ВЗАЄМОДІЯ НЕУРЯДОВИХ ОРГАНІЗАЦІЙ І ТРАНСНАЦІОНАЛЬНИХ КОРПОРАЦІЙ З НАЦІОНАЛЬНОЮ ДЕРЖАВОЮ В УМОВАХ ГЛОБАЛІЗАЦІЇ

summary

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, стану ШМ та НМС у 201 жінки в терміни 12-37 тижнів вагітності. У контрольну групу ввійшли 30 здорових жінок з нормальним станом ШМ при вагітності. В складі 4 основних груп була 171 вагітна жінка з різним ступенем ризику по формуванню ІЦН і НВ: 1 група (низького ризику) – 39 першовагітних жінок з ознаками ЗПВ; 2 група (середнього ризику) – 37 вагітних, що мали в анамнезі 1 медичний або 1 мимовільний викидень в I триместрі; 3 група (високого ризику) – 66 вагітних, що мали в анамнезі два й більше медичних аборти, ПМА в II триместрі вагітності, ПП неясної етіології, а також в поєднанні з лейоміомою матки, травмами й операціями на ШМ; 4 група – 29 вагітних зі звичним НВ в анамнезі (у тому числі на тлі діагностованої раніше ІЦН).

При кожному зверненні у вагітної визначали УЗ стан ШМ, а також показники мікробіоценозу піхви за методикою та класифікацією є.Ф. Кіра [1995]. Бактеріоскопічне дослідження мазків проводилось після забарвлення за Романовським-Гімзе та за Грамом. Бактеріальний вагіноз діагностували на підставі наступних критеріїв: бактеріоскопії, оцінки рН виділень та амінового тесту (10 % КОН). Рутинні УЗ дослідження виконувалися в терміни проведення пренатального скринінгу з оцінкою стану плода, а також у тих випадках, коли мав місце ускладнений перебіг вагітності: ЗПВ, плацентарна недостатність (ПН), патологія амніону, підозра на внутрішньоутробне інфікування, передчасний розрив плідних оболонок (ПРПО) та синдром затримки розвитку плода. УЗ дослідження здійснювали за допомогою УЗ апаратів «Siemens SonoLine SL-1» (Німеччина) та «Aloka SSD-1700» (Японія) з секторним 3,5 MHz та 5–7,5 MHz вагінальним датчиками.

Всім вагітним основних і контрольної груп проведено 400 трансперинеальних і трансвагінальних УЗ дослідження ШМ і НМС запропонованим нами комплексним УЗ методом з урахуванням розробленого алгоритму: 1) ШМ повинна визначатися цілком; 2) цервікальний канал (ЦК) симетрично розділяє передню й задню губу ШМ; 3) ЦК візуалізується на всьому протязі від зовнішнього до внутрішнього вічка; 4) наявний кут, що утворюють нижній сегмент і передня губа ШМ.

Оцінювались наступні параметри: довжина ЦК, ширина ШМ на рівні ВВ, розкриття ВВ, глибина розкриття (феномен «лійки» – funneling). Форма ВВ оцінювалася як – T, Y, U, V-подібна. При наявності розкриття ВВ і феномена funneling додатково розраховувалися незалежні індекси: цервікальний індекс (ЦІ) [R. Gomez et al., 1994] і індекс % funneling [V. Berghella et al., 1997]. У пацієнток зі швом на ШМ, крім стандартних вимірів, також оцінювалася відстань від ВВ до шва й довжина збереженої частини ЦК над швом. Для виключення прихованої ІЦН проводилася проба з функціональним навантаженням ВВ за запатентованою нами модифікованою методикою E. R. Guzman і співавт. [1994], з оцінкою результату як позитивна, слабко позитивна й негативна відповідь.

