Стан мікробіоценозу товстої кишки при гострих захворюваннях бронхо-легеневої системи у дітей грудного віку та корекція виявлених порушень

summary

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети та завдань дослідження нами обстежено 140 дітей грудного віку, хворих на гостру пневмонію та гострий обструктивний бронхіт, які отримували антибіотикотерапію без профілактичного призначення пробіотиків. Усі діти перебували на стаціонарному лікуванні у Вінницькій обласній дитячій клінічній лікарні упродовж 2006 – 2008 рр. та склали основну групу дослідження.

Діагноз гострої пневмонії та гострого обструктивного бронхіту формулювали згідно Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча пульмонологія” від 13.01.2005 р. №18. У дітей при поступленні до стаціонару мали місце прояви інтоксикаційного (підвищення температури тіла вище 38ºС, яке тривало більше 3 діб; блідість шкіри, періоральний ціаноз, гіпотонія, гіпорефлексія) та респіраторного синдромів (кашель, задишка, дистантні хрипи). При фізикальному обстеженні були відмічені відповідні аускультативні та перкуторні зміни. В загальному аналізі крові відмічались підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз) та прискорення ШОЕ. 

Контрольну групу склали 30 практично здорових дітей. Дослідження дітей контрольної групи виконано на базі дитячої поліклініки міської клінічної лікарні “Центр матері та дитини”.

Обстежені діти грудного віку, хворі на гострі бронхо-легеневі захворювання, були розподілені на дві групи. До першої групи увійшло 80 дітей грудного віку (57,1%), хворих на гостру пневмонію. Другу групу склали 60 дітей (42,9%), хворих на гострий обструктивний бронхіт.

Основна група дітей була розподілена на підгрупи в залежності від того, яку фармакологічну групу антибіотиків отримували діти напередодні поступлення у стаціонар. З метою ретельної оцінки впливу антибіотикотерапії на стан мікрофлори товстої кишки обстежених дітей було також розподілено на підгрупи в залежності від кількості проведених курсів антибіотикотерапії та шляху їх введення.

Обстеження хворого включало детальне вивчення анамнезу життя, особливостей перебігу інтра-, пери- та постнатального періоду, характеру вигодовування, психомоторного розвитку дитини, наявності супутніх хвороб. Оцінювалась також динаміка клінічної картини основного захворювання в обох групах дослідження та наявність симптомів порушення мікробіоценозу товстої кишки.

Усім хворим дітям проводили комплекс обстежень, який включав загальний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові (визначення електролітів, білірубіну та його фракцій, загального білка).

Копрологічне дослідження випорожнень та визначення показників рН середовища товстої кишки проводилось при поступленні у стаціонар та на 10-й день лікування хворих. При цьому рН калу визначали за допомогою рН-метру. Крім того, усім дітям основної групи було проведено рентгенологічне обстеження грудної порожнини, УЗД органів черевної порожнини, ЕхоКГ, НСГ, ЕКГ.

Стан мікробіоценозу товстої кишки визначали шляхом мікробіологічного дослідження фекалій при висіві їх на диференційно-діагностичні середовища (Ендо, Плоскірєва, Сабуро, Чистовича, вісмут-сульфат агар, Блаурока, МРС-1) при відповідних умовах інкубації з наступною мікроскопією. Кількісний склад мікрофлори товстої кишки в 1 г фекалій встановлювали по числу колоній, які виросли на відповідних поживних середовищах та виражали в колонієутворюючих  одиницях (КУО). Кінцевий рахунок виражали в десяткових логарифмах (lg КУО/г). Ступінь важкості перебігу дисбактеріозу кишечника встановлювали згідно  класифікації І.Б. Куваєвої та К.С. Ладодо (1991р.). Отримані дані порівнювали із результатами мікробного пейзажу товстої кишки контрольної групи.

