Request a thesis ОБГРУНТОВАНИЙ ПІДХІД ДО ДОЦІЛЬНОСТІ ПРОФІЛАКТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ ЖІНОК, ЩО ХВОРІЛИ НА СИФІЛІС

Серед дослідної групи 43 жінки хворіли на сифіліс до початку вагітності, після протисифілітичного лікування у них визначалися позитивні специфічні серологічні реакції на сифіліс під час досліджуваної вагітності. 74 жінки хворіли на сифіліс під час даної вагітності. Одночасно було обстежено 116 немовлят, котрі були народжені від цих матерів. Контрольну групу склали 15 практично здорових вагітних жінок віком 18-30 років, які ніколи не мали в анамнезі сифілітичної інфекції а також 15 народжених ними здорових немовлят.

Діагноз сифілісу встановлювали за клінічними та лабораторними критеріями згідно з єдиною класифікацією сифілісу, що затверджена наказом № 286 Міністерства охорони здоров’я України від 07.06.2004р. та „Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я” Х перегляду. Специфічне та профілактичне лікування сифілісу проводилося згідно чинної інструкції.

Для клінічної характеристики обстежуваних матерів збирали дані про анамнез життя, анамнез хвороби та акушерський анамнез, уточнювали питання характеру статевого життя, збирали відомості про можливе джерело захворювання, кількість статевих партнерів, з’ясовували кількість і перебіг попередніх вагітностей та пологів, уточнювали обсяг, термін та якість проведеного специфічного та профілактичного лікування. Крім того, оцінювали перебіг даної вагітності та пологів, встановлювали наявність супутніх захворювань, у тому числі статевих інфекцій. Проведено аналіз обмінних карт вагітних в жіночих консультаціях, а також об’єктивний огляд усіх жінок.

Усі немовлята були обстежені при народженні. Було вивчено фізіологічний стан новонароджених дітей (вагу тіла, зріст, оцінку за шкалою Апгар). В подальшому немовлята перебували на клініко-серологічному контролі в Київській міській клінічній шкірно-венерологічній лікарні. Усі обстежувані немовлята були проконсультовані дерматовенерологом, педіатром, офтальмологом, невропатологом, оторинолярингологом, пройшли рентгенографію довгих трубчастих кісток, загальноприйняту і специфічну лабораторну діагностику з метою виявлення проявів природженого сифілісу.

Для серологічної діагностики застосовували КСР, який включає реакцію зв’язування комплементу (РЗК) з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами та мікрореакцію преципітації (МРП) з кардіоліпіновим антигеном. РЗК з кардіоліпіновим антигеном проводили по кількісній методиці з розведенням сироватки крові 1:5, 1:10, 1:20, 1:40 і т.д. Для виключення неспецифічних результатів КСР застосовували підтверджуючі трепонемні реакції імунофлюоресценції – РІФ-абс та РІФ-200.

Визначення рівня специфічних протисифілітичних імуноглобулінів М і G в пуповинній крові та сироватці крові проводили за допомогою ІФА у відповідності з інструкцією з використання імуноферментної тест-системи виробника. Для виявлення антитіл класу IgM до T.pallidum використовували імуноферментну тест-систему „DIA IgM SYPH”, в основу роботи якої закладено принцип „захоплення антитіл” твердофазного імуноферментного аналізу. Для виявлення антитіл класу IgG до T.pallidum використовували імуноферментну тест-систему „DIA-Trep”, яка призначена для визначення антитрепонемних антитіл класу IgG в сироватці крові методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням рекомбінантних білків в складі імуносорбента. Отримані показники відображали в одиницях оптичної щільності. Позитивний результат вказував на присутність специфічних антитіл у зразку матеріалу, а негативний – на їх відсутність. Дані тест-системи розроблені компанією „Діапроф-мед” (Україна).

Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили на цифровій ультразвуковій діагностичній системі „Siui Apogee 3500” (China) в другому та третьому триместрі вагітності. УЗ-обстеження включало: визначення локалізації плаценти її товщину та ступінь зрілості. Ступінь зрілості плаценти встановлювався на підставі оцінки вираженості процесів старіння в хоріальній пластині, плацентарної тканини та базальної пластини. Визначали положення плода, його рухову активність, частоту серцебиття, обстежували внутрішні органи. Проводили визначення кількості навколоплідних вод.

