ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ КОНТУЗІЙНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЛЕГЕНЬ У ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ

summary

         Матеріали та методи дослідження.

         Для вирішення поставлених задач нами в умовах Київського міського

пульмонологічного центру обстежено 122 пацієнта (106 чоловіків і 16 жінок), серед котрих – 66 були з контузією легень без ХОЗЛ (І група); у 38 хворих торакальна травма діагностована на фоні ХОЗЛ (ІІ група) і 18 пацієнтів надійшли в клініку з загостренням ХОЗЛ (ІІІ група). Крім того,  проводились необхідні дослідження в контрольній групі, яка складалася з 10 практично здорових людей.

             Ступінь тяжкості хронічного обструктивного захворювання легень визначався відповідно до Наказу МОЗ України від 28.10.2003 р. №499 «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень», Наказу № 128 МОЗ України від 19.03.2007 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» та критеріїв GOLD (2006).

             Більшість постраждалих – 68 (55,7%) одержали пошкодження внаслідок автотравми при дорожньо-транспортній пригоді – 42 (34,4%), інші причини травми були у 12 (9,8%) пацієнтів.

Строки доставки хворих до лікарні коливалися в широких межах. 18 (14,7%) постраждалих були доставлені в клініку протягом першої години, 3-х годин - 12 (9,8%), 6-ти годин - 8 (6,5%), 24-х годин - 17 (13,9%) пацієнтів. Пізні надходження відзначені в 67 (54,9%) чоловік.

Значна кількість постраждалих надходила в стані середньої тяжкості – 89 (72,9%). Тяжкий ступінь виявлений в 23 (18,8%), вкрай тяжкий ступінь - в 4 (3,2%) хворих і в задовільному стані – 6 (4,9%).

Ускладнений перебіг раннього посттравматичного періоду був відмічений в 42 (40,3%) постраждалих; кількість ускладнень у групі хворих з поєднаною травмою була вищою – 68,4% у порівнянні з групою з ізольованою травмою – 24,2%. Серед ускладнень провідне місце займали ателектази в 17,3% випадків, плеврит - в 12,5%, пневмонії - в 10,5%.

Всі постраждалі при надходженні в пульмонологічний центр були обстежені з використанням загальноклінічних, сучасних лабораторних і інструментальних методів (рентгенологічного, ендоскопічного, комп'ютерної томографії, торакоскопічного). Визначався загальний стан пацієнта за градацією вкрай тяжкий, тяжкий, середньої тяжкості та задовільний. У залежності від тяжкості пошкодження й за показаннями використовували бактеріологічні, цитологічні, імунологічні та функціональні методи.

Лабораторно-біохімічні дослідження включали: загальний аналіз крові та сечі, гематокрит та час згортання крові за методом Лі-Уайта; визначення в крові рівню загального білка, білірубіна з фракціями, сечовини, глюкози, калію, натрію, хлору, кальцію та активності ферментів – аланіну і аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази. Хворим, які знаходилися у відділенні інтенсивної терапії, визначався газовий склад крові за допомогою аналізатора ABL-SYSTEM 625.

            Для оцінки системної імунологічної реактивності визначали в крові: вміст Лф, Нф, моноцитів, Еф, Ер, Лц; В- і Т- Лф та субпопуляційний склад Т-клітин з антигенами CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, CD54.

           Стан місцевої імунологічної відповіді оцінювали в бронхоальвеолярному лаважі при проведенні ФБС.

            Всім пацієнтам, в строки, коли дозволяв їх клінічний стан, проводилось обстеження респіраторної функції спірографічним функціонально-діагностичним методом (апаратний комплекс “Master Scope”, фірми Jaeger), що дозволяло виявити порушення вентиляційної функції легень та визначити ступень її тяжкості. Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) проводили при надходженні до лікарні, на 5-6-у добу, перед випискою та через 1 місяць після виписки.

             Фібробронхоскопія (ФБС), що використовувалася у обстежених хворих допомагала виявити локалізацію та особливості ушкодження дихальних шляхів, протяжність травми, обтурацію бронхів, а також відновити їх прохідність. Діагностично-лікувальна ФБС виконувалась бронхоскопами «Olympus» зразка 2005 р. При обстеженні хворих використовували також ультразвукову діагностику, а при необхідності проводилась пункція плевральної порожнини і торакоскопія.