Статистична обробка отриманих даних проведена з використанням статистичного пакета MS Excel 7.0 для Windows і програми STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., USA). Дані оброблялись методами описової статистики, у відповідних випадках використовувались модулі кореляційного, дискрімінантного, факторного аналізів. Вірогідність розходження між групами розраховувалася з використанням критеріїв Стьюдента, χ², двостороннього точного критерію Фішера, Крускала-Уолліса або медіанного тестів залежно від характеру розподілу даних і типу шкали. Множинні порівняння показників у групах ризику з контрольною групою проводили з використанням непараметричного критерію Даннетта або відповідного критерію з виправленням Бонферроні (з розрахуванням виправленого рівня значимості α′). Розходження між змінними в групах вважалися статистично значимими при рівні
α = 0,05. У тих випадках, коли число спостережень (n) було менше десяти, рівень значимості був знижений до α = 0,1.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності та УЗ стану ШМ у 201 жінки з різним ступенем ризику по НБ та формуванню ІЦН. У клінічній характеристиці обстежених жінок звертало на себе увагу статистично значиме (p < 0,01) збільшення частоти ЗПВ, ПН, анемії вагітних, ІЦН, гінекологічних і екстрагенітальних захворювань, обтяженого акушерського анамнезу у пацієнток груп ризику, особливо, при звичному НВ.

У результаті обстеження пацієнток контрольної групи визначені наступні УЗ критерії нормального стану ШМ: функціональна довжина ЦК ³ 35 мм; ширина
ШМ < 42 мм; розкриття ВВ відсутнє, або < 10 мм; феномен funneling відсутній, або глибина розкриття £ 8 мм, і завжди менше діаметру ВВ; індекс % funneling < 15;
ЦІ < 0,20; товщина НМС: не менш 9 мм – до 20 тиж.; ≥ 8 мм – 21-28 тиж.; та ≥ 7 мм – 29–36 тиж.; проба із трансфундальним тиском (ТФТ) завжди негативна.

У групі низького ризику відзначено розкриття ВВ в 14,3 % випадків. До 23 тижнів вагітності патологічні зміни були відсутні. Статистично значиме збільшення ширини ШМ (p < 0,01) і зменшення товщини НМС (p < 0,01) виявлено з 24 тижня вагітності, а після 33 тижнів – частіше реєструвалось розкриття ВВ, феномен funneling і скорочення довжини ЦК. У кожному другому випадку глибина розкриття ВВ перевищувала його діаметр. Критичними періодами по формуванню ІЦН у даної групи пацієнток були 23–27 і 33–36 тижнів вагітності.

Для стану ШМ у вагітних групи середнього ризику було характерне подальше збільшення (до 25,8 %) числа спостережень, у яких мали місце зміни з боку ВВ, а також виражена варіабельність показників усіх УЗ параметрів ШМ. У тих випадках, коли реєструвалось розкриття ВВ, зберігалась тенденція до переваги глибини розкриття ВВ над його діаметром, що вказувало на поглиблення патологічного процесу. Виявлено більш раннє, із середини II триместру, збільшення ширини ШМ (p < 0,01) і стабільне зниження середніх значень товщини НМС (p < 0,01) протягом вагітності. Також був виділений період відносної стабільності середніх значень довжини ЦК (14–30 тиж.). Для даної групи пацієнток визначена наявність двох критичних термінів – 22–27 (найбільш значні зміни ВВ) і 31–36 тижнів.

Для стану ШМ пацієнток групи високого ризику була характерна відносна стабільність середніх значень і медіан всіх безперервних УЗ параметрів ШМ в 14–30 тижнів на тлі подальшого росту варіабельності їхніх показників. Виявлено статистично значиме збільшення ширини ШМ після 27 тижнів (p < 0,01). Зберігалась тенденція до подальшого зростання (до 33,8 %) числа спостережень, у яких мали місце зміни з боку ВВ, а також тенденція до переваги глибини розкриття над діаметром ВВ (55,6 % випадків). У пацієнток цієї групи визначились такі критичні терміни погіршення стану ШМ: 15–22; 24-30; 32-36 тижнів. Відмічено, що найбільша варіабельність показників, ріст числа «викидів» і екстремальних значень УЗ параметрів ШМ були особливо помітні у критичні терміни вагітності, що вказувало на можливість надання категорії стану ШМ при вагітності.

