РЕАБІЛІТАЦІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У ЖІНОК З ХРОНІЧНОЮ УРОГЕНІТАЛЬНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ : Реабилитация репродуктивной функции у женщин с хроническим урогенитальные инфекции

summary

Обєкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань нами було обстежено 100 пацієнток з різними формами урогенітальної інфекції в анамнезі, які були розподілені на дві групи:

1 група — 50 жінок, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи;

2 група — 50 жінок, проведених поетапно за розробленою нами методикою.

Контрольну групу складали 50 гінекологічно і соматично здорових жінок репродуктивного віку.

Спостереження пацієнток 1 групи проводилось за відповідними протоколами МОЗ України: специфічна антимікробна терапія; противірусна терапія; імуномодуляція; дегельмінтизація; санація хронічних вогнищ інфекції; корекція мікрофлори кишечнику і піхви.

Ведення пацієнток 2 групи проводилось із додатковим використанням антигомотоксичної терапії та поетапно. Так, спочатку проводилось лікування хронічного сальпінгоофориту з урахуванням вираженості дизуричної симптоматики:

1.  За наявності виражених дизуричних симптомів додатково призначали: гінекохель, траумель С, лімфоміозот, солідаго композитум, ренель, агнус космоплекс.

2.  При стертій дизуричній симптоматиці застосовували наступні препарати: гінекохель, траумель С, лімфоміозот, ехінацея композитум.

З моменту появи дизуричних симптомів використовували препарати солідаго композитум, ренель, агнус космоплекс.

3.  Окремим етапом проводилась прегравідарна підготовка препаратами гінекохель, ренель, солідаго композитум.

У комплекс обстеження було включено клініко-лабораторні, ультрасонографічні, ендокринологічні, імунологічні, вірусологічні, мікробіологічні діагностичні тести:

·        вивчення ендокринологічного статусу:

до вагітності — естрадіол, прогестерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, кортизол, альдостерон, тиреотропний гормон, трийодтиронін і тироксин;

під час вагітності — естріол, кортизол, хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, тиреотропний гормон, трийодтиронін і тироксин імуноферментним способом за загальноприйнятою методикою;

·        вивчення показників системного імунітету: CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD22+, вміст лізоциму, активність β-лізинів, показник фагоцитозу, фагоцитарне число, фагоцитарний індекс, вміст імуноглобулінів класу А, М, G;

·        проведення мікробіологічних та вірусологічних досліджень за загальноприйнятими методиками

Статистичну обробку отриманих даних виконували на комп'ютері IBM PС AT за програмою MED STAT, призначеною для обробки результатів медичних і біологічних спостережень. Залежно від типів даних і поставлених завдань використовували як параметричні, так і непараметричні критерії (О.П. Мінцер та співавт., 2004).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що обстежені жінки 1 і 2 груп за віком, професійною діяльністю, освітою, масо-ростовим коефіцієнтом, наявністю хронічної екстрагенітальної патології, перенесеними оперативними втручаннями, середнім віком менархе істотно не відрізнялись. Проведений нами аналіз дає підставу для висновку, що 1 і 2  групи за характером і частотою патології репродуктивної сфери достовірних розходжень між собою не мають і є репрезентативними.

Анамнестичні особливості репродуктивної функції та паритет в пологах у жінок порівнюваних нами груп не мав достовірних відмінностей (р>0,05).

Аналізуючи екстрагенітальну захворюваність, слід зазначити, що в її структурі переважали захворювання сечової системи, перенесені дитячі та респіраторні вірусні інфекції, а також патологія шлунково-кишкового тракту. Виявлена частота гінекологічної патології в цілому відображає її запальний характер, причому з переважанням хронічних сальпінгоофоритів, запальних захворювань шийки матки на тлі порушень мікробіоценозу статевих шляхів.

Як свідчать результати аналізу клінічної характеристики перебігу ХУГІ в анамнезі у жінок, встановлено високу частоту рецидивів запальних захворювань як з боку органів репродуктивної, так і сечової систем.

