| summary: | На базі клініки Донецького обласного протипухлинного центру за 1992-2002 рр. прооперовано 3291 хворого на рак шлунка. Серед них виконано 1665 радикальних і паліативних операцій в обсязі радикальних, що склало 50,6%±0,9% від загального числа операцій. Інші завершені в симптоматичному обсязі, або пробні. Загальна післяопераційна летальність склала 5,4%±0,4%. У групі радикально і паліативно оперованих пацієнтів летальність склала 1,9%±0,3%.
159 пацієнтів серед загального числа були оперовані за оригінальною методикою, їм виконано субкардіальну резекцію мобілізованого шлунка. При вивченні статевої структури дослідної групи хворих, на частку чоловіків припало 59,1%±3,9%, що склало 94 хворих. Відповідно, на частку жінок припало 40,9%±3,9% – 65 хворих. Середній вік пацієнтів склав 58,2 року. Пацієнти похилого і старечого віку склали 54,7%±3,9% (n = 87 хворих).
Серед хворих дослідної групи 61 особа (38,4%±3,9%), окрім основного захворювання, страждали на різні супутні захворювання. Одне супутнє захворювання мало місце в 17 пацієнтів (10,7%±2,5%), два супутніх захворювання відзначено в 24 пацієнтів (15,1%±2,8%), у 20 пацієнтів (12,6%±2,6%) діагнозовані три супутніх захворювання.
На підставі ретельної операційної ревізії та передопераційного обстеження внутрішніх органів пацієнти розподілені за локалізацією пухлини в шлунку. Слід особливо зазначити, що більшість пацієнтів мала локалізацію пухлини в тілі шлунка 20,8%±3,2%. Антральний відділ ізольовано був уражений у 27,6%±3,5% пацієнтів; перехід пухлини з вихідного відділу на середню третину спостерігався у 51,6%±4,0% хворих. Деяке зменшення обсягу резекції за рахунок кардіального відділу ніяким чином не відбивається на відсотку локального рецидиву і цілком виправдовує обсяг резекції. У випадку ж паліативних операцій подібне втручання виявляється більш, ніж виправданим, тому що позбавлено негативних моментів тотального видалення шлунка і пов'язаних з ним проблем накладання стравохідно-порожньокишкового анастомозу і дистальної субтотальної резекції, як технічно більш складної операції.
Резектовані препарати піддавалися рутинному морфологічному і патогістологічному дослідженню. За облікові критерії вивчалися тип росту і морфологія пухлини, глибина пенетрації стінки шлунка, наявність чи відсутність метастатичного ураження лімфовузлів, наявність чи відсутність віддалених метастатичних уражень. Усі пухлинні вузли, групи видалених лімфатичних вузлів маркувалися на предмет дослідження кожного необхідного зразка тканини. Макропрепарат у післяопераційному приміщенні негайно фіксувався в нейтральному 10% формаліні і перепроваджувався в анатомічну лабораторію. Шматочки тканини, фіксовані в 10% розчині холодного нейтрального формаліну, заливали в парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікроскопі МПС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною (5±1) мкм, які потім забарвлювали гематоксиліном і еозином.
За результатами макроскопічної оцінки, відповідно до клініко-анатомічної класифікації, екзофітні пухлини зустрілися у 28 випадках (17,6%±3,0%). Змішаний ріст відзначено у 21 випадку (13,2%±2,7%). У переважній же більшості випадків відзначено ендофітний ріст пухлини – 110 пацієнтів (69,2%±3,7%).
Донецькому обласному протипухлинному центрі розроблено спосіб резекції шлунка (АС СССР № 1796159, МПК А61В17/00. (8Ц). № 4388457/14; заявл. 09.03.88; опубл. 23.02.93, Бюл. №7), полягаючий в збереженні нижнього стравохідного сфінктера і кардіального відділу шлунку після субкардіальної резекції.
Операція одномоментна. Особливість розробленої мобілізації «подовжує стравохід» для наступного анастомозування, виводячи край проксимальної резекції практично в рану, з одного боку, і залишаючи «смужку» шлункової стінки шириною (1,5-2) см для більш міцного анастомозування через особливості її будови, з іншого. Паракардіальні вузли видаляють. Кровопостачання проксимальної межі резекції здійснюється за рахунок стравохідних артеріальних гілок, які утворюють анастомози в цій зоні з висхідними відгалуженнями басейну коронарної шлункової дуги. Таким чином, обсяг субкардіальної резекції шлунка був R0/D1-2 за загальноприйнятою класифікацією. D2 обсяг не був стандартним через відсутність переконливих даних, котрі свідчать на користь подібного втручання, як рутинної процедури, а застосовувався тільки у тих хворих, в яких мало місце метастатичне ураження лімфовузлів другого рівня.
