VACANCIES AND COOPERATION

Актуальність теми. Незважаючи на достатню кількість наукових досліджень по вивченню патогенезу постгіпоксичних станів у новонароджених, розробці ранніх критеріїв діагностики, методів профілактики і лікування наслідків цієї патології, багато питань проблеми гіпоксії новонароджених залишаються до цього часу не вивченими.

Внутрішньоматкова гіпоксія плоду та асфіксія новонародженого діагностується у 10% новонароджених в нашій країні і є найбільш поширеним захворюванням неонатального періоду [70; 122; 163].

Згідно даних літератури, рівень захворюваності на гіпоксію плода та асфіксію новонародженого в Україні зростає протягом останніх десятирічь. Так у 1990 році гіпоксія плода та асфіксія новонародженого діагностувались у 52,3 випадках з 1000 народжених живими, у 2000 році цей показник становив уже 111,7 випадків і зайняв перше місце (41%) у структурі захворюваності новонароджених (Суліма О.Г., 2002), у 2007 році – 51,78 на 1000 народжених живими.

Гіпоксія новонародженого є однією з основних причин ранньої неонатальної смертності та тяжких ускладнень, які призводять до інвалідизації дітей [66; 67; 70; 122; 162; 163].

Перинатальний аспект проблеми гіпоксичних пошкоджень новонароджених є головним у соціальному відношенні через негативний вплив, що призводить до збільшення частоти нервово-психічних ускладнень та порушення подальшого гармонійного розвитку дитини. Лікувально-профілактичні заходи щодо гіпоксії плода та асфіксії новонародженого є однією з головних умов зниження перинатальної захворюваності та дитячої смертності [36; 41; 55; 59; 147].

Як показав аналіз літератури, важливого значення набуває розробка ранніх критеріїв діагностики ускладнень постнатального періоду, що дає змогу своєчасно проводити організаційно-профілактичні та лікувальні заходи по попередженню функціональних розладів новонароджених [66; 67; 122].

Впровадження нових технологій перинатальної та неонатальної діагностики (ультразвукова діагностика, допплерографія, біохімічні дослідження та інше) дозволяє вивчити з перших годин життя негативні наслідки перенесеної гіпоксії плоду та асфіксії новонародженого [67; 166].

В умовах гіпоксії виникають порушення енергетичного обміну, що сприяють розвитку деструктивних змін клітинних елементів – дезорганізації мембранних структур [15; 63; 197; 257]. Дослідження функціонального стану плазматичних мембран допоможе визначити певні ланки патогенетичних змін при гіпоксії у новонароджених.

Зростання поширеності гіпоксії плоду та асфіксії новонародженого і відсутність достатньо ефективних методів лікування постгіпоксичних порушень визначають актуальність досліджень по удосконаленню терапії наслідків гіпоксичних станів у новонароджених, що дозволить знизити захворюваність та інвалідизацію дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи відділу неонатології ДУ „Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України” “Удосконалення ранніх критеріїв діагностики, методів профілактики та лікування гіпоксичних станів у новонароджених в ранньому неонатальному періоді” (№ держреєстрації 01.02У001065).

Метою роботи є знизити частоту ускладнень перебігу ранньої неонатальної адаптації у новонароджених, які народились у стані гострої асфіксії, шляхом удосконалення лікувально-профілактичних заходів на основі вивчення електролітного обміну, активності К⁺,Na⁺,Mg²⁺-АТФ-ази, холінергічної, про- та антиоксидантної систем, стану плазматичних мембран еритроцитів та гемодинаміки мозкових судин.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні завдання:

1. Дослідити особливості перинатального анамнезу та перебіг раннього неонатального періоду у новонароджених, які перенесли асфіксію різного ступеню тяжкості.

2. Вивчити та оцінити стан гемодинаміки мозкових судин за допомогою допплерографії у новонароджених в залежності від тяжкості перенесеної асфіксії.

3. Дослідити стан електролітного обміну, активність К⁺, Nа⁺, Мg²⁺ АТФ-ази в крові новонароджених з різним ступенем тяжкості асфіксії та при корекції ліпіном.