Згідно з даними сучасної літератури, провідне місце у діагностиці хронічної урогенітальної інфекції належить скаргам пацієнток. Нами проведено порівняльний аналіз основних скарг обстежених генітального і екстрагенітального характеру, як до лікування, так  і в динаміці 3 циклів проведеної загальноприйнятої і запропонованої терапії. Ми вважали такий підхід методологічно обґрунтованим для вирішення поставленого наукового завдання.

Як свідчать отримані дані, спектр гінекологічних і екстрагенітальних скарг у пацієнток обох  групп є достить широким, з переважанням скарг генітального характеру: больовий синдром (1-а група — 62,0%, 2-а — 60,0%); зміни характеру виділень зі статевих шляхів (1-а група — 54,0%, 2-а — 56,0%); диспаревнія (1-а група — 38,0%, 2-а — 36,0%) і різнобічні порушення менструального циклу (1-а група — 30,0%, 2-а — 34,0%). Серед скарг екстрагенітальної локалізації в кожному третьому випадку було відмічено  субфебрилітет (1-а група — 28,0%, 2-а — 30,0%), в кожному четвертому – дизуричний синдром (1-а група — 24,0%, 2-а — 26,0%) і в кожному п'ятому – болі у поперековій ділянці (1-а група — 20,0%, 2-а — 18,0%), а також цисталгія (20,0%, 22,0%, відповідно). Такий широкий спектр клінічних проявів хронічної урогенітальної інфекції до початку лікування свідчить про тривалість процесу та неефективність попередніх лікувально-профілактичних заходів.

Слід зазначити, що після першого циклу проведеного лікування істотних змін з боку частоти основних скарг пацієнток нами не відмічалося, окрім зниження на 6,0% частоти цисталгії. Відмінності між рештою клінічних проявів коливалися в межах 2,0–4,0%. Вже після двох циклів  проведення різних методів в 2-й групі спостерігалося зниження частоти наступних клінічних проявів: больовий синдром (1-а група — 46,0%, 2-а — 30,0%); зміни характеру виділень зі статевих шляхів (1-а група — 48,0%, 2-а — 24,0%); диспаревнія (1-а група — 26,0%, 2-а — 16,0%) і порушення менструального циклу (1-а група — 18,0%, 2-а — 10,0%). Серед клінічних скарг екстрагенітальної локалізації можна виділити наступні зміни: зменшення частоти субфебрилітету (1-а група — 20,0%, 2-а — 10,0%) і цисталгії (1-а група — 14,0%, 2-а — 6,0%). Аналогічна закономірність збереглася і через 3 цикли проведеного лікування.

Узагальнюючи результати проведених клінічних досліджень, слід зазначити, що частота настання вагітності після 3 циклів проведеного лікування та відповідної передгравідарної підготовки в 1-й групі складала 11 випадків  (22,0%), у 2-й — 23 випадки (46,0%). Причому випадки використання допоміжних репродуктивних технологій ми не враховували, оскільки це є окремим самостійним науковим завданням. Отримані результати дозволили виділити надалі дві підгрупи:  підгрупа 1.1 (n=11) і 2.1 (n=23) для вивчення основних особливостей перебігу вагітності і пологів у пацієнток з ХУГІ в анамнезі.

Адекватна оцінка клінічного перебігу та ефективність лікування ХУГІ значною мірою визначається запальною етіологією захворювання. Одержані результати попередніх неодноразових мікробіологічних і вірусологічних досліджень свідчать про наявне переважання змішаних інфекцій: поєднання вірусної, хламідійної, кандидозної інфекції зі штамами стафілокока (1-а група — 26,0%, 2-а — 24,0%); поєднання вірусної, кандидозної, міко- і уреаплазменної інфекції зі штамами стафілокока (1-а група — 20,0%, 2-а — 22,0%); поєднання хламідійної, міко- і уреплазменної інфекції зі штамами стафілокока (1-а група — 22,0%, 2-а — 20,0%). Інші варіанти відмічались порівняно рідше: поєднання хламідійної і кандидозної інфекції (1-а група — 16,0%, 2-а — 18,0%); поєднання вірусної і кандидозної інфекції (по 16,0% в кожній групі). Ці дані свідчать про необхідність удосконалення методик ведення жінок з ХУГІ.