Морфологічне вивчення плацент проводилось за стандартною схемою. Досліджувані зразки плаценти фіксували в 10 % розчині нейтрального формаліну. Із фіксованої тканини плаценти через всю товщину органа вирізали 6 шматочків: 2 – із крайової; по 2 – із центральної і парацентральної зон. Матеріал обробляли в парафіновій заливці, зрізи товщиною 5-7 мкм фарбували гематоксиліном-еозином за Ван - Гізоном. Перегляд препаратів здійснювали (при х200 збільшенні) за допомогою мікроскопа Leika DMLS 2003.

Для визначенням вмісту ДНК Т. Pallidum був використаний комплект „AmpliSens-100-R” (Росія). Матеріалом для дослідження були сироватка крові жінок до початку лікування, пуповинна кров, зразки плаценти. Забір, зберігання, транспортування досліджуваних зразків, проводили згідно з вимогами до молекулярно-генетичних досліджень. Детекція ДНК Т. Pallidum в досліджуваних зразках проводилася за допомогою гель-електрофорезу.

Набір та організація отриманих даних проводилась на базі ПК Windows XP Professional. Статистична обробка результатів проводилась за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel.

Результати роботи та їх обговорення. Найбільша група жінок, хворих на сифіліс, була у віковій категорії 19-30 років, що складало - 93 (79,5 %) з обстежених жінок. При вивченні соціального статусу у обстежуваних жінок встановлено, що більшість з них були тимчасово непрацюючими – 56 осіб (47,9 %), службовців - 32 (27,3 %), робітників – 25 (21,4 %), студентів – 4 (3,4 %). Незадовільний економічний стан мали 32 (27,3 %) жінки. Джерелом інфікування сифілісом виявилися: чоловік - у 19 випадках (16,3 %), епізодичний статевий партнер – у 6 жінок (5,1 %), не було встановлено джерело інфікування у 92 (78,6 %) жінок. У 93 (79,5 %) жінок сифіліс був виявлений при їх зверненні в жіночі консультації при постановці на облік з приводу вагітності. В акушерсько-гінекологічних стаціонарах шляхом васерманізації було виявлено 15 (12,8 %) жінок, із яких 5 жінок туди потрапили з приводу патології вагітності, та 10 жінок, які вперше були обстежені під час пологів. Дерматовенерологами виявлено 9 (7,6 %) жінок (як контактні особи по сифілісу – 4 жінки, при самостійному зверненні – 3 жінки, під час лікування в стаціонарі з приводу піодермії гомілок - 1 жінка). Звертає на себе увагу пізня постановка на диспансерний облік: 72 (61,5 %) жінки вперше звернулись до жіночої консультації в другому або третьому триместрі вагітності.

З аналізу анамнестичних, клінічних та серологічних даних випливає, що найбільшу частку склали вагітні з раннім прихованим – 80 (68,5 %) та вторинним рецидивним сифілісом – 16 (13,7 %); пізній прихований сифіліс діагностовано у 5,9 % випадків, невідомий – у 11,9 % випадків.

При аналізі терміну отримання специфічного лікування в обстеженій групі встановлено, що 43 (36,7 %) жінки отримали лікування до початку вагітності, 33 (28,2 %) жінки отримали специфічне лікування в першій половині вагітності, 26 (22,3 %) жінок отримали специфічне лікування в другій половині вагітності, 15 (12,8 %) жінок не отримали специфічного лікування з приводу сифілісу під час вагітності. На курс специфічного лікування жінки, що хворіли на сифіліс під час вагітності (n=59), отримали натрієву сіль бензилпеніциліну, згідно з чинною інструкцією. В умовах стаціонару пройшла лікування 51 жінка, амбулаторний курс лікування комбінованим препаратом пеніциліну (біцилін-3) пройшли 5 жінок. У зв’язку з алергічною реакцією на пеніцилін троє жінок отримали еритроміцин. Тривалість лікування залежала від форми сифілісу у даних жінок згідно з інструкцією МОЗ України (2004).

При уточненні методики специфічного лікування у жінок, що хворіли на сифіліс до вагітності (n=43), встановлено, що натрієву сіль бензилпеніциліну в умовах стаціонару отримали 23 жінки, амбулаторний курс лікування комбінованим препаратом пеніциліну (біцилін-3) пройшли 5 жінок, одна жінка на курс лікування отримала ретарпен. У 14 жінок не вдалося встановити конкретної методики лікування.

