична обробка клінічних даних проводилась за допомогою статистичних функцій табличного процесора MS Excel з визначенням вірогідних меж досліджуваних ознак. Достовірність різниці між параметричними показниками обчислювали з використанням критерію Стьюдента. Достовірним вважався результат, де імовірність похибки різниці показників р <0,05.

Результати дослідження та їх обговорення.

З метою визначення основних вірогідних клініко-діагностичних критеріїв СЕН у дітей з ГКН та РП аналізу піддані дані об’єктивного, рентгенологічного, ультрасонографічного, лабораторного обстеження, а також вираженість інтраопераційних змін. На підставі проведеного дослідження визначено, що основними клінічними проявами СЕН у дітей є болі в животі (100%), багаторазова блювота «застійного характеру» (75,6% при ГКН, 75,8% при РП), здуття живота (80,2% при ГКН, 76,9% при РП), посилення, високотональність перистальтики (61,6% при ГКН), послаблення перистальтики (27,9% при ГКН, 76,9% при РП).

Основними рентгенологічними ознаками СЕН були множинні горизонтальні рівні рідини та чаші (90% при ГКН, 88,5% при РП), розширені кишкові петлі, кишкові аркади (32,5% при ГКН, 73,7% при РП).

Важливе місце в діагностиці СЕН відводилося УЗД. Обстеження виконане 83 дітям (49 хворим з ГКН та 34 – з РП). Найбільш сталою ознакою було збільшення діаметру кишкових петель, діаметер петель кишечника коливався від 30 до 50 мм при вимірюванні по зовнішньому контуру. Розширення петель тонкої кишки виявлене у 78 (95,2%) дітей (48 хворих з ГКН та 31 – з РП). Депонування значної кількості рідини в просвіті тонкої кишки відмічене у 76 (91,6%) хворих (48 хворих з ГКН та 28 – з РП), при чому, в залежності від давності захворювання, неоднорідний вміст (рідина-газ з нерівномірною пневматизацією) на ранніх стадіях замінювався на однорідний гіперехогенний з переважанням рідини. Набряк та потовщення кишкової стінки визначалися в 75 (90,4%) випадках (45 хворих з ГКН та 30 – з РП). Товщина кишкової стінки коливала від 3 до 5 мм. Візуалізація складчастості слизової оболонки кишки (симптом «розтягненої пружини») виявлена в 75 (90,4%) випадках (45 хворих з ГКН та 30 – з РП). Зміни перистальтичної активності носили наступний характер: «маятникоподібний» характер руху кишкового вмісту характерний для кишкової непрохідності відмічено у 57 (68,7%) хворих, пригнічення перистальтики – в 8 (9,6%), відсутність – в 18 (21,7%). Вільна рідина, яка найчастіше визначалася в порожнині малого тазу, між кишковими петлями, біля краю печінки, виявлена в 53 (63,9%) випадках (26 хворих з ГКН та 27 – з РП).

Діагностична чутливість УЗД в діагностиці СЕН склала 97,6%, діагностична  специфічність 96,3%, діагностична ефективність 96,9%.

Зміни в лабораторних та біохімічних показниках характеризували прогресування ендотоксикозу, як одного з проявів ентеральної недостатності. Визначалися лейкоцитоз до 11,74±1,02×10⁹/л при ГКН та 12,79±1,21×10⁹/л при РП, зменшення кількості еозинофілів – 0,78±0,26% при ГКН та 0,76±0,2% при РП, збільшення ЛІІ до 4,08±0,75 при ГКН та 4,99±1,61 при РП, ГПІ – 7,29±1,73 при ГКН та 9,99±3,25 при РП, ІЗЛК – 4,82±0,71 при ГКН та 5,31±1,33 при РП.

У 29 дітей (15 з ГКН та 14 з РП) визначали додаткові показники ендотоксикоза. Визначене зростання рівня МСМ до 0,49±0,03 ум. од. у хворих з ГКН та 0,69±0,02 ум. од. з РП, збільшення початкових (ДК – 2,69±0,07 ум. од. при ГКН та 3,23±0,03 ум. од. при РП) та кінцевих продуктів (МДА –7,29±0,05мкмоль/г·білку при ГКН та 7,29±0,06 мкмоль/г·білку при РП) перекисного окислення ліпідів при незначному підвищенні показників антиоксидантної системи. Також визначене зниження ХІІI ФЗ до 69,4±2,41% при ГКН та 67,79±3,26% при РП.