Для верифікації етіологічного чинника ХУГІ ми проводили обов'язкове комплексне мікробіологічне і вірусологічне обстеження до початку проведення лікувально-профілактичних заходів.

Результати проведеного мікроскопічного дослідження до лікування свідчать про очевидне переважання в обох групах до лікування клітин епітелію (1-а група — 7,8±0,3, 2-а — 8,1±0,5; р>0,05), лейкоцитів (1-а група – 5,4±0,3 , 2-а — 5,3±0,4; р>0,05) та змішаної флори (1-а група — 64,0% , 2-а — 66,0%) в значній кількості в обох групах. В більшості випадків (1-а група — 64,0% і 2-а — 66,0%) відмічено наявність „ключових клітин” з високим рівнем їх лізису (1-а група — 60,0%, 2-а — 62,0%). Хоча запальна реакція слизової піхви не характерна для порушень мікробіоценозу, при мікроскопуванні мазків вагінального вмісту нерідко виявляли до 5 і більш лейкоцитів в полі зору у поєднанні з коковими і кокобацилярними морфотипами, в значній кількості адгезованих на лейкоцитах.

Мікроскопічне дослідження, що проводилось на першому етапі обстеження, не завжди в повному обсязі розкривало стан мікрофлори, що вимагало більш детального бактеріологічного дослідження в динаміці спостереження. При цьому до лікування нами не встановлено достовірних відмінностей між групами пацієнток з хронічною урогенітальною інфекцією.

Зміни мікробіологічних показників при дослідженні вмісту піхви спостерігались лише після 2 циклів лікування. Завдяки використанню запропонованої методики достовірно знизилося число клітин епітелію (1-а група — 6,3±0,3, 2а — 3,9±0,3; р<0,05) і лейкоцитів у полі зору (1-а група — 4,3±0,3, 2-а — 2,9±0,3; р<0,05), а також частота змішаної флори на 20,0%. Після трьох циклів проведеної терапії вищеописані тенденції повністю збереглися.

При бактеріологічному дослідженні після одного циклу циклу лікування спостерігались: збільшення в 2 групі числа Lactobacillus spp. (1а група — 3,2±0,2 КУО/мл, 2-а — 5,1±0,4 КУО/мл; р<0,05) при одночасному зниженні числа E. coli (lac+) (1-а група — 5,8±0,2 КУО/мл, 2-а — 3,2±0,2 КУО/мл; р<0,05); E. coli (haem+) (1-а група — 3,6±0,3 КУО/мл, 2-а — 2,4±0,2 КУО/мл; р<0,05); Bacteroides spp. (1-а група — 3,0±0,2 КУО/мл, 2-а — 2,1±0,1 КУО/мл; р<0,05); Peptococcus spp. (1-а група — 3,1±0,3 КУО/мл, 2-а — 1,8±0,1 КУО/мл; р<0,05) і Peptostreptococcus spp. (1-а група — 3,0±0,2 КУО/мл, 2-а — 1,9±0,1 КУО/мл; р<0,05). Надалі, після двох циклів проведеного лікування, завдяки використанню запропонованої методики, окрім вище перерахованих характеристик, в 2 групі мало місце достовірне збільшення числа Bifidobacterium spp. (1-а група — 3,1±0,2 КУО/мл, 2-а — 5,3±0,2 КУО/мл; р<0,05) на тлі одночасного зниження числа Enterococcus spp. (1-а група — 5,6±0,3 КУО/мл, 2-а — 3,1±0,2 КУО/мл; р<0,05) і S. aureus (1-а група — 5,5±0,3 КУО/мл, 2-а — 2,8±0,2 КУО/мл; р<0,05). Аналогічна закономірність збереглася і після третього циклу лікування.