Аналізуючи терміни проведення профілактичного лікування серед жінок дослідженої групи встановлено, що 23 (19,6 %) жінки отримали профілактичне лікування в першій половині вагітності, 59 (50,5 %) жінок отримали профілактичне лікування в другій половині вагітності, 35 (29,9 %) жінок не отримали профілактичного лікування.

Для оцінки серологічних результатів, в залежності від терміну отримання жінками специфічного лікування та вивчення впливу сифілітичної інфекції на перебіг вагітності та її результат ми виділили IV групи спостереження:

I група (n = 43) жінки, які отримали специфічне лікування до початку вагітності.

II група (n = 33) жінки, які отримали специфічне лікування в першій половині вагітності.

III група (n = 26) жінки, які отримали специфічне лікування в другій половині вагітності.

IV група (n = 15) жінки, які не отримали такого лікування.

Ми провели оцінку результатів серологічних досліджень сироваток крові обстежених жінок на момент встановлення вагітності, після проведеного лікування, під час пологів та в перші місяці після пологів.

Аналіз отриманих даних показав, що на момент встановлення вагітності, МРП з кардіоліпіновим антигеном у кількісному варіанті серед жінок, що отримали повноцінне специфічне лікування до початку вагітності, була негативною чи слабкопозитивною у 19 (44,2 %) випадках. Аналізуючи показники МРП з кардіоліпіновим антигеном у кількісному варіанті серед жінок II, III та IV групи встановлено, що дана реакція була позитивною (4+ з титром 1:2 та вище). При аналізі результатів РЗК з кардіоліпіновим антигеном до початку специфічного лікування встановлено, що у II групі обстежених позитивний результат (4+ - 1:5 та вище) мали 27 (81,9 %) жінок, негативний та слабкопозитивний результат був у 5 (15,1 %) випадках, ступінь позитивності (3+) встановлено у однієї жінки. РЗК з кардіоліпіновим антигеном до початку лікування у III групі обстежених, з показником (4+ - 1:5 та вище) зафіксовано у 22 (84,5 %) випадках, негативний та слабкопозитивний результат був у 4 (15,5 %) жінок. Серед жінок IV групи показники титрів 1:10 та вище було відмічено у 10 (66,7 %) випадках. В II, III та IV групі жінок показники титрів позитивних результатів РЗК з кардіоліпіновим антигеном до початку специфічного лікування були вищими за 1:10, а розподіл їх частоти подібний. Враховуючи той факт, що жінки I групи отримали протисифілітичне лікування до настання вагітності, ми бачимо, що на момент встановлення вагітності: 27 (62,8 %) жінок мали негативні результати, слабкопозитивний результат (2+) був у 9 (20,9 %) жінок, позитивний результат (3+) у 2 (4,6 %) випадках, позитивний результат (4+ - 1:5) відмічено у 4 (9,3 %) жінок, титр показника (4+ - 1:10) був у однієї жінки (2,4 %).

З метою виключення хибнопозитивних та хибнонегативних результатів по КСР застосовувалися підтверджуючі трепонемні реакції РІФ-абс та РІФ-200. Отримані дані показали, що до початку протисифілітичного лікування у жінок II, III та IV групи РІФ-абс була позитивною практично у всіх випадках (97,0 %; 92,4 %; 93,3 %), слабкопозитивний результат було відмічено в поодиноких випадках (3,0 %; 7,6 %; 6,7 %) у даних групах. Великий відсоток негативних та слабкопозитивних результатів мали жінки I групи, що відповідно становило: 41,8 %; 37,3 %, а позитивний результат відмічено у 9 (20,9 %) жінок.

Аналізуючи результати РіФ-200 встановлено, що реєструється дещо нижчий відсоток різкопозитивних результатів серед жінок II, III та IV групи, відповідно: 72,7 %; 73,1 %; 80,0 % випадків. Частота слабкопозитивних результатів серед жінок II, III та IV групи становила: 27,3 %; 23,0 %; 13,3 % випадків. У жінок I групи позитивний результат відмічено у 4 (9,3 %) жінок, слабкопозитивний був у 8 (18,6 %) жінок. Частота негативних результатів серед жінок різних груп спостереження склала: - 72,1 %; 0 %; 3,9 %; 6,7 % випадків.

До початку специфічного лікування ми провели дослідження сироватки крові у жінок методом ПЛР, що хворіли на ранній прихований сифіліс. У досліджуваних зразках (40/117) не виявило ДНК Tr. pallidum Під час вибору досліджуваного матеріалу ми врахували літературні дані, які свідчать про найчастіші позитивні результати на наявність ДНК блідої трепонеми при дослідженні сироватки крові у діагностиці раннього прихованого сифілісу.

Специфічні протисифілітичні імуноглобулін G та сумарні імуноглобуліни М та G були виявлені у жінок, що хворіли на сифіліс під час вагітності, на етапі встановлення діагнозу. Після пологів також відмічено наявність специфічних антитіл класу G та сумарних протисифілітичних антитіл, що відповідало загальноприйнятим відомостям про повільну негативізацію протисифілітичного Іg G після лікування в динаміці. У жінок I групи сумарні імуноглобуліни М та G, на момент встановлення вагітності, були виявлені у 16 жінок.

На момент пологів протисифілітичні імуноглобуліни М та ДНК Trepоnema pallidum не були виявлені у 39 (97,5 %) досліджуваних середовищах (зразки плаценти, сироватка крові породіль) різних груп спостереження. У всіх зразках сироваток породіль та пуповинній крові визначалися антитіла IgG до Treponema pallidum. В однієї жінки, вагітність якої закінчилась антенатальною загибеллю плода на 27 тижні вагітності, дослідження методом ПЛР виявило ДНК Trepоnema pallidum у всіх досліджуваних зразках, а також методом імуноферментного аналізу виявлені антитіла імуноглобулінів М та G. При серологічному обстеженні на момент пологів ми спостерігали подібну картину, як і на момент встановлення вагітності, практично у всіх групах спостереження. У перші місяці після пологів можна відмітити, що частота негативних та слабкопозитивних результатів РЗК з кардіоліпіновим антигеном реєструвались з вищою кількістю випадків, серед обстежених жінок, у порівнянні з МРП. Дану ситуацію можна пояснити закоротким періодом для негативації серологічних реакцій після проведеного лікування та спостереженням за цими жінками.

У жінок, що хворіли на сифіліс до вагітності, збільшилась частота слабкопозитивних результатів МРП з кардіоліпіновим антигеном, яка становила – 32,5 % випадків, негативний результат відмічено у 39,5 % випадків. Частота негативних результатів РЗК з кардіоліпіновим антигеном, в перші місяці після пологів, становила 76,6 % випадків, слабкопозитивний результат зафіксовано у 11,7 % випадків.

При аналізі перебігу I половини вагітності у обстеженої групи жінок встановлено, що загроза аборту до 12 тижнів вагітності виникала у 4 (9,3 %) жінок з I групи, у 6 (18,1%) жінок з II групи, у 8 (30,7 %) жінок III групи у 2 (13,3 %) жінок з IV групи. Загроза невиношування вагітності з високою частотою реєструвалась у жінок III групи (53,8 %). Звертає на себе увагу той факт, що анемія вагітних реєструвалась з майже подібною частотою серед усіх обстежених груп жінок – (20,9 %; 21,2 %; 19,2 %; 26,6 %). Ранній гестоз, з подібною частотою випадків, виникав серед жінок II та III групи (36,3 %; 34,6 %). В поодиноких випадках, в I половині вагітності, жінки перенесли гостру респіраторну вірусну інфекцію.

При аналізі перебігу II половини вагітності встановлено, що з високою частотою випадків реєструвалась анемія вагітних, яка була виявлена у 20 (46,7 %) жінок з I групи, у 22 (66,6 %) жінок з II групи, у 17 (65,3 %) жінок з III групи, у 5 (33,3 %) жінок з IV групи. Також слід відмітити, що загроза передчасних пологів, серед обстеженої групи жінок, виникала у 5 (11,6 %) жінок з I групи, у 6 (18,1 %) жінок з II групи, у 8 (30,7 %) жінок з III групи, у 3 (20,0 %) жінок з IV групи обстежених. Отже, саме збільшення частоти випадків ускладнень серед обстеженої групи у порівнянні з контрольною групою жінок, вказує на можливий негативний вплив сифілітичної інфекції на перебіг вагітності та внутрішньоутробний стан плода.

Згідно із завданням нашого дослідження, з метою вивчення впливу сифілітичної інфекції на перебіг вагітності та внутрішньоутробний стан плода, було проведено ультразвукову діагностику (УЗД) у 75 (64,2 %) вагітних жінок, що хворіли на сифіліс до чи під час вагітності. В 28 (65,2 %) жінок I групи, у 24 (69,3 %) жінок II групи, у 18 (69,3 %) жінок III групи, у 5 (33,3 %) жінок IV групи та у 15 вагітних жінок, які не мали в анамнезі сифілітичної інфекції (група контролю).

При аналізі отриманих результатів УЗ-обстеження в другому та третьому триместрі вагітності, було виявлено ряд патологічних змін з боку плаценти, серед яких гіперплазія плаценти, становила: у 21,4 % випадків жінок I групи, у 33,3 % випадків жінок II групи, у 50,0 % випадків жінок III групи, 60,0 % випадків у жінок IV групи. Крім того, були виявлені такі ехоскопічні зміни, як гіпоплазія плаценти, передчасне дозрівання, петрифікати, кальцинати, розширення міжворсинчастого простору. Слід звернути увагу на той факт, що дані патологічні зміни з боку плаценти реєструвались з високою частотою серед жінок III та IV групи. Одночасно виявлено ознаки, характерні і для внутрішньоутробного інфікування плода, для плацентарної недостатності. Внутрішньоутробну гіпоксію плода виявлено у 17,8 % випадків серед жінок I групи, у 20,8 % випадків серед жінок II групи, у 44,4 % випадків серед жінок III групи, у 40,0 % випадків серед жінок IV групи. ЗВУР плода виявлено у 3,5 % випадків у жінок I групи, у 12,5 % випадків у жінок II групи, у 11,2 % випадків у жінок III групи, у 40,0 % у жінок IV групи.

Наші дослідження показали, що багатоводдя спостерігалось найчастіше серед жінок III та IV групи (50,0 %; 60,0 %). У жінок I групи дана патологія склала 14,2 % випадків, у жінок II групи – 20,8 % випадків. Ознаки маловоддя виявлено з дещо нижчою частотою. Серед жінок I групи маловоддя виявлено у 10,7 % випадків, у жінок II групи – 12,5 % випадків. У жінок III та IV групи дана патологія склала: 16,6 %; 20,0 % випадків.

Плацентарну недостатність, за даними УЗ-діагностики, було встановлено: у 7/28 (25,0 %) жінок з I групи, у 11/24 (45,8 %) жінок з II групи, у 11/18 (61,1 %) жінок з III групи, у 2/5 (40,0 %) жінок з IV групи. У контрольній групі жінок плацентарну недостатність встановлено у 13, 3 % випадків. Беручи до уваги той факт, що жінки II групи отримали лікування в першій половині вагітності, у 11/24 (45,8 %) з них виявлені ознаки плацентарної недостатності, що в подальшому було підтверджено при морфологічному дослідженні плаценти.

Резюмуючи результати УЗД, необхідно зробити заключення про те, що найбільш висока частота змін з боку плаценти відмічалась серед жінок, що хворіли на сифіліс під час вагітності, особливо у групі жінок, які отримали лікування в II половині вагітності чи взагалі не лікувались. Навіть при умові своєчасного лікування, перенесена сифілітична інфекція під час вагітності є суттєвим фактором ризику розвитку різної акушерської та перинатальної патології. При цьому, має місце суттєво виражена залежність від терміну лікування сифілітичної інфекції під час вагітності. Високий відсоток патологічних змін структури плаценти, порушення її дозрівання та розташування, в порівнянні з контрольною групою, дозволяють стверджувати про наявність хронічної плацентарної недостатності, що має своє клінічне вираження у формуванні синдрому ЗВУР.

Серед ускладнень під час пологів слід відмітити передчасне та раннє злиття навколоплідних вод, яке відбулось у 17 (39,5 %) жінок I групи, у 19 (57,5 %) жінок II групи, у 16 (61,5 %) жінок III групи, у 12 (92,3 %) жінок IV групи. В структурі порушень контрактильної активності матки в пологах переважала первинна слабкість (6,9 %; 18,1 %; 15,3 %; 38,4 % випадків) що, можливо, було пов’язано з високим рівнем передчасного та раннього розриву плодових оболонок. Гіпо- і атонічні кровотечі були у 4 (9,3 %) жінок I групи, у 8 (24,2 %) жінок II групи, у 11 (42,3 %) жінок III групи, у 3 (23,1 %) жінок IV групи.

У жінок контрольної групи частота ускладнень під час пологів була нижчою за основну групу жінок.

Вагітність завершилась фізіологічними пологами: у 32 (74,6 %) жінок I групи, у 17 (51,6 %) жінок II групи, у 7 (26,9 %) жінок III групи, у 2 (13,3 %) жінок IV групи обстежених. За акушерськими показами, шляхом кесарського розтину дана вагітність завершилась: у 3 (6,9 %) жінок I групи, у 7 (21,0 %) жінок II групи, у 6 (23,0 %) жінок III групи, у 2 (13,0 %) жінок з IV групи (один випадок у зв’язку з ураженням ерозивними папулами геніталій).

Передчасні патологічні пологи відбулись у 4 (15,4 %) жінок III групи, у 4 (26,7 %) жінок IV групи. Серед жінок I та II групи, частота передчасних патологічних пологів була майже подібною – 6,9 %; 6,0 % випадків.

Згідно із поставленим завданням, ми провели аналіз змін в плаценті внаслідок трепонемної інфекції у жінок, що хворіли на сифіліс до чи під час вагітності. Для дослідження використали 57 плацент від жінок, що хворіли на сифіліс до чи під час вагітності (55 плацент при доношеній вагітності і 2 плаценти при антенатальній загибелі плода в терміні 27-28 тижнів вагітності) та 20 зразків плацент від практично здорових жінок з неускладненим перебігом гестаційного процесу, які народили здорових дітей з нормальними антропометричними показниками.

Патоморфологічна картина найчастіше характеризується наявністю змін запального характеру, показано наростання запальних змін в плаценті від груп жінок, що отримали лікування до вагітності, під час вагітності та після пологів. Серед основних проявів слід відмітити в першу чергу набряк оболонок плаценти, фіброз ворсин хоріону, вогнища фібриноїдного некрозу, запальну інфільтрацію децидуальної оболонки плаценти, лейкоцитарну інфільтрацію хоріальної пластинки. Можна відмітити значні гемодинамічні, судинні порушення, як в ворсинах, так і в міжворсинчастому просторі. До основних проявів цих порушень можна віднести: нерівномірну васкуляризацію резорбтивних ворсин, дрібновогнищеві крововиливи в міжворсинчастий простір, ділянки тромбозу міжворсинчастого простору, гіповаскуляризацію ворсин. Найвища частота випадків судинних порушень в плаценті відмічається у жінок, що хворіли на сифіліс під час вагітності.

Аналіз отриманих результатів свідчить, що у більшості випадків трепонемна інфекція має умовно специфічну пошкоджуючу дію на плаценту, що призводить до розвитку хронічної плацентарної недостатності, обумовленої запальними змінами, розладом кровообігу з наростанням процесів фібриноїдного некрозу та фіброзних змін ворсин. Різко виражені патологічні зміни спостерігаються в плацентах при відсутності специфічної терапії, що може пояснити випадки антенатальної загибелі плодів з цієї групи. Аналізуючи дані про перебіг вагітності та УЗ-обстеження у жінок, що хворіли на сифіліс до чи під час вагітності, ми бачимо, що морфологічна картина змін підтверджує негативний вплив сифілітичної інфекції на стан плаценти навіть у жінок, які отримали повноцінне лікування під час вагітності та за 1-2 роки до вагітності. Порівнюючи отримані результати можна відмітити, що серед досліджуваних зразків плаценти контрольної групи частота даних порушень є нижчою за основні групи спостереження.

В залежності від терміну та адекватності лікування сифілітичної інфекції у матерів народжені немовлята були розділені на IV групи спостереження. Найбільш висока частота недоношених новонароджених була у IV групі спостереження – 6 (42,9 %) немовлят народилися в терміні гестації 32-36 тижнів. Усім недоношеним немовлятам з даної групи встановлено перший ступінь недоношеності. Також слід зазначити, що перший ступінь недоношеності встановлено у 4 (9,3 %) немовлят I групи, у 3 (9,1 %) немовлят II групи, у 4 (15,4 %) немовлят III групи, ці немовлята народжені в 36-37 тижнів гестації. При аналізі стану новонароджених звертає на себе увагу той факт, що недоношеність та гіпотрофія мали найвищий показник серед немовлят IV групи (42,9 %; 7,2 %).

Легкий ступінь асфіксії (6-7 балів) встановлено у 5 (24,2 %) немовлят I групи, у 8 (24,2 %) немовлят II групи, у 10 (38,4 %) немовлят III групи, у 5 (35,7 %) немовлят IV групи обстежених. Середній ступінь асфіксії новонароджених (4-5 балів за шкалою Апгар) встановлено у однієї (6,1 %) дитини I групи, по два випадки у II та III групі (6,1 %; 7,6 %), у п’яти дітей (35,7 %) IV групи обстежених. Ваговий діапазон доношених немовлят усіх груп спостереження був у межах 2500-4500 г. Ваговий діапазон недоношених немовлят був у межах 1750-2499 г.

У пуповинній крові всіх немовлят специфічний протисифілітичний IgМ до Тr. pallidum та ДНК Тr. pallidum не було виявлено. Такі результати підтверджували відсутність сифілітичної інфекції у новонароджених дітей. При визначенні специфічного протисифілітичного IgG до Тr. pallidum у сироватці крові пуповини у всіх немовлят результат був позитивний, що можна розцінювати, як трансплацентарну передачу в організм плода материнських IgG.

Протягом періоду спостереження дані об’єктивного обстеження дітей не носили ознак, що характерні для природженого сифілісу. При рентгенографічному дослідженні великих трубчастих кісток у немовлят патогномонічних ознак для природженого сифілісу не було виявлено у жодному випадку.

Для виключення сифілісу у немовлят критеріями були відсутність специфічних клінічних і рентгенологічних ознак у дітей, а також специфічного імуноглобуліну М та антигену блідої трепонеми у сироватці крові, менші за материнські показники специфічних серологічних тестів у динаміці.

Звертає на себе увагу той факт, що позитивні результати МРП у титрі 1:2 і вище переважають у дітей, матері яких хворіли на сифіліс під час вагітності, особливо за умов лікування в другій половині вагітності, та при відсутності лікування. У дітей IV групи на момент обстеження, зафіксовано найвищий показник позитивних результатів РЗК з кардіоліпіновим антигеном.

Специфічний протисифілітичний імуноглобулін М не було виявлено у жодної дитини протягом усього періоду спостереження, що свідчить про відсутність сифілітичної інфекції у немовлят.

На підставі отриманих даних, в результаті проведеного клініко-серологічного обстеження, 58 із 116 дітей отримали профілактичне протисифілітичне лікування, в залежності від адекватності проведеної терапії матері, незалежно від отриманих результатів КСР після проведеної терапії.

При серологічному контролі у всіх дітей негативація КСР відбулася протягом місяця, а РІФ протягом 6 місяців після лікування. Протягом усього періоду спостереження у немовлят не було виявлено жодного випадку природженого або набутого сифілісу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі, що полягає у розробці диференційованих показань до проведення профілактичного лікування вагітним жінкам, що хворіли на сифіліс, в залежності від терміну лікування сифілітичної інфекції.

1. У зв’язку з тим, що закономірно збільшилась кількість вагітних жінок із перенесеним в анамнезі сифілісом, які на момент пологів залишаються носіями позитивних результатів специфічних серологічних реакцій, незважаючи на те, що отримали повний курс специфічної терапії, поглиблене вивчення особливостей перебігу вагітності та її результат у жінок є актуальною проблемою та являє собою практичний та теоретичний інтерес для сучасної дерматовенерології.

2. Встановлено, що серед 117 обстежених вагітних жінок, що хворіли на сифіліс, найбільшу частку склали вагітні з раннім прихованим сифілісом (68,5 %) та вторинним рецидивним сифілісом (13,7 %). З них 74 (63,3 %) хворіли сифілісом під час вагітності та 43 (36,7 %) жінки з перенесеним в анамнезі сифілісом. МРП та РЗК з кардіоліпіновим антигеном, серед жінок, що отримали повноцінне специфічне лікування до початку вагітності, в більшості випадків була негативною чи слабкопозитивною (44,2 %; 83,7 %). Показано, що у всіх обстежених жінок на момент пологів у сироватці крові не було виявлено ДНК Tr. Pallidum методом ПЛР, за виключенням одного випадку у жінки, що не отримала лікування з приводу раннього прихованого сифілісу. У жінок, що отримали специфічне та профілактичне лікування під час вагітності, встановлено задовільне зниження титрів антитіл протягом перших місяців після пологів.

3. Показано, що ускладнення під час вагітності у жінок, що хворіли на сифіліс, в більшості випадків реєструвались у II половині вагітності та характеризувались пізнім гестозом, загрозою невиношування, загрозою передчасних пологів, анемією вагітних, і дана вагітність завершилась народженням живих дітей. У 13,0 % жінок, хворих на сифіліс, які не отримали лікування під час гестації, вагітність закінчилась мертвонародженням.

4. Доведено, що зміни з боку плаценти при УЗ-обстеженні вагітних жінок, що хворіли на сифіліс, відзначались з високою частотою серед жінок, які отримали лікування в другій половині вагітності, чи взагалі не лікувались. Якщо плацентарну недостатність встановлено у 25,0 % випадків при наявності сифілісу до вагітності, то при лікуванні у другій половині вагітності у 66,1 %, у 40,0 % - при відсутності лікування. Внутрішньоутробну гіпоксію плода встановлено у 44,4 % випадків лікування в другій половині вагітності та в 40,0 % випадків без лікування, і, відповідно, затримку внутрішньоутробного розвитку у 11,2 % і 40,0 % випадків.

5. При вивченні патоморфологічної картини плаценти у породіль, що хворіли на сифіліс, встановлено, що плацентарна недостатність зустрічалась у 50,0 % зразків від жінок, що отримали лікування до початку вагітності, у 63,6 % зразків від жінок, що отримали лікування під час вагітності та у 70,0 % зразків від жінок, що не отримали відповідного лікування, а плацентарна недостатність в більшості випадків була обумовлена запальними змінами, розладом кровообігу з наростанням процесів фібриноїдного некрозу та фіброзних змін ворсин. Різко виражені патологічні зміни спостерігаються в плацентах при відсутності специфічної терапії, що може пояснити випадки антенатальної загибелі плодів з цієї групи.

6. Встановлено, що немовлята народжені матерями, які хворіли на сифіліс до початку вагітності, мали задовільний стан при народженні. Під час серологічного обстеження МРП, РЗК з кардіоліпіновим антигеном, були в переважній більшості негативними (69, 7 %; 81,4 %). Результати трепонемних реакцій РІФ-абс та РІФ-200 у немовлят дозволили підтвердити відсутність сифілітичної інфекції. Отримані дані показали, що ступінь позитивності МРП, РЗК з кардіоліпіновим антигеном, не мав суттєвих відмінностей, як у немовлят, матері яких отримали ПЛ, так і у немовлят, матері яких не отримали такого лікування.

7. Показано, що ускладнення в неонатальному періоді та найбільш висока частота позитивних результатів під час серологічного обстеження, реєструвалась серед дітей народжених матерями, що розпочали лікування у другому триместрі вагітності, чи взагалі не отримали лікування. У пуповинній крові всіх немовлят цієї групи специфічний протисифілітичний IgМ до Тr. pallidum та ДНК Тr. pallidum не було виявлено, в сироватці крові специфічний протисифілітичний IgМ не було виявлено у жодної дитини протягом усього періоду спостереження, а до 6 місяців життя у всіх дітей настала негативація КСР. Протягом періоду спостереження за обстеженими немовлятами дані об’єктивного обстеження не носили ознак, що характерні для природженого сифілісу.

8. Враховуючи, що жінкам, які хворіли на сифіліс від 2-х років і більше до початку вагітності, специфічне лікування, незважаючи на клінічні та серологічні ускладнення під час вагітності, було достатнім і профілактичне лікування не впливало на сформований сприятливий прогноз для новонароджених, і за період спостереження вони не мали патогномонічних ознак для природженого сифілісу, можна стверджувати, що дана категорія жінок може не отримувати профілактичного лікування. Враховуючи позитивні серологічні реакції на сифіліс у частини жінок, що хворіли на сифіліс за 2 роки до початку вагітності, та такі, що захворіли під час її, доцільним є проведення загалом в цих групах профілактичного лікування.