Вивчення кількісного та якісного складу мікрофлори кишкового вмісту у 29 дітей (15 дітей з ГКН та 14 з РП) показало, що мікрофлора тонкої кишки при ГКН та РП носить змішаний характер, являючи собою комбінації аеробних та анаеробних мікроорганізмів з перевищенням нормальних показників на 2-3 порядки. В кожній пробі культивувалося в середньому 3-4 бактеріальних види. В більшості випадків переважали представники сімейства Enterobacteriaceas: E. coli в 18 випадках (69,2%) в межах 3,3×10⁴-2,8х10⁹ КУО/мл, Enterobacter в 17 випадках (65,3%) в концентрації від 4,5×10³ до 1,2×10⁹ КУО/мл. Enterococcus fecalis висівався в 7 випадках (26,9%), складаючи від 6,2×10³ до 8,3×10⁹ КУО/мл; Streptococcus fecalis в 11 випадках (42,3%) в концентрації 3,7×10³ до 5,8×10⁴ КУО/мл. У 8 пацієнтів (30,8%) була виділена Klebsiella в концентрації 3,4×10³ до 7,1×10⁸ КУО/мл, у 6 (23%) Proteus vulgaris в межах 1,7×10³-4,3×10³ КУО/мл, у 5 (19,2%) Pseudomonas aeruginosa  в межах  8,0×10³-5,3×10⁴ КУО/мл. У 2 дітей (7,7%) висіяна Clostridium perfringens 6,4×10³-1,2×10⁵ КУО/мл.  Бактероїди  виявлено в 9 випадках (34,6%)   в концентрації 8,0×10³ до 6,2×10⁵ КУО/мл, найчастіше в сполученні з E. coli в випадках післяопераційних перитонітів, що продовжувалися.

Основними інтраопераційними ознаками СЕН були виражена дилятація петель тонкої кишки (88,4% при ГКН, 60,3% при РП), інфільтрація кишкової стінки (51,1% при ГКН, 67,9% при РП), наявність перешкод пасажу (100% при ГКН та 43,6% при РП), наявність ексудату в черевній порожнині (84,9% при ГКН та 100% при РП).

На основі аналізу даних об’єктивного, ультрасонографічного, рентгенологічного, лабораторного обстежень, інтраопераційної оцінки характера ураження органів черевної порожнини у дітей з ГКН ІІ стадія СЕН визначена у 67 (78,8%) хворих, ІІІ стадія – у 18 (20,9%) хворих, IV стадія – у 1 (1,3%) хворого, у дітей з РП І стадія СЕН визначена у 12 (15,3%) хворих, ІІ стадія – у 42(53,9%) хворих, ІІІ стадія – у 24 (30,8%) хворих.

Прояви ентеральної недостатності не залежали від нозологічної характеристики основної патології, про що свідчить однотипність клінічних ознак, інтраопераційних змін та показників ендогенної інтоксикації у дітей з різними нозологічними формами ГКН та РП.

Для  визначення ефективності інтубації кишечника порівняно динаміку клініко-лабораторних показників у  30 дітей з ГКН та 26 з РП, яким було виконано ІТК. У дітей з ГКН визначений під час операції ІЧП дорівнював всередньому 9,9 балам; ІІ стадія СЕН визначена у 20 хворих, ІІІ стадія – у 9 хворих, IV стадія – у 1 хворого. У дітей з РП  ІЧП становив 17,1 балів, ІІ стадію СЕН визначено у 15 дітей, ІІІ стадію – у 11.

Групи порівняння склали відповідно 15 дітей з ГКН та 23 з РП, яким ІТК не виконували. В цій групі у дітей з ГКН ІЧП дорівнював 8,9 балам, у всіх хворих відмічалися ознаки ІІ стадії СЕН. У дітей з РП  ІЧП  становив 12,1 балів, І стадію СЕН визначено у 12 дітей, ІІ стадію – у 11.

У дітей з ГКН, яким було виконано ІТК, на 5 добу післяопераційного періоду нормалізувалася температурна реакція, зменшилися ЧСС та ЧД (p<0,05). Також відбулося зменшення кількості лейкоцитів з 11,90±1,95×10⁹/л до 8,23±1,48×10⁹/л, зниження ЛІІ з 4,17±1,15 до 1,77±0,44, ГПІ з 7,95±3,27 до 1,74±0,65, ІЗЛК з 4,97±1,16 до 2,3±0,47, збільшилась кількість еозинофілів з 0,83±0,65%  до 2,5±0,64% (в усіх випадках p<0,05).