У пацієнток зі звичним НВ теж було відмічено стабільність середніх значень і медіан УЗ параметрів ШМ у критичні для формування ІЦН строки вагітності (14-28 тиж.), при найбільшій варіабельності показників. Поряд зі змінами, що характерні для групи високого ризику, помітно частіше фіксувалося розкриття ВВ (в 41,3 % досліджень), яке супроводжувалось значимим зниженням довжини ЦК (r_s = мінус 0,62). Також мале місце статистично значиме (p < 0,01) зниження товщини НМС після 23 тижнів вагітності. Відзначалось зростання (27,5 %) спостережень, у яких проба з ТФТ виявилася результативною, що свідчило про збільшення прихованих проявів ІЦН. У пацієнток цієї групи відзначена імовірність раннього, з 13–14 тижнів, формування ІЦН, а особливістю рахувалась нормалізація стану ШМ після 32 тижнів вагітності, а не погіршення його, як в групах 1–3. Показники стану ВВ погіршувались у 4 критичних періоди – 13–17, 20–24, 26-28 і 30–32 тижні.

Кореляційний аналіз між УЗ параметрами ШМ й терміном гестації показав, що при порівнянні значень коефіцієнтів рангової кореляції (r_s) Спірмена в групах ризику й у контролі статистично значимі розходження отримані не були. Ступінь залежності УЗ параметрів ШМ від терміну вагітності в групах ризику прогресивно знижувалась. Відбувалося це завдяки зростанню варіабельності досліджуваних змінних, особливо в групах 3 і 4.

За підсумками факторного аналізу виділено 2 групи факторів. Фактори «спроможності ВВ» включають довжину ЦК (r_s = мінус 0,74), розкриття ВВ
(r_s = 0,94) та глибину funneling (r_s = 0,94), а фактори «дозрівання ШМ» – ширину ШМ (r_s = 0,79) та товщину НМС (r_s = 0,71).

Параметри, що відображають спроможність ВВ, мають більше значення для опису патологічного стану ШМ, ніж фактори дозрівання. Підтвердженням цього факту може служити лінійне збільшення частоти спостережень зі зміненим ВВ за обтяження анамнезу. Проте, «фактори дозрівання» теж важливі, оскільки збільшення ширини ШМ й зниження товщини НМС найбільше характерно для процесів дозрівання ШМ, що у нормі відбуваються в останні кілька тижнів вагітності [R. N. Word et al., 2007]. Більш ранні зміни показників другої групи факторів, очевидно, відображають патологічні процеси передчасного дозрівання ШМ, що є однією із причин ПП на тлі формування ІЦН.

При порівняльній оцінці УЗ параметрів безперервних змінних довжина ЦК виявилася найбільш показовим параметром спроможної ШМ, оскільки були отримані значимі відмінності між показниками контрольної групи й груп 1, 3 і 4 (38,8 ± 4,2; 34,8 ± 8,1; 34,6 ± 7,5; 33,1 ± 8,6 мм, відповідно; p < 0,01). Розходження були також значимі між показниками товщини НМС у контрольній групі й групах 2 і 3 (9,0 ± 1,7; 8,3 ± 1,4; 7,9 ± 1,8 мм, відповідно; p < 0,01). Крім того, значимий рівень розходжень був досягнутий за показниками розкриття ВВ, глибини funneling, ЦІ та індексу % funneling між контролем і групою 3 (p < 0,01), а також – контролем і групою звичного невиношування (p < 0,001). У той же час, єдиним параметром, по якому були відсутні статистичні відмінності між контролем й основними групами, виявилася ширина ШМ (37,3 ± 4,8; 35,8 ± 4,8; 36,0 ± 4,5; 36,6 ± 5,0; 36,2 ± 6,0 мм, відповідно; p > 0,05).

Відзначалось прогресивне погіршення показників ВВ у пацієнток груп ризику у порівнянні з контролем: знижувалась частота T-подібної (82,9; 79,0; 66,2; 61,2 і 83,7 %, відповідно) і зростало число спостережень із Y-подібною формою ВВ (11,4; 19,4; 30,2; 28,8 і 16,3 %, відповідно). Розходження були значимі між показниками контролю й групи звичного НВ по частоті Т-подібної форми ВВ (p < 0,01). Частота патологічних форм ВВ у групах ризику також збільшувалася й склала: 5,7; 1,6; 1,4 і 7,5 % спостережень із V-подібною формою в групах 1–4; та 2,2 і 2,5 % спостережень із U-подібною формою в групах 3 і 4, відповідно.