Для оцінки дисбалансу між представниками анаеробної та аеробної флори облігатної ланки кишкової мікрофлори визначали індекс стабільності мікрофлори (ІСМ) за Матейко Г.Б.

З метою вивчення стану місцевого імунітету товстої кишки визначали концентрацію секреторного імуноглобуліну А (sIgA) та загальних імуноглобулінів A, G, M (IgA, IgG, IgM) в копрофільтратах шляхом радіальної імунодифузії у гелі за методом Manchini et al. (1965р.) з використанням антисироваток виробництва ГУ НІІЕМ ім. Н.Ф. Гамалеї, Москва.

З метою корекції виявлених порушень мікробіоценозу товстої кишки нами вивчалась ефективність Симбітеру ацидофільного, який являє собою біомасу живих клітин багатокомпонентної симбіотичної культури, яка містить 14 штамів родів Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus і Propionibacterium. Хворі, які отримували на фоні лікування основного захворювання даний пробіотичний препарат, склали основну групу дослідження (70 дітей грудного віку, з яких 40 дітей лікувались з приводу гострої пневмонії, а 30 дітей – з приводу гострого обструктивного бронхіту). При цьому препарат призначали по одній дозі (10см³) на добу в один прийом після або під час їжі. Тривалість лікування складала 10 діб та при необхідності більше.

З метою порівняльної характеристики ефективності пробіотикотерапії була створена група порівняння, яка складалась із 70 дітей грудного віку. За структурою основних захворювань порівняльна група не відрізнялась від основної. З метою корекції порушення мікробіоценозу товстої кишки в другій групі дослідження використовували 4-штамовий Йогурт, який являє собою ліофілізовану біомасу кислотостійких штамів різних мікроорганізмів (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium bifidum та Streptococcus thermophilus). Препарат призначали по 0,5 капсули два рази на день під час годування. Тривалість прийому препарату також склала 10 діб.

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження проводили загальноприйнятими методами варіаційної статистики. Для цього використовували стандартні програми для персонального комп’ютера Pentium II за допомогою стандартного програмного пакету “Statistica 5,0” для Windows XP. Оцінювали середні значення кожної ознаки (M), середні похибки (m), середнє квадратичне відхилення (σ). Порівняння та визначення вірогідності відмінностей у вибірках, які містили кількісні показники, проводили з використанням критерію Стьюдента (t). Для оцінки різниць відносних величин застосовувався непараметричний критерій кутового перетворення Фішера. Різниця між порівнювальними величинами вважали вірогідною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Оцінка порушення мікробіоценозу товстої кишки базувалась на основі його клінічних проявів та отриманих результатів дослідження мікрофлори калу. Результати аналізу клінічної картини порушення мікробіоценозу товстої кишки показали, що у всіх обстежених дітей мали місце диспептичний, больовий та дерматоінтестинальний синдроми. При цьому, частота диспептичного синдрому у дітей, хворих на гостру пневмонію та гострий обструктивний бронхіт відповідно складала 91,3% та 96,7%, больового –  відповідно 86,3% та 81,7% та дерматоінтестинального – 36,3% та 35,0%.

 Отримані результати мікробіологічного дослідження випорожнень показали, що у всіх обстежених дітей на фоні антибіотикотерапії пневмонії та обструктивного бронхіту відмічено вірогідне зниження кількості представників облігатної мікрофлори товстої кишки (біфідобактерій (4,75 lg КУО/г) та лактобактерій (2,90 lg КУО/г)), порівняно із дітьми контрольної групи дослідження (р<0,05).

При вивченні стану мікрофлори товстої кишки у дітей основної групи дослідження було виявлено не лише дисбаланс індигенної мікрофлори, але й зростання УПМ у товстій кишці. Відмічено зростання чисельності гемолітичної кишкової палички (4,21 lg КУО/г), золотистого стафілококу (5,45 lg КУО/г), грибів роду Candida (4,97 lg КУО/г), клебсієл (6,78 lg КУО/г), протею (7,01 lg КУО/г) та цитробактеру (6,96 lg КУО/г) у товстій кишці обстежених дітей у порівнянні із показниками здорових дітей. Крім того, спостерігалось вірогідне підвищення кількості ентерококів (4,90 lg КУО/г) у дітей основної групи дослідження (р<0,05).