 При порівнянні показників у дітей з ГКН, яким було виконано ІТК, на 5 добу післяопераційного періоду ЛІІ був нижчий на 36%, ГПІ на 42%, ІЗЛК на 31%, рівень еозинофілів вищий на 36% (p<0,05), порівняно з дітьми, яким ІТК не проводилося.

Також використання інтубації кишечника при ГКН у дітей дозволило скоротити час відновлення перистальтики кишечника з 84,0±15,3 до 53,5±8,9 годин (p<0,05), відходження калу та газів  з 107,3±17,7 до 95,3±10,9 годин, прискорити початок ентерального харчування з 97,7±13,4 до 79,9±8,3 годин (p<0,05), зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 17,7±1,7 до 15,8±1,2 ліжко-днів (p<0,05).

У дітей з РП, яким було виконано ІТК, на 5 добу післяопераційного періоду нормалізувалася температурна реакція, зменшилися ЧСС та ЧД (p<0,05). Також відбулося зменшення кількості лейкоцитів з 12,76±2,45×10⁹/л до 8,82±1,12×10⁹/л, зниження ЛІІ з 3,83±1,21до 1,44±0,44, ГПІ з 9,11±3,78 до 2,83±1,44, ІЗЛК з 4,24±1,16 до 2,86±0,83, збільшилась кількість еозинофілів з 0,88±0,44%  до 2,12±0,60% (в усіх випадках p<0,05).

При порівнянні показників у дітей з РП, яким було виконано ІТК, на 5 добу післяопераційного періоду ЛІІ був нижчий на 32% (p<0,05), ГПІ –на 23%, рівень еозинофілів вищий на 30% порівняно з дітьми, яким ІТК не проводилося.

При РП використання інтубації кишечника у дітей дозволило скоротити час відновлення перистальтики кишечника з 81,8±7,8 до 64,6±9,3 години,  прискорити початок ентерального харчування з 100,3±9,3 до 89,5±7,7 годин, зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 21,1±2,2 до 18,7±1,8 ліжко-днів (p<0,05), а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 21,7% до 15,4% .

У 41 дитини з ГКН та 29 дітей з РП (ІІІ група), які лікувалися у період з 2003 по 2006 рік, в комплекс лікування була включена ентеральна череззондова терапія. В цій групі у дітей з ГКН ІЧП дорівнював 9,2 балам,  ІІ стадія СЕН визначена у 32 хворих, ІІІ стадія – у 9 хворих. У дітей з РП ІЧП  становив 17,1 балів, ІІ стадію СЕН визначено у 16 дітей, ІІІ стадію – у 13 дітей.

 Ентеральна терапія (ЕТ) проводилася за розробленою методикою (Деклараційний патент на корисну модель 7086 U «Спосіб лікування ентеральної недостатності у дітей»). Вона включала в себе кишковий лаваж, ентеросорбцію та селективну деконтамінацію кишечника. Кишковий лаваж здійснювали введенням в кишковий зонд шприцом Жане 2% розчину натрію хлориду фракційно з видаленням його з просвіту кишечника шприцом Жане чи самопливом. Розчин для кишкового лаважу розраховували в добовій дозі 50 мл/кг. Після кишкового лаважу виконували ентеросорбцію введенням в кишковий зонд сорбенту „Ентеросгель” з розрахунку 0,5 г/кг.  Безпосередньо перед введенням препарат розводили фізіологічним розчином до отримання 10% однорідного гідрогелю. Термін внутрішньокишкової експозиції становив 1 годину. Після видалення сорбенту з просвіту кишечника  проводили селективну деконтамінацію кишечника розчинами цефтріаксону із розрахунку 50 мг/кг маси тіла на добу та метрагілу із розрахунку 7,5 мг/кг маси тіла на добу. Термін внутрішньокишкової експозиції становив 1 годину. Процедури виконували 3 рази на добу до відновлення ефективної перистальтики, покращення стану хворого, під контролем показників ендогенної інтоксикації.

У дітей третьої групи ІТК виконували зондом власної конструкції (Деклараційний патент на винахід 68146 А „Зонд кишковий для інтубації кишечника”). Зонд нової моделі складається з еластичної трубки з боковими перфорованими отворами та оливою на кінці. Весь зонд оснащений плівковим футляром з еластичного матеріалу, діаметр якого відповідає зовнішньому діаметру зонда. Футляр розміщений на зонді таким чином, що 2-3 бокові отвори за оливою залишаються відкритими, з можливістю його видалення після введення за допомогою втулки. Така конструкція зонда запобігає аспірації кишкового вмісту при назоінтестінальній інтубації, підтіканню кишкового вмісту на руки хірурга та операційне поле при інтубації через стому, а також обтурації зонда густим вмістом товстої кишки при трансанальній інтубації.