Також зростала частота прихованих проявів неспроможності ВВ, досягаючи значимих відмінностей в 3-й і 4-й групах (p < 0,01). Проба із ТФТ була негативна в 100 % спостережень у контрольній групі й в 90; 88,7; 84,9 і 72,5 % випадків у основних групах, відповідно. Слабко позитивна відповідь на пробу була отримана в 4,3; 6,5; 10,1 і 16,2 % випадків, відповідно; проба оцінювалася як позитивна в 5,7; 4,8; 5,0 і 11,3 % спостережень, відповідно. У групі звичного НВ вірогідність відмінностей була отримана за всіма градаціями проби із ТФТ (p < 0,01).

Для додаткової оцінки були проведені множинні порівняння між групами (post-hoc критерій Тьюки). Підсумки повністю збіглися з результатами порівняльного аналізу між контрольною групою й групами ризику. Значне погіршення показників ШМ починалося із групи високого ризику, де мали місце патологічні зміни всіх УЗ параметрів. Окремо виділились показники групи звичного НВ, оскільки за всіма параметрами та індексами, що характеризують стан ВВ, розходження між групою 4 і іншими групами ризику було вірогідно (р < 0,05). Таким чином, анамнестичні фактори формування ІЦН у групах ризику реалізовувалися не лінійно, погіршення УЗ параметрів ШМ відповідало експонентній кривій.

Порівняльний аналіз між контролем і основними групами в динаміці вагітності виявив наступні особливості. Зміни ШМ у групах 1 і 2 починалися зі зниження товщини НМС (р < 0,05) і супроводжувалися проявами прихованої ІЦН у відповідь на пробу із ТФТ. В групі 2 зміни визначались на 4-5 тижнів раніше, ніж у першовагітних з ЗПВ (23–27; 28–32 тиж., відповідно). У групі високого ризику зміни також починалися зі зниження товщини НМС (р < 0,05), але на початку
II триместру; в 18–22 тижні відзначалося значиме зниження довжини ЦК (р < 0,05) і реєструвався феномен funneling. Відсутність достовірних розходжень з контролем у відповідь на пробу із ТФТ дозволило припустити, що в ці терміни вагітності в 3-й групі мали місце прояви органічної ІЦН. Надалі, на тлі стабільно низьких значень товщини НМС, відзначалися зміни з боку ВВ, що відповідали проявам функціональної ІЦН. В 3-й групі феномен funneling супроводжувався збільшенням діаметра ВВ (р < 0,1). У групі звичного невиношування прояви ІЦН починалися в 13–16 тижнів на тлі розкриття ВВ, скорочення довжини ЦК та феномена funneling
(р < 0,1), але без зміни товщини НМС. Очевидно, ці критерії варто розглядати як прояви органічної неспроможності ВВ. Надалі виявлені зміни параметрів ШМ зберігалися, але з 23-го до 32 тижня вагітності погіршення стану ШМ супроводжувалось стабільно низькими показниками товщини НМС. Показники стану ШМ і ВВ в 26–32 тижні збігалися зі змінами ШМ у групах низького ризику, але в групі 4 прояви функціональної недостатності ВВ починалися з 26–28 тижнів.

Втім, індивідуальні особливості зміни ШМ виявилися при порівняльній оцінці кривих розкриття ВВ в обстежених жінок (рис. 1).

Представлені графічні дані, результати описової статистики й порівняльного аналізу показали, що чим менше був обтяжений акушерський анамнез, тим пізніше виникали зміни з боку ВВ, які носили, вірогідно, функціональний характер. У вагітних жінок груп більш високого ризику обов’язково зберігалися терміни прояву цервікальної недостатності, характерні для груп з меншим анамнестичним ризиком. Вплив даних анамнезу на стан ШМ при теперішній вагітності проявлявся в прогресивному зменшенні кількості спостережень з зімкнутим ВВ і збільшенні випадків прихованої ІЦН, особливо, у критичні для кожної групи терміни.

Аналіз стану ШМ в контрольній і основних групах дозволив виділити функціональні й органічні зміни ВВ, а також припустити існування декількох стадій єдиного патологічного процесу. В результаті об’єднання даних описової статистики, порівняльного аналізу, і множинних порівнянь між групами, нами були запропоновані наступні УЗ типи стану ШМ при вагітності: I тип – фізіологічний стан ШМ; II тип – істмічна недостатність, або тимчасові функціональні зміни ШМ; III тип – значні функціональні зміни ШМ, тобто функціональна ІЦН (відносна неспроможність ВВ); IV тип – органічна ІЦН (абсолютна неспроможність ВВ).