Отримані результати зниження показників ІСМ у дітей грудного віку, хворих на гостру пневмонію та гострий обструктивний бронхіт, також підтверджували наявність дисбіотичних порушень товстої кишки в обох групах дослідження (відповідно 1,27 та 1,17).

При копрологічному дослідженні випорожнень у більшості дітей, хворих на гостру пневмонію та обструктивний бронхіт відмічено наявність стеатореї (збільшення нейтрального жиру), креатореї (збільшення сполучної тканини та м’язових волокон), амілореї (підвищення крохмалю та клітковини) та слизу в калі.

Одним із основних показників копрологічного дослідження фекалій є рН середовища товстої кишки. Вивчення величини рН копрофільтратів у дітей при гострих бронхо-легеневих захворюваннях показало вірогідне зміщення даного показника в кислий бік (5,45) у порівнянні із даним показником у дітей контрольної групи дослідження (6,16).

Оцінка рівню рН копрофільтратів в залежності від характеру стільця у обстежених дітей продемонструвала зміщення рівню рН копрофільтратів в кислий бік у дітей із діареєю (4,27±0,07), що свідчило про наявність бродильної диспепсії в даній підгрупі. Показники рН середовища товстої кишки у дітей із закрепами зміщувались у лужний бік (7,76±0,13), що свідчило про наявність гнилісної диспепсії в даній підгрупі. При цьому, величина рН копрофільтратів у підгрупах із діареєю та закрепом вірогідно відрізнялась від показників контрольної групи (р<0,05). Рівень рН копрофільтратів у дітей із чергуванням діареї та закрепу (6,08±0,25) та нормальним стільцем (6,37±0,05) наближався до даних показників у контрольній групі дослідження (р>0,05).

Аналіз рівня імуноглобулінів у копрофільтратах обстежених дітей показав вірогідне зниження концентрації sIgA, як у хворих на гостру пневмонію так і гострий обструктивний бронхіт у порівнянні із дітьми контрольної групи (р<0,05). Тоді як, концентрація загального IgA в копрофільтраті вірогідно не відрізнялась між основною та контрольною групами дослідження (р>0,05).

В подальшому нами вивчались клінічні прояви порушеного мікробіоценозу товстої кишки у дітей з гострою пневмонією та гострим обструктивним бронхітом в залежності від призначення тої, чи іншої фармакологічної групи антибіотиків.

Встановлено, що у всіх хворих мали місце диспептичний та больовий синдроми при лікуванні дітей цефалоспоринами 3-го покоління, аміноглікозидами та комбінацією цефалоспоринів та аміноглікозидів. Частота виявлення даних синдромів у дітей, які отримували пеніциліни, макроліди та цефалоспорини 1-2-го поколінь, була вірогідно нижчою (р<0,05).

Оцінюючи характер стільця нами встановлено, що у дітей з гострою бронхо-легеневою патологією, які отримували аміноглікозиди, антибіотикоасоційована діарея виявлялась вірогідно частіше, ніж у хворих, які лікувались пеніцилінами, макролідами та цефалоспоринами 1-го покоління (р<0,05). Закрепи діагностувались із вірогідно більшою частотою у дітей, яким було призначено пеніциліни, цефалоспорини 1-2-го покоління, порівняно із дітьми, які отримували аміноглікозиди (р<0,05). 

Дерматоінтестинальний синдром з вірогідно більшою частотою діагностувався у дітей, які лікувались макролідами та цефалоспоринами 1-го покоління, порівняно із дітьми, яким була проведена комбінована антибіотикотерапія (р<0,05).