Для визначення ефективності ЕТ показники динаміки стану та результатів лікування порівнювалися відповідно з показниками дітей з ГКН та РП, яким виконувалася ІТК без проведення ЕТ.

У дітей з ГКН, яким проводилася ЕТ, на 5 добу післяопераційного періоду достовірно знизилися ЧСС та ЧД, відбулося зменшення кількості лейкоцитів з 11,64±1,49×10⁹/л до 7,47±0,67×10⁹/л, зниження ЛІІ з 3,69±1,02 до 0,72±0,15, ГПІ з 6,38±2,22 до 0,93±0,21, ІЗЛК з 4,58±1,09 до 1,90±0,26, збільшилась кількість еозинофілів з 0,78±0,24%  до 2,68±0,59% (в усіх випадках p<0,05). На відміну від них у дітей, яким ЕТ не проводилася, ЛІІ був вище на 38%, ГПІ – на 47%, ІЗЛК – на 17% , ЯІ – на 45%.

У дітей з РП, яким проводилася ЕТ, на 5 добу післяопераційного періоду достовірно знизилися ЧСС та ЧД, відбулося зменшення кількості лейкоцитів з 12,67±1,79×10⁹/л до 8,08±0,79×10⁹/л, зниження ЛІІ з 5,77±3,93 до 0,85±0,27, ГПІ з 11,39±7,71 до 1,59±0,47, ІЗЛК з 5,30±3,14 до 2,36±0,52, збільшилась кількість еозинофілів з 0,55±0,23%  до 3,14±0,82% (в усіх випадках p<0,05). На відміну від них у дітей, яким ЕТ не проводилася, ЛІІ був вище на 41%, ГПІ на 44%, кількість еозинофілів менша на 32%.

При аналізі показників  МСМ, ПОЛ були визначені первісно високі значення даних показників, а також зниження рівня ХІІІ ФЗ, що свідчить про значний рівень ендогенної інтоксикації в даній групі дітей. Підвищення рівня МСМ та продуктів ПОЛ, зниження рівня ХІІІ ФЗ  на першу добу після операції, що свідчило про посилення ендогенної інтоксикації, пов’язане, ймовірно, з посиленням всмоктування токсичних речовин з черевної порожнини. На фоні ЕТ, що проводилася, на 5 добу післяопераційного періоду у дітей з ГКН відбулося зниження рівня МСМ з 0,49±0,03 ум. од. до 0,33±0,02 ум. од.,  ДК з 2,69±0,07 ум. од. до 2,17±0,06 ум. од., МДА з 7,29±0,05 мкмоль/г·білка до 4,23±0,14 мкмоль/г·білка, каталази з 17,05±0,29 мккатал/л до 16,36±0,16 мккатал/л, підвищився XIII ФЗ з 69,40±2,41% до 81,67±1,48% (в усіх випадках p<0,05). У дітей з РП на фоні ЕТ відбулося зниження рівня МСМ з 0,69±0,02 ум. од. до 0,59±0,02 ум. од.,  ДК з 3,23±0,03 ум. од. до 3,01±0,03 ум. од., МДА з 7,29±0,06 мкмоль/г·білка до 6,93±0,04 мкмоль/г·білка, СОД з 0,123±0,002 Е/мг·білка до 0,113±0,003 Е/мг·білка,  каталази з 17,51±0,37 мккатал/л до 17,23±0,23 мккатал/л, підвищився XIII ФЗ з 67,79±3,26% до 81,07±1,63% (в усіх випадках p<0,05).

При визначенні рН вмісту тонкої кишки виявлено, що  на першу добу після операції  цей показник дорівнював 3,44±0,16 при ГКН та 3,54±0,17 при РП , що свідчило про значне накопичення проміжних продуктів незакінченого метаболізму в кишковому вмісті. На фоні ЕТ на 5 день післяопераційного періоду значення рН вмісту тонкої кишки збільшувалося до 7,7±0,27 при ГКН та 8,08±0,17 при РП (p<0,05).