4. Вивчити особливості холінергічної системи (ацетилхоліну, ацетилхолінестерази) та аміаку в адаптаційній реакції новонароджених, що перенесли асфіксію різного ступеню тяжкості та при корекції ліпіном.

5. Вивчити роль вільнорадикального окислення ліпідів в пошкодженні нервової системи у новонароджених в умовах асфіксичного стану і при корекції ліпіном.

6. На підставі отриманих результатів науково обґрунтувати, розробити та впровадити в медичну практику ранні критерії діагностики асфіксії.

7. Розробити та впровадити в медичну практику удосконалену схему лікування та попередження порушень адаптації у новонароджених, що народились в стані асфіксії.

Об’єкт дослідження – перебіг раннього неонатального періоду у новонароджених, що народились в асфіксії різного ступеню тяжкості.

· Предмет дослідження - гемодинаміка мозкових судин, електролітний обмін, холінергічна, про- та антиоксидантна система у новонароджених, що перенесли асфіксію різного ступеню важкості.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено особливості метаболічної адаптації у новонароджених, що народились в стані асфіксії різного ступеню тяжкості за станом електролітного обміну, активності К⁺,Na⁺,Mg²⁺-АТФ-ази, холінергічної, про- та антиоксидантної системи.

Визначено, що у немовлят, які перенесли асфіксію, виявляється характерне поєднання факторів ризику порушення адаптаційних можливостей організму. Формується преморбідний фон, який складається з дисбалансу активності К⁺,Na⁺,Mg²⁺-АТФ-ази, холінергічної, про- та антиоксидантної системи, порушень електролітного обміну.

Показано, що по мірі наростання тяжкості асфіксії у новонароджених відбувається пригнічення активності К⁺,Na⁺,Mg²⁺-АТФ-ази, збільшення вмісту АХ та активності АХЕ, зниження активності СОД і каталази, збільшення вмісту глутатіону відновленого і накопичення продуктів окисної модифікації білків; спостерігається гіпокаліємія в еритроцитах та гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія в плазмі. Дані порушення мають більш виражений характер при асфіксії тяжкого ступеню та вказують на розлади метаболічної адаптації.

Враховуючи отримані результати, розроблені додаткові діагностичні критерії для прогнозу протікання періоду ранньої неонатальної адаптації та проведення диференційованих реабілітаційних заходів новонародженим, що народились в стані асфіксії.

Показано, що застосування ліпіну сприяє нормалізації порушень адаптаційно-резервних можливостей та покращенню стану здоров’я дітей в ранньому неонатальному періоді.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблені критерії ранньої діагностики метаболічних порушень та порушень неонатальної адаптації у новонароджених на основі оцінки активності К⁺,Na⁺,Mg²⁺-АТФ-ази, рівня іонів К⁺, Ca⁺ та Mg²⁺.

Обґрунтований та впроваджений в практику роботи відділень реанімації та інтенсивної терапії новонароджених удосконалений комплекс лікування новонароджених, що народились в асфіксії різного ступеню тяжкості із застосуванням ліпіну.

· Впровадження результатів досліджень в практику.

Отримані результати та практичні рекомендації дисертації впроваджено в практику роботи у міському перинатальному центрі м.Ужгорода, обласній дитячій лікарні м. Полтави, обласній дитячій лікарні м.Чернівці, пологовому будинку №1 м. Кіровограду.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто при плануванні роботи проведено патентний пошук та аналіз літератури за темою дисертації. Здійснено відбір тематичних хворих, проведено клініко-статистичний аналіз перебігу раннього неонатального періоду 110 новонароджених, з них 80 дітей, що народились в асфіксії, та 30 здорових дітей. Проведено забір матеріалу для проведення біохімічних досліджень, здійснено аналіз отриманих результатів. Розроблено та впроваджено комплекс діагностичних досліджень та лікувальних заходів для новонароджених, що перенесли асфіксію.