Досить надійною і з успіхом використовуваною нами методикою реконструкції травного тракту після гастректомії є кінце-петльовий муфтоподібний анастомоз академіка Г.В.Бондаря, раніше досить повноцінно описаний у літературі. Цей принцип покладено в основу реконструкції і після субкардіальної резекції, як найбільш оптимальний.
Для багатокомпонентної оцінки функціональних результатів хірургічних втручань враховувалися дані клінічного обстеження, лабораторні показники, дані додаткових методів обстеження – ендоскопічного і рентгенологічного методів.
Найбільш пильна увага приділялася проведенню анкетування за системою QLQ-C-30, розробленою Європейською організацією з вивчення рак, яке найбільш визнане і повноцінно відображає функціональний стан травного тракту,
Для представлення результатів дослідження використовували показник частоти прояву ознаки та її помилки (М%±m%). Також розраховувався 95% вірогідний інтервал (ВІ) частоти прояву ознаки, для чого використовували метод кутового перетворення Фішера. Для проведення порівняння частоти прояву ознаки використовувався критерій c2. Для порівняння якості життя дослідної та контрольної груп розраховано відношення ризиків (ВР) незадовільної оцінки цих групах та його 95% вірогідний інтервал (ВІ).
Для оцінки віддалених результатів лікування використано аналіз виживання (одно-, трьох-, п’ятирічне та медіана виживання).
Для проведення такого аналізу найчастіше використовують або прямий метод, або метод побудови таблиць дожиття. Кожен з них має свої переваги й недоліки. Основна перевага методу побудови таблиць дожиття полягає у тому, що він дозволяє прискорити розрахунки, проводячи їх до кінця контрольного, як правило, 5-тирічного терміну. При цьому показники тривалості життя визначаються з урахуванням усієї накопиченої інформації про виживання, у тому числі й про хворих, які вибули з-під нагляду, а також які спостерігаються, але ще не дожили до контрольного терміну. Позитивним моментом використання таблиць дожиття є також можливість вирахування показників виживання не лише до кінця періоду спостереження, але й за усі проміжні роки або інші інтервали часу. Таблиці дожиття також дозволяють швидко вирахувати середню тривалість життя, медіану часу життя. Однак, використання розрахункових методів оцінки виживання може призвести до перекручення одержаного результату. Цих недоліків позбавлений прямий метод розрахунку виживання і середньої тривалості життя, основним недоліком якого, однак, є можливість оцінки віддалених результатів лише через 5 років після завершення дослідження і виключення з дослідження групи хворих, інформації про яких з тієї чи іншої причини немає.
Аналіз проводився в статистичних пакетах MedStat (Лях Ю.Є., Гур’янов В.Г., 2005) та Primer of Biostatistics (Glantz S.A., 2005).
Результати досліджень та їх обговорення. Серед хворих, яким виконано субкардіальну резекцію шлунка, у переважної більшості виконані радикальні оперативні втручання – 89,9%±2,3%. В інших пацієнтів операції носили паліативний характер – 10,1%±2,3%, пов'язаний з наявністю метастазів у печінку.
Найчастіше із післяопераційних ускладнень зустрічалися післяопераційна пневмонія, нагноєння післяопераційної рани і серцево-судинна недостатність. Відсоток післяопераційних ускладнень склав 11,9%±2,6%. Післяопераційна летальність серед хворих, підданих субкардіальній резекції шлунка, склала 1,9%±1,1% (3 особи). Серед причин, які призвели до летального результату, були: гостра серцево-судинна недостатність (2 хворих) і гостра ниркова недостатність (1 хворий). Варто особливо відмітити, що серед оперованих хворих не було жодного випадку неспроможності шлунково-кишкового анастомозу. Отримані результати підтверджують факт того, що збереження кардіального відділу шлунка після повної його мобілізації є не тільки безпечною процедурою з погляду порушення локального кровообігу, але і значно «полегшує» маніпуляції хірурга в цій зоні, робить процедуру більш безпечною за рахунок накладання анастомозу в зоні шлункової стінки.
Віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак шлунка, підданих субкардіальній резекції шлунка, важко порівнювати з літературними даними, оскільки описання подібної операції ми не зустріли.
Результати аналізу виживання для хворих з I-II та III-IV стадіями захворювання, які підлягли субкардіальній резекції шлунка наведені на рис. 1. До випадків з I і II стадією віднесено 61 хворого, з III і IV стадією вивчено 98 хворих, відповідно.
|