Отже, як свідчать результати проведених мікробіологічних досліджень, у пацієнток з ХУГІ спостерігаються значні зміни у складі мікрофлори, які виявляються пригніченням лактофлори, яка забезпечує резистентність колонізації. На цьому фоні відбувається розширення спектра і збільшення чисельності умовно-патогенної мікрофлори. Хоча мікроскопічна картина вагінального вмісту характеризується відносним збідненням мікробного пейзажу, при бактеріологічному дослідженні виявляються в значній кількості асоційовані мікроорганізми, особливо їх анаеробні представники. У зв'язку з цим є доцільним проведення не лише мікроскопічного, але і детального бактеріологічного дослідження, що дозволяє виявити потенційних патогенів.

При вивченні основних параметрів місцевого імунітету у пацієнток основних груп не було достовірних відмінностей (р>0,05); а порівняно з контрольною групою нами установлено підвищення вмісту IgМ та
β-лізинів при одночасному зниженні рівня SIgА; а також всіх параметрів фагоцитозу (ФП, ФЧ та ФІ) і лізоциму.

При вивченні вмісту імуноглобулінів після першого циклу лікування  нами встановлено достовірні зміни, які полягали у збільшенні вмісту в 2-й групі Ig А в крові (1-а група — 1,2±0,02 г/л, 2-а — 1,8±0,04 г/л; р<0,05)  і у вагінальному секреті (1-а група — 0,1±0,01 г/л, 2-а — 0,3±0,02 г/л; р<0,05) при одночасному зниженні рівня Ig M тільки у вагінальному секреті (1-а група — 0,6±0,01 г/л, 2-а — 0,3±0,02 г/л; р<0,05). Таку тенденцію слід розглядати як позитивний вплив запропонованої терапії на системні і місцеві зміни гуморального імунітету.

На особливу увагу заслуговують дані про зміни основних показників фагоцитозу після першого циклу лікування. Як свідчать результати спостережень, саме в цій ланці імунітету достовірних суттєвих змін встановлено не було. (р>0,05). Порівняно з цим у вагінальному секреті при використанні запропонованої методики виявлено достовірне збільшення досліджуваних показників: ФП  (1-а група — 28,5±2,1 %, 2-а — 47,2±1,6 %; р<0,05); ФЧ (1-а група — 0,5±0,01 у.о., 2-а — 1,1±0,05 у.о; р<0,05) і ФІ (1-а група — 1,0±0,1 у.о., 2-а — 2,1±0,1 у.о.; р<0,05). Посилення фагоцитарної активності у вагінальному секреті свідчить про стимулюючий вплив запропонованої терапії на неспецифічні чинники захисту.

Після двох циклів лікування відмічене достовірне збільшення вмісту SIgА у вагінальному секреті (з 0,1±0,01 г/л до 0,3±0,01 г/л; р<0,01) на тлі зниження рівня Ig М  (з 0,4±0,01 г/л до 0,1±0,01 г/л; р<0,01). Крім того, у вагінальному секреті встановлене достовірне збільшення ФП (з 29,4±2,1 % до 39,4±2,3 % р<0,05); ФЧ (з 0,5±0,04 у.о. до 1,1±0,01 у.о. р<0,05) і ФІ (з 1,1±0,1 ум.од. до 2,2±0,1 у.од; р<0,01).

Показники лізоциму і β-лізинів мали достовірні відмінності при вивченні вагінального секрету після двох циклів лікування. Причому, якщо вміст лізоциму достовірно збільшувався (з 0,61±0,08 у.о. до 0,85±0,03 у.о. р<0,05), то рівень β-лізинів —знижувався (з 0,2±0,01 у.о. до 0,1±0,01 у.о. р<0,01).

На наступному етапі досліджень (після трьох циклів лікування) всі показники системного і місцевого імунітету носили вищеописаний характер.

Таким чином, як свідчать отримані результати, використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів дозволяє усунути дисбаланс в системі місцевого імунного захисту, що, у свою чергу, позитивно впливає на клінічний перебіг ХУГІ.