Більшість з перерахованих методів використовувалися в перші дві години госпіталізації в стаціонар і на їх основі визначалась тактика подальшого ведення (діагностика та лікування) пацієнтів даного профілю.

Основними принципами лікування травматичних пошкоджень легень та ХОЗЛ були: боротьба з больовим синдромом, забезпечення прохідності дихальних шляхів, усунення плевральних ускладнень (гемо-, пневмотораксу та інші), контроль за можливим виникненням інфекції, попередження загострень ХОЗЛ, профілактичні засоби можливих посттравматичних ускладнень, усунення бронхоспазму.

Больовий синдром займав одне з основних місць у виникненні порушень функції дихання при травматичних пошкодженнях легень. Тому ефективне знеболювання місць переломів має таке важливе значення. У першій та другій групах застосовували новокаїнові та спиртово-новокаїнові блокади в 90,9% та 44,7% відповідно, вагосимпатичну блокаду використовували в 1,9% випадків. Додатково усім призначали анальгетики.

Накопичення мокротиння в бронхах, неефективне відкашлювання призводило до виникнення умов для розвитку інфікування слизової оболонки бронхів. Така картина особливо була притаманна хворим з ХОЗЛ у гострому періоді травми, навіть при легкому ступені травматичних пошкоджень легень. Тому антибактеріальна терапія займала важливе місце в лікуванні хворих з хронічними бронхолегеневими захворюваннями в поєднанні з торакальною травмою особливо в гострому періоді. Антибактеріальну терапію спочатку призначали емпірично, потім з урахуванням чутливості мікрофлори до антибіотиків.

В лікуванні пацієнтів на ХОЗЛ в поєднанні з торакальною травмою застосовували муколітичні засоби (амброксол) і N-ацетилцистеїн (флуімуцил) з першої доби, що дозволяло значно покращити функцію легень. Флуімуцил застосовувався під час ФБС, промивання бронхіального дерева з наступним уведенням ендотрахеально 3 мл 10% розчину N-ацетилцистеїну. Додатково проводилася небулізація цим препаратом. Було відмічено здатність препарату стимулювати відходження в’язкого мокротиння у пацієнтів з гнійним трахеобронхітом, блокувати поширення запального процесу у пацієнтів з початковими ознаками розвитку ендобронхіту. Це є вкрай важливим, оскільки дозволяє на ранніх стадіях заблокувати запальний процес в трахеобронхіальному дереві.

Широко застосовували також фізіотерапевтичні методи, дихальну гімнастику, масаж грудної клітки з урахуванням тяжкості травми. Проводились інгаляції з відхаркувальними рослинами, лазолваном двічі на добу протягом усього періоду лікування. Дихальна гімнастика проводилася щодня, у середньому через 2-3 дні після травми. Через 1-3 доби призначали електрофорез з новокаїном або лідокаїном та комбінували його через день з сегментарною діадинамотерапією. Застосування фізіотерапевтичних процедур підвищувало ефективність лікування, сприяло зменшенню больового синдрому та відновленню порушених функцій зовнішнього дихання, тим самим запобігаючи виникненню посттравматичних ускладнень.

Результати досліджень обробляли методами варіаційної статистики із застосуванням параметричних і непараметричних критеріїв.

          Результати досліджень та їх обговорення.

Одним з основних методів обстеження, який використовувався в усіх потерпілих був рентгенологічний. Проведена оцінка його інформативності в діагностиці контузій легень. Рентгенограми виконувались в двох проекціях (прямий та боковий), при можливості у вертикальному положенні.

Рентгенологічний метод дослідження дозволив встановити діагноз протягом першої доби тільки при тяжких травматичних пошкодженнях легень; динамічне спостереження підвищувало відсоток виявлення контузії легень. Однак інформативність рентгенологічного методу в безпосередньому виявлені патології легень при їх травмі в гострому періоді не перевищувала 30%, що вимагало застосовувати інших методів.

Рівень діагностики травматичних пошкоджень легень значно підвищувався при виконанні комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної порожнини.

Комп’ютерне дослідження органів грудної порожнини давало нам можливість встановити діагноз травматичного пошкодження легень в перші години після травми, незалежно від ступеня пошкодження легеневої паренхіми і супутніх ХОЗЛ.