На 1 день після початку ЕТ за розробленим способом відмічалося зниження концентрації мікроорганізмів кишкового вмісту, насамперед за рахунок зникнення  Streptococcus fecalis, Pseudomonas aeruginosa, клостридій, клебсієл, протея. На 3 день після початку ЕТ мікрофлора кишкового вмісту була представлена лише представниками сімейства Enterobacteriaceas в межах, що не перевищує порогових величин. Таким чином, динаміка змін кількісного та якісного складу мікрофлори кишкового вмісту підтверджує ефективність ЕТ в ліквідації надмірної бактеріальної колонізації тонкої кишки.

Використання ЕТ у дітей, що включала кишковий лаваж, ентеросорбцію та селективну деконтамінацію дозволило прискорити термін відновлення перистальтичної активності при ГКН з 53,5±8,9 до 46,3±4,2 годин, прискорити початок ентерального харчування з 79,9±8,3 до 67,9±4,9 годин (р<0,05), зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 15,8±1,2 до 13,9±0,9 ліжко-днів (Р<0,05). Крім того, застосування ЕТ дозволило зменшити тривалість ІТК у хворих з ГКН з 5,4±0,4 діб до 4,9±0,3 діб (р<0,05),  що розцінено як позитивний ефект, оскільки попри всі переваги кишковий зонд, перед усім, є стороннім тілом в ШКТ та порушує кишкову моторику.  При РП застосування ЕТ дозволило скоротити термін відновлення перистальтики кишечника з 64,6±9,3 до 59,5±10,2 годин, зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 18,7±1,8 до 15,9±1,9 ліжко-днів (р<0,05), а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 15,4% до 10,3%. У 27 дітей з РП, яким ІТК була виконана з декомпресійно-детоксикаційною метою, тривалість інтубації зменшилася з 5,2±0,5 діб до 4,7±0,7 діб (р<0,05). У 2 дітей з загальним абсцедуючим перитонітом тубажний зонд виконував каркасну функцію, що зумовило більшу тривалість ІТК.

Порівняльний аналіз ефективності окремих способів ІТК виконано у 125 дітей, з яких  у 61 виконали трансанальну інтубацію (38 при ГКН, 22 при РП), у 46 – назоінтестинальну інтубацію (22 при ГКН,  25 при РП), у  18 – інтубацію через апендикоцекостому (10 при ГКН,  8 при РП). Порівнювалися динаміка показників ендогенної інтоксикації, термін відновлення перистальтики, тривалість інтубації, тривалість оперативного втручання, тривалості перебування в стаціонарі, з метою встановлення переваг і недоліків окремих способів та обґрунтування вибору певного способу у конкретного хворого. У дітей, яким була виконана трансанальна інтубація, тривалість інтубації склала 121,4±8,6 годин, перистальтика відновилась через 46,6±5,0 годин, ентеральне харчування розпочате через 72,0±6,8 годин, тривалість перебування в стаціонарі в післяопераційному періоді становила 15,1±1,2  ліжко-днів. У дітей, яким була виконана назоінтестинальна інтубація, тривалість інтубації склала 113,8±9,1 годин, перистальтика відновилась через 60,2±6,1  годин, ентеральне харчування розпочате через 84,2±8,9 годин, тривалість перебування в стаціонарі становила 16,4±1,2  ліжко-днів. При виконанні ІТК через апендикоцекостому тривалість інтубації склала 134,4±19,2 годин, перистальтика відновилась через 57,4±14,3  годин, ентеральне харчування розпочате через 81,4±16,2 годин, тривалість перебування в стаціонарі становила 17,6±2,3  ліжко-днів.

При аналізі результатів лікування встановлено, що достовірної різниці в термінах відновлення перистальтики, відходження випорожнення, початку ентерального харчування, терміну функціонування зонда не виявлено. Не відрізнялися також тривалість операцій в цих групах та час перебування в стаціонарі.  Виявлені різноправлені достовірні відмінності по поодиноким показникам, що не дозволило виділити переваг певного методу ІТК щодо зниження показників інтоксикації та відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ. Таким чином можна визначити, що жоден із способів інтубації тонкої кишки не має суттєвих переваг перед іншими способами стосовно впливу на показники інтоксикації  та відновлення перистальтичної активності кишечника при РП та ГКН у дітей.  Використання ІТК через апендикоцекостому дещо обмежується можливістю нагноєння та необхідністю повторних операцій по закриттю стом. Недоліками назоінтестинальної інтубації в дитячому віці є погане її перенесення хворими, погіршення показників зовнішнього дихання з розвитком ранніх ускладнень.