При оцінці отриманих ендокринологічних показників було використано найприйнятніший методологічний підхід, відповідно до якого окремо розглядалися дані за I і II фазами менструального циклу.  Основним поясненням такого підходу є суттєві фізіологічні коливання гормонів у жінок репродуктивного віку протягом менструального циклу.

Проведені дослідження показали, що у жінок з ХУГІ спостерігаються виражені дисгормональні порушення, які проявляються в I фазу менструального циклу і супроводжуються зниженням вмісту Е та ФСГ при одночасному збільшенні вмісту ЛГ, Алд, К та ТТГ. В ІІ фазу менструального циклу відмічено зниження вмісту П та збільшення рівня ЛГ, К та ТТГ. 

В динаміці лікування при використанні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів ці показники нормалізувалися тільки через 3 цикли, а при вживанні запропонованої методики – вже через 1 цикл. Ці дані підтверджують позитивний вплив антигомотоксичної терапії при усуненні виявлених змін ендокринологічного статусу.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, додаткове використання запропонованої терапії у хворих з ХУГІ дозволяє набагато швидше відновити мікробіоценоз статевого тракту, скорегувати імунологічні та ендокринологічні показники.

Особливості перебігу вагітності і пологів у жінок, проведених після застосування різних методик. Як уже зазначалося, після проведення трьох циклів лікувально-профілактичних заходів і відповідної передгравідарної підготовки, завагітніли 11 пацієнток 1-ї групи (підгрупа 1.1) і 23 жінки 2-ї групи (підгрупа 2.1). У зв'язку з цим нами проаналізовані основні клінічні особливості перебігу вагітності і пологів у пацієнток обох підгруп. При цьому лікувально-профілактичні заходи під час вагітності були ідентичними в обох підгрупах.

Як свідчать отримані дані, частота основних ускладнень вагітності у жінок з урогенітальною інфекцією в підгрупі 1.1  була  вищою порівняно з підгрупою 2.1. Особливо яскраво це ілюструють порушення мікробіоценозу статевих шляхів (підгруппа 1.1 — 36,4% і 2.1 — 17,4%) та загрози переривання (підгруппа 1.1 — 27,3% і 2.1 — 17,4%). При цьому випадків самовільного переривання вагітності до 20 тижнів в обох підгрупах не відбулося.

Після 20 тижнів вагітності між підгрупами спостерігалися суттєво виражені відмінності: порушення мікробіоценозу статевих шляхів (підгруппа 1.1 — 45,5% і 2.1 — 17,4%); гестаційна анемія (підгрупа 1.1 — 45,5% і 2.1 — 26,1%) та ПН (підгрупа 1.1 — 45,5% і 2.1 — 30,4%). Передчасні пологи відбулися у 18,2% пацієнток, проведених раніше за загальноприйнятою методикою в та у 8,7% випадків у пацієнток,пролікованих за запропонованою методикою.

Одержані результати клінічного перебігу І і ІІ половини вагітності свідчать про зниження частоти ускладнень у пацієнток підгрупи 2.1 в 2—3 рази порівняно з підгрупою 1.1, що вказує на позитивний вплив запропонованої методики відновлення репродуктивної функції у пацієнток з ХУГІ.

Аналогічні закономірності встановлено нами і при аналізі клінічного перебігу пологів. При цьому мало місце зниження рівня трьох основних ускладнень: передчасного розриву плодових оболонок (підгрупа 1.1 — 36,4% і 2.1 — 21,7%), аномалій пологової діяльності (підгрупа 1.1 — 27,3% і 2.1 — 13,0%) і дистресу плода (підгрупа 1.1 – 27,3% і 2.1 – 17,4%), хоча частота кесаревих розтинів була ідентичною в обох підгрупах (підгрупа 1.1 – 18,2% і 2.1 — 17,4%). Це може бути зумовлено незначною частотою спостережень, особливо в підгрупі 1.1 (11 випадків).