Автором особисто здійснювались спостереження за новонародженими під час проведення лікування. Проведено співставлення клінічних та лабораторних даних та статистичний аналіз отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної
роботи докладалися на науково-практичній конференції «Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим» (Київ, 2003); на сьомій всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні
питання педіатрії» (Київ, 2006), конференції молодих вчених ІПАГ АМН України «Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології» (Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, з них: 1 - розділ у монографії, 3 – у фахових журналах, 5 - тези з¢їздів, науково-практичних конференцій.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне обґрунтування та нові підходи до вирішення актуального завдання неонатології – зниження частоти ускладнень у новонароджених, які народились в асфіксії, шляхом розробки ранніх критеріїв діагностики метаболічних порушень та системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на їх корекцію і покращення перебігу ранньої неонатальної адаптації.

1. Перенесена гіпоксія плоду під час пологів негативно впливає на перебіг ранньої неонатальної адаптації. У новонароджених, які народились в асфіксії, основні показники фізичного розвитку значно знижені. Найнижчі показники фізичного розвитку спостерігаються у дітей, які народились у ваговій категорії 2001-2500 г (7,5%). Період ранньої неонатальної адаптації протікає зі значними ускладненнями у вигляді розвитку дезадаптаційних синдромів, особливо при асфіксії тяжкого ступеню (у 54,05% – синдром дихальних розладів, у 78,4% – жовтяниця, у 86,5% – неврологічні порушення, у 35,1% – гастроінтестинальний, у 37,8% – геморагічний синдром, у 24,3% – порушення терморегуляції, у 29,7% – гіпоглікемічний синдром). Поєднання декількох клінічних проявів, а особливо гастроінтестинальних реакцій з синдромом нервово-рефлекторної збудливості, зустрічаються лише у дітей, що народились в асфіксії тяжкого ступеню.

2. Обстеження дітей за допомогою нейросонографії виявляє у них високу частоту порушень структур головного мозку у вигляді підвищення шлуночкового індексу, які вказують на порушення центральної нервової системи, обумовлені набряком головного мозку. Достовірно більша кількість розширених бокових шлуночків, внутрішньошлуночкових крововиливів, перивентрикулярної лейкомаляції спостерігається у дітей, що перенесли асфіксію тяжкого ступеня. Допплерометричне дослідження обстежених новонароджених, що народились в тяжкій асфіксії, виявляє достовірно вищі значення резистентного індексу в басейні середньої мозкової артерії, що свідчить про порушення мозкової мікроциркуляції на тлі набряку головного мозку, котрий мав місце у 86,4% дітей, з тяжкою асфіксією.

3. При асфіксії помірного та тяжкого ступеня на 1-у добу життя визначаються порушення стану електролітного обміну – гіпокаліємія в еритроцитах та гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія в плазмі, а також пригнічення активності К⁺, Nа⁺, Мg²⁺ АТФ-ази, що слід розглядати як ранній діагностичний тест в оцінці тяжкості асфіксії новонароджених.

4. При помірному та тяжкому ступені асфіксії у крові новонароджених спостерігається збільшення вмісту ацетилхоліну та активності ацетилхолінестерази, які можна розглядати як нейрогуморальний компенсаторний стан, спрямований на зниження рівня ацетилхоліну. Одночасно в крові збільшується вміст аміаку, що свідчить про глибокі метаболічні порушення білкового обміну та дезінтоксикуючої функції печінки, що може бути використано для оцінки тяжкості метаболічної дезадаптації таких дітей.

5. При помірній та тяжкій асфіксії новонароджених виявляється різна спрямованість змін активності антиоксидантний ферментів – зниження активності супероксиддисмутази і каталази, збільшення вмісту глутатіону, з одного боку, і накопичення продуктів окисної модифікації білків, з іншого, що свідчить про розбалансування системи регуляції про- та антиоксидантної систем метаболізму й порушення компенсаторно-адаптивних реакцій при асфіксії.

6. Застосування в комплексній терапії вітчизняного препарату „Ліпін” сприяє більш швидкому поліпшенню клінічного стану новонароджених, інтенсивній регресії та ліквідації синдромів дезадаптації, позитивній динаміці показників метаболічних порушень протягом перших їх днів життя, що дає підстави для впровадження препарату у практику роботи відділень реанімації, інтенсивної терапії та виходжування новонароджених.