МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ДИАГНОСТИКА ЛАТЕРАЛЬНОГО АРТРОГЕННОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА : МЕХАНІЗМИ РОЗВИНЕННЯ ТА ДІАГНОСТИКА ЛАТЕРАЛЬНОГО АРТРОГЕННОГО СТЕНОЗУ ХРЕБТОВОГО КАНАЛУ У ПАЦІЄНТІВ З ДЕГЕНЕРАТИВНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

summary

Досліджено 110 пацієнтів з дегенеративними захворюваннями поперекового відділу хребта, що перебували на стаціонарному лікуванні у Державній установі «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка Академії медичних наук України». Хворих було поділено на групи згідно з прийнятою у Державній установі «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка Академії медичних наук України» класифікацією дегенеративних захворювань хребта. На підставі ознак захворювання, що у більшому ступені визначають клінічну картину, ми розподілили всіх пацієнтів на чотири основні групи: групу А склали 56 пацієнтів з встановленим у процесі обстеження діагнозом грижі міжхребцевого диска, групу В склали 34 пацієнта з протрузіями міжхребцевого диска, група С подана 9 пацієнтами з ізольованим артрогенним латеральним стенозом, і група Д – 11 пацієнтів з дегенеративним спондилолістезом. Пацієнтів, залучених до даного дослідження, об'єднували два фактори: по-перше, у всіх тяжкість перебігу захворювання носила досить виражений характер, щоб госпіталізуватись у стаціонар (больовий синдром за візуальною аналоговою шкалою більше 6 балів, індекс Oswestry більше 40%, тяжкість неврологічних порушень за шкалою Z у середньому склала 7,8 ± 1,5 бала), по-друге, у всіх хворих були ознаки залучення до патологічного процесу одного чи більше нервових корінців. Основною відзнакою у даних груп хворих є провідні патологічні фактори, що викликають радикулярні розлади.

Середній вік пацієнтів у групі А: X=42,4 року, S=8,2 року, у групі В: X=48,7 року, S=12,2 року. Різниця статистично не значуща. У групі С середній вік пацієнтів: X=57,8 року, S=7,2 року, у групі Д: X=63,8 року, S=10,2 року, що значно відрізняється від середнього віку груп А та В, пацієнти груп С і Д виявились значно старшими.

Пацієнтів з латеральним артрогенним дегенеративним стенозом визначали в кожній з клінічних груп. Ці пацієнти відмічали різні ознаки радикулопатії не менше 2 років до моменту останнього загострення, що призвело до госпіталізації.

Незважаючи на схожість клінічних проявів, у залежності від рівня компресії виділяли клінічні ознаки, характерні для стенозу кожного з відділів нервового корінця. При компресії нервів Нажота на верхньому рівні середньої зони каналу корінця хворі відзначали порушення чутливості у вигляді різного ступеня гіпестезії та розладу рефлекторної сфери у відповідній зоні іннервації. Для компресії спінального ганглія на нижньому рівні середньої зони каналу корінця більш характерне відчуття печії в ділянці відповідного дерматому, що буває також  при гангліонітах.

На підставі клініко-томографічних ознак величина звуження каналу корінця у пацієнтів з дегенеративними захворюваннями поперекового відділу хребта була розподілена на чотири ступеня.

Нульовий ступінь – аксіальні зрізи з круглою формою хребтового каналу.

Перший ступінь  – аксіальні зрізи з хребтовим каналом у вигляді трилисника, але без ознак звуження його латеральних відділів та відносно симетричними суглобовими відростками.

Другий ступінь –  аксіальні зрізи КТ з трилисниковою формою хребтового каналу та ознаками дегенеративних змін суглобових відростків, зі звуженням корінця від 4 до 5 мм. Проте в анамнезі у цих пацієнтів відсутні клінічні ознаки залучення до патологічного процесу відповідного нервового корінця.

Третій ступінь – власне стеноз каналу корінця, аксіальні зрізи з вираженими ознаками спондилоартрозу, зі звуженням каналу корінця (сагітальний розмір – 4 мм та менше) і наявністю у даних пацієнтів клінічних ознак стійких або транзиторних неврологічних розладів.

При порівнянні груп з І, ІІ та ІІІ ступенем звуження каналу корінця за віком відмічається цілком логічне збільшення віку від ступеня до ступеня. Клінічно значуще звуження латеральних відділів хребтового каналу при його трилисниковій формі розвивається після 50 років.

Трилисникова конфігурація хребтового каналу зустрічалась хоча б в одного хребця та хоча б на одному рівні у 92,7% пацієнтів, що суттєво відрізняється від даних популяційних досліджень, наведених Eisenstein (14 %) та Tibor Papp (25 %). З нашої точки зору, це пояснюється тим, що трилисникова форма хребтового каналу значно ускладнює перебіг дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта.

Якщо початкові ознаки артрогенного латерального стенозу (II ступінь звуження каналу корінця) у групі А зустрічались майже в 4 рази рідше, ніж у групі В, відмінності статистично абсолютно значимі. При дегенеративному спондилолістезі артрогенне стенозування  каналів корінців є однією з основних причин, а при латеральному дегенеративному стенозі – основною причиною неврологічних розладів. Розвиток латерального артрогенного дегенеративного стенозу на фоні трилисникової форми хребтового каналу відмічається також при сколіозі, з вгнутого боку деформації.

Проведено аналіз 175 комп’ютерних томограм поперекового відділу хребта. У залежності від особливостей анатомічної будови форму хребтового каналу поперекового відділу хребта на рівні середньої зони було розподілено на шість типів:

I. Округла форма хребтового каналу поперекового відділу на всій протяжності середньої зони каналу нервового корінця.

II. Трилисникова форма  хребтового каналу поперекового відділу на всій протяжності середньої зони каналу нервового корінця за її відсутності на середньому та нижньому рівнях.

III. Округла форма хребтового каналу поперекового відділу на верхньому та середньому рівнях середньої зони каналу корінця при трилисниковій формі на нижньому рівні.

IV. Округла форма хребтового каналу поперекового відділу на верхньому рівні середньої зони каналу корінця при трилисниковій формі на середньому та нижньому рівнях.

V. Трилисникова форма хребтового каналу поперекового відділу на верхньому рівні середньої зони каналу корінця за її відсутності на середньому рівні та трилисниковій формі на нижньому рівні.

VI. Трилисникова форма хребтового каналу поперекового відділу на всій протяжності середньої зони каналу корінця.

Логічно було б припустити наявність ще двох типів форми хребтового каналу: трилисникова форма на верхньому та середньому рівнях за її відсутності на нижньому рівні середньої зони каналу корінця та трилисникова форма на середньому рівні за її відсутності на верхньому і нижньому рівнях середньої зони каналу корінця. При аналізі 175 томограм не було знайдено перехідних варіантів форми хребтового каналу, які навіть умовно можна було б віднести до цих типів.

При порівнянні частоти зустрічальності різних типів форми хребтового каналу в осіб молодше 20 років, до закінчення періоду росту, й у осіб, старших 20 років, після закінчення росту, можна бачити, що до 20 років зустрічаються  ті ж самі типи форми хребтового каналу, що й після 20 років, тільки при цьому ознаки дегенеративних змін дуговідросткових суглобів або зовсім відсутні, або виражені мінімально. Відрізняється тільки кількість хребців у кожному з типів. Тому можна зробити висновок, що трилисникова форма хребтового каналу є природженою особливістю анатомічної будови.

Верхні суглобові відростки поперекових хребців ми описали за допомогою якісної ознаки – форма суглобової поверхні, та кількісних ознак, що включають розміри суглобових поверхонь, радіуси їхніх кривин та кути просторової орієнтації.

Суглобові поверхні верхніх суглобових відростків нижньопоперекових хребців мають складну конфігурацію. Ми виділили п’ять варіантів конфігурації, які можна бачити на аксіальних зрізах комп’ютерних томограм: напівциліндрична, гачкоподібна, S – подібна, пряма, опукла.

Незалежно від рівня хребця та його типу загальним для всіх виявилася наявність з боку латерального артрогенного стенозу напівциліндричної форми суглобових поверхонь верхніх суглобових відростків (рис.1).

Нами розроблено оригінальну методику визначення просторової орієнтації верхніх суглобових відростків хребців. Для вивчення орієнтації ми використали площину, що аппроксимує суглобові поверхні.