При аналізі основнихі особливостей стану плода при народженні звертає на себе увагу високий рівень середньоважких форм асфіксій новонароджених (45,5%) у підгрупі 1.1, у той час як у підгрупі 2.1 цей показник складав 26,1%. Перинатальні втрати складали 2 випадки (180,2‰) у підгрупі 1.1 на тлі загальноприйнятої методики відновлення репродуктивної функції (по одному випадку дистресу плода при глибокій недоношеності та інтранатальній  асфіксії)та 2 випадки (87,0‰)в підгрупі 2.1 (інтранатальне інфікування глибоко недоношеної дитини та постнатальний менінгоенцефаліт). При аналізі основної патології неонатального періоду варто зазначити, що нам вдалося знизити частоту постгіпоксичної енцефалопатії (з 27,3% до 8,7%); затримки внутрішньоутробного розвитку (з 36,4% до 17,4%) та внутрішньоутробного інфікування (з 36,4% до 17,4%). Такі розходження перинатальних наслідків розроджень цілком корелюють з рівнем ускладнень під час вагітності і при розродженні жінок з ХУГІ в анамнезі, що отримували різні лікувально-профілактичні методики.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення завдання зниження частоти порушень репродуктивної функції, акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із запальними захворюваннями геніталій на тлі інфекцій сечової системи на підставі вивчення клініко-мікробіологічних, імунологічних та ендокринологічних змін, а також удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів і передгравідарної підготовки.

1.       Хронічні урогенітальні інфекції у жінок репродуктивного віку (хронічний сальпінгоофорит — 74%, запальні захворювання шийки матки — 60%, хронічний пієлонефрит — 52%, хронічний ендометрит — 16%) характеризувались неманіфестуючим перебігом без класичних ознак запального процесу і супроводжувались частими рецидивами. Їх тривалий та рецидивний перебіг спричинює виникнення різнобічних порушень репродуктивного здоров’я жінки.

2.  В етіологічному спектрі хронічних захворювань органів малого тазу, спричинених урогенітальною інфекцією, переважали багатокомпонентні асоціації: вірусної, хламідійної, кандидозної інфекції з штамами стафілокока (26,0%); вірусної, кандидозної, міко- і уреаплазменної інфекції зі штамами стафілокока (22,0%); хламідійної, міко- і уреплазменної інфекції зі штамами стафілокока (20,0%); хламідійної і кандидозної інфекції (16,0%); вірусної і кандидозної інфекції (16,0%).

3.  У жінок репродуктивного віку з хронічною урогенітальною інфекцією виявлені ознаки порушення системного і місцевого імунітету, які мають різнонаправлений характер. На тлі незначних змін загального імунітету  мають місце розбалансованість місцевого імунітету, що  характеризується достовірним підвищенням (р<0,05) вмісту IgМ і β-лізинів при одночасному зниженні (р<0,05) рівня SIgА; основних параметрів фагоцитозу (ФП, ФЧ і ФІ) і лізоциму.

4.  Хронічна урогенітальна інфекція сприяє розвитку порушень менструальної функції в 32,0% випадків і супроводжується достовірними дисгормональними змінами: в 1 фазу менструального циклу встановлено зменшення вмісту естріолу і фолікулостимулюючого гормону при одночасному збільшенні рівнів лютеїнізуючого гормону, альдостерону, кортизола і тиреотропного гормону; в ІІ фазу менструального циклу – зменшення вмісту прогестерону і зростання рівнів лютеїнізуючого гормону, кортизола і тиреотропного гормону.

5.  Використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів з подальшою перегдравідарною підготовкою у жінок з хронічною урогенітальною інфекцією сприяє збільшенню частоти настання вагітності в 2,1 разу і зниженню рівня акушерських і перинатальних ускладнень: передчасних пологів – в 2,1 разу; плацентарної недостатності – в 1,5 разу; аномалій пологової діяльності – в 2,1 разу; дистресу плода – в 1,6 разу; середньоважких форм асфіксії новонароджених – в 1,7 разу і перинатальних втрат – в 2,1 разу.