Узагальнюючи отримані результати, можна визначити, що проведення ІТК під час оперативного втручання та застосування ЕТ у дітей з ГКН та РП призвело до більш швидкого зменшення показників ендогенної інтоксикації, дозволило раніше відновити кишкову перистальтику, розпочати ентеральне харчування та зменшити тривалість перебування дітей у стаціонарі.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі викладено теоретичне узагальнення і вирішення актуальної задачі щодо оптимізації комплексного лікування дітей з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом шляхом використання інтубації тонкої кишки та ентеральної череззондової терапії.

1. Синдром ентеральної недостатності при гострій кишковій непрохідності та розповсюдженому перитоніті у дітей характеризується порушенням моторної, секреторно-резорбтивної, бар’єрної функцій шлунково-кишкового тракту, надмірною бактеріальною колонізацією тонкої кишки, прогресуванням ендогенної інтоксикації. Прояви ентеральної недостатності не залежать від нозологічної характеристики основної патології, про що свідчить однотипність клінічних ознак, інтраопераційних змін та показників ендогенної інтоксикації у дітей з різними нозологічними формами гострої кишкової непрохідності та розповсюдженого перитоніту.

2. Ультразвукове дослідження є доступним та високоефективним методом в комплексі діагностики синдрому ентеральної недостатності при гострій кишковій непрохідності та розповсюдженому перитоніті у дітей з діагностичною чутливістю 97,6%, діагностичною специфічністю 96,3%, діагностичною ефективністю 96,9%.

3. Інтубація тонкої кишки у дітей забезпечує усунення ентерогенного джерела інтоксикації за рахунок декомпресії та видалення токсичного вмісту, що підтверджується динамікою показників ендогенної інтоксикації в післяопераційному періоді.

4. Використання інтубації кишечника при гострій кишковій непрохідності у дітей дозволило скоротити час відновлення перистальтики кишечника з 84,0±15,3 до 53,5±8,9 годин (p<0,05), відходження калу та газів  з 107,3±17,7  до 95,3±10,9 годин (p>0,05), прискорити початок ентерального харчування з 97,7±13,4 до 79,9±8,3 годин (p<0,05), зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 17,7±1,7 до 15,8±1,2 ліжко-днів (p<0,05). При розповсюдженому перитоніті використання інтубації кишечника у дітей дозволило скоротити час відновлення перистальтики кишечника з 81,8±7,8 до 64,6±9,3 години (p>0,05),  прискорити початок ентерального харчування з 100,3±9,3 до 89,5±7,7 годин (p>0,05), зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 21,1±2,213 до 18,7±1,82 ліжко-днів (p<0,05), а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 21,7% до 15,4% .

5. Розробка та впровадження в клінічну практику способу лікування ентеральної недостатності у дітей, що включав кишковий лаваж, ентеросорбцію, селективну деконтамінацію, забезпечили достовірне покращення динаміки показників ендогенної інтоксикації, дозволили усунути надмірну бактеріальну колонізацію тонкої кишки у дітей з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом.

6. Використання ентеральної череззондової терапії у дітей дозволило прискорити термін відновлення перистальтичної активності при гострій кишковій непрохідності з 53,5±8,9 до 46,3±4,2 годин (p>0,05), прискорити початок ентерального харчування з 79,9±8,3 до 67,9±4,9 годин (p<0,05), зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 15,8±1,20 до 13,9±0,9 ліжко-днів (p<0,05), а при розповсюдженому перитоніті скоротити термін відновлення перистальтики кишечника з 64,6±9,3 до 59,5±10,2 годин (p>0,05), зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 18,7±1,8 до 15,9±1,9 ліжко-днів (p <0,05), а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 15,4% до 10,3%. Застосування ентеральної череззондової терапії дозволило зменшити тривалість інтубації тонкої кишки у хворих з гострою кишковою непрохідністю з 5,4±0,4 діб до 4,9±0,3 діб (р<0,05), а у хворих з розповсюдженим перитонітом 5,2±0,5 діб до 4,7±0,7 діб (р<0,05).

7. Вибір способу інтубації не має суттєвого впливу на динаміку показників ендогенної інтоксикації, час відновлення перистальтики, початку ентерального харчування у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини. Вибір способу інтубації повинен визначатися індивідуально у кожному конкретному випадку з урахуванням стану дитини, інтраопераційної візуальної оцінки особливостей будови органів черевної порожнини та патологічних змін з боку кишечника та очеревини. Перевагу  слід віддавати «закритим» способам інтубації тонкої кишки, так як використання «відкритих» способів дещо обмежується можливістю нагноєння та необхідністю повторних операцій по закриттю стом.