В цілому КТ органів грудної порожнини мала високу чутливість (до 100%) в діагностиці пошкоджень легень: точність, можливість одночасної візуалізації зображення всіх органів та тканин, визначення їх контурів та структури, дозволяють цей метод включити до «золотого стандарту» обстеження хворих з ХОЗЛ.

В обстеженні хворих використовували також ультразвукову діагностику (УЗД), що була найбільш інформативною для контролю наявності рідини у плевральній порожнині та визначення місць для плевральної пункції чи торакоскопії.

За нашими даними, одним з найбільш точних методів у діагностиці травматичних пошкоджень є торакоскопічне дослідження, яке дозволило діагностувати переломи ребер з пошкодженням парієтальної плеври.  На важливість торакоскопічного вивчення посттравматичних змін в ранньому періоді  травматичних пошкоджень вказують і інші автори (Несіс П.І. та співав., 1999; Шаріпов І.А., 2003; Dijkman J.H.,2001; Elfeldt R. et al., 2003).

Нами також виявлено, що при травмах бронхолегеневих структур відразу з’являються клінічні ознаки та торакоендоскопічні зміни, пізніше реєструються рентгенологічні підтвердження. Необхідно відмітити, що за даними нашого матеріалу, частота пошкоджень легень не має чіткої залежності ні від числа зламаних ребер, ні від протяжності травми, що підкреслювалося раніше Усенко Л.В.(2007).

            Важливим методом діагностики, профілактики та лікування травматичних пошкоджень легень була фібробронхоскопія, яка дозволяла усунути причину обтурації дихальних шляхів. ФБС застосовували як у гострому періоді ушкоджень, так і при наслідках травм. В залежності від тяжкості та об’єму пошкодження, наявності плевро-легеневих ускладнень, на одного хворого припадало від 1 до 20 бронхоскопій. Основними показаннями для діагностичної ФБС були: підозра на пошкодження крупних дихальних шляхів з розвитком емфіземи; ателектазів; кровохарканнях; поганому відходженні мокротиння; при ХОЗЛ.

            Лікувальну ФБС призначали у випадках різкого погіршенню стану, а саме при гострому порушенні дихання (у 5,7%); у разі приєднання до травматичного пошкодження легень запального процесу (пневмонії) у 10,5%. Із 122 пацієнтів з торакальною травмою діагноз контузії легень ендоскопічно був підтверджений в 62 (50,8%) випадків.

Основними ендоскопічними ознаками контузійних пошкоджень легень були: наявність петехій, підслизових крововиливів і набряку гирла субсегментарних та сегментарних бронхів, наявність крові чи згустків в їх просвіті. За допомогою ФБС ми виявили ендобронхіт різного ступеня запалення в 80 (65,5%) потерпілих із 122. Що стосувалося протипоказань, то вони, як правило були відносними. До них відносили виражену дихальну недостатність, серцеві аритмії, схильність до бронхоспазму. Мова в цих випадках йшла про діагностичне дослідження. Але ж там де бронхоскопія виконувалася з лікувальною метою ці протипоказання відходили на другий план і по життєвим показанням ФБС була виправданою у вкрай тяжких пацієнтів.

Таким чином, ендоскопічне дослідження грало важливу роль не тільки в діагностиці травматичних пошкоджень легень, а й у лікуванні та запобіганні виникнення загрозливих для життя ускладнень.

В нашому дослідженні, ми дійшли до висновку, що найбільш ефективним методом профілактики бронхолегеневих ускладнень і загострень ХОЗЛ при травматичних пошкодженнях легень є виконання ФБС у перші 6 годин з моменту госпіталізації до лікарні.

В дисертаційному дослідженні, крім визначення структурно-морфологічних змін у хворих з контузією легень та ХОЗЛ проводилось докладне дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) спірографічним методом.

В гострому періоді травми спостерігали помірне зменшення об’єму дихання, при цьому збільшення частоти дихання призводило до гіпервентиляції.

У потерпілих з контузією легень суттєво змінювалися показники ФЗД: максимальна вентиляція легень (МВЛ) знижувалася до 43,6±11,4% від належної величини, об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) – 46,0±1,5%, проба Тіффно залишалася на нижній межі норми 75,4±6,8%. Аналогічні, але трохи більш виражені порушення вентиляції були встановлені у хворих з контузіями легень з ускладненнями. Однак, у пацієнтів з травмою грудної клітки, зміни показників, що визначалися при форсованому диханні не могли бути критеріями стану прохідності дихальних шляхів, тому що зниження показників форсованого дихання залежало від інтенсивності больового синдрому та в меншій мірі від слабкості дихальних м’язів.

В результаті дослідження зовнішнього дихання у потерпілих з контузіями легень без супутніх захворювань і ускладнень було встановлено, що на стан статичних легеневих об’ємів суттєвий вплив чинила сама травма грудної клітки, в той час, як величини бронхіального опору залежали від перенесених раніше захворювань органів дихання (р<0,05).

В ході лікування пацієнтів з контузією легень без ускладнень спостерігали тенденцію до нормалізації дихання. Однак, повного відновлення ФЗД при виписці з лікарні не спостерігалось.

У хворих з контузією легень та ускладненнями спостерігали більш виражені порушення ФЗД.

Обмеження рухів пошкодженої частини грудної клітки, больовий синдром зменшували резервні об’єми вдиху ти видиху, внаслідок чого життєва ємність легень (ЖЄЛ) зменшувалася до 58,3±3,5% у хворих без ускладнень та до 53,6±3,9% - у пацієнтів з ускладненнями. Треба відмітити, що значне зменшення залишкового об’єму легень, яке мало  місце в перші три доби після травми, спостерігалось у всіх хворих. Так, в перші три доби після травми у хворих без ускладнень залишковий об’єм становив 4,9±0,77 л, з ускладненнями – 3,2±0,48 л. При цьому ЖЄЛ у перших була в межах норми, у іншій групі – зменшення ЖЄЛ (41,0±2,7%) та загальної ємності легень (81,9±10,0%).

Вираженість порушень функції зовнішнього дихання залежала від тяжкості клінічного перебігу травми, у тому числі від наявності чи відсутності гемотораксу та від строків розвитку ускладнень (пневмонії). Найбільш виражені порушення функції зовнішнього дихання відмічали на 2-3-ю добу після травми.

Отримані дані свідчать, що виникнення ускладнень призводило до  збільшення частоти дихання, зниження ЖЄЛ, МВЛ, погіршення легеневої вентиляції, тобто більш виражених та стійких порушень. Ці явища мали місце через 3-5 діб після травми. У  3,5% пацієнтів, показники функції зовнішнього дихання залишалися без помітних змін.

Таким чином, для постраждалих з контузією легень з розвитком плевролегеневих ускладнень характерні були порушення дихання, які проявлялися задишкою, високим рівнем вентиляції, зниження ефективності вентиляції і меншою мірою – зменшенням резервних можливостей системи дихання.

При контузії легень І ступеня (незначні субплевральні різної форми крововиливи до 2 см в діаметрі) вентиляція порушена була за рестриктивним типом з гіпервентиляцією при знижених дихальних об’ємах.

При контузії легень ІІ ступеня (внутрішньолегеневі крововиливи в межах субсегмента чи сегмента) вентиляція порушена також за рестриктивним типом, проте за рахунок задишки утримувалася на рівні нормовентиляції, інколи гіпервентиляції.

Що стосувалося хворих ІІ групи, то у 31 з 38 хворих (81,6%) із загостренням ХОЗЛ після травми обов’язково проводилося спірометричне дослідження з подальшою оцінкою оборотності бронхіальної обструкції. У цієї групи хворих показники ОФВ₁ і максимальна об’ємна швидкість (МОШ) 25, 50, 75% були значно знижені (табл. 1).

В ході лікування травматичного пошкодження легень до складу терапії хворим, які в анамнезі мали ХОЗЛ,  призначали бронхолітики, на які отримали позитивні зміни ОФВ₁ при проведені бронходилятаційних тестів.

Зміни зовнішнього дихання, які виникали в ході лікування, їх позитивна динаміка відображали ефективність проведеної терапії та оборотність порушень зовнішнього дихання, які мали місце в перші три доби після травми.

Слід відзначити, що у потерпілих з КЛ, як з ускладненнями, так і без них, зберігалися достовірні відмінності по більшості показників між даними здорових осіб та результатами дослідження перед випискою (р<0,01 – р<0,001).

Наявність змін в структурі легеневих об’ємів свідчить про збереження порушень еластичних властивостей грудної клітки та легень, при цьому ступінь порушення їх знаходився в прямій залежності від тяжкості отриманого пошкодження та виникненням інфекційних